骨水泥彌散對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效的影響

張保健，周紅星

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是一種由于骨質(zhì)疏松并遭受輕微暴力而發(fā)生的脆性骨折，近年來(lái)隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率不斷上升[1-2]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)被廣泛用于治療OVCF，取得較好的臨床療效[3]。單側(cè)穿刺PVP較雙側(cè)穿刺具有操作時(shí)間短、透視次數(shù)少、骨水泥注入量小、滲漏率低等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，但也存在骨水泥彌散不良、強(qiáng)化椎再骨折等并發(fā)癥，而單側(cè)穿刺PVP的骨水泥彌散效果對(duì)OVCF治療效果是否具有明顯的影響，臨床上尚存爭(zhēng)議。本研究回顧性分析2016年1月～2019年12月我科行單側(cè)穿刺PVP手術(shù)治療的173例OVCF患者資料，探討單側(cè)穿刺PVP中骨水泥彌散對(duì)療效的影響，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單椎新鮮骨折，行單側(cè)穿刺PVP手術(shù)治療；② 影像學(xué)資料完整；③ 隨訪時(shí)間>6個(gè)月；④ 骨密度T值≤-2.5 SD；⑤ 年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 脊柱不穩(wěn)；② 合并嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾?。虎?致傷原因?yàn)楦吣芰繐p傷；④ 腫瘤、結(jié)核導(dǎo)致的病理性骨折；⑤ 合并神經(jīng)損傷癥狀。分組方法：由2位骨科醫(yī)師和1位影像科醫(yī)師分別采用醫(yī)院PACS系統(tǒng)評(píng)判患者術(shù)后即刻的正、側(cè)位X線片，符合以下條件者為骨水泥彌散好：① 正位片顯示骨水泥彌散超過(guò)棘突中線；② 側(cè)位片顯示骨水泥高度、長(zhǎng)度分別大于椎體高度、長(zhǎng)度的3/4。本研究納入173例，3人評(píng)判結(jié)果中至少2人評(píng)價(jià)為骨水泥彌散好者分為骨水泥彌散好組(A組)，其余患者為骨水泥彌散差組(B組)。① A組：47 例，男10 例，女37 例，年齡60～85(69.42±7.58)歲；骨密度T值：-4.8～-2.5 (-3.31±0.55) SD；損傷部位：T102例，T116例，T1212例，L112例，L28例，L34例，L43例；發(fā)病誘因：非外傷性17 例，外傷性30 例；椎體壓縮程度：≤1/3 11例，>1/3 36例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～26(3.26±0.79)d。② B組：126例，男25例，女101例，年齡61～98(72.11±8.18)歲；骨密度T值：-4.9～-2.5 (-3.14±0.37) SD；損傷部位：T108例，T1113例，T1237例，L125例，L222例，L318例，L43例；發(fā)病誘因：非外傷性51 例，外傷性75 例；椎體壓縮程度：≤1/3 32例，>1/3 94例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～23(3.40±1.08)d。兩組術(shù)前基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入院即給予去枕平臥位，骨折部位墊軟墊，常規(guī)行胸片、心電圖、腹部B超檢查，脊柱X線檢查排除椎體變異，CT檢查了解椎體后壁有無(wú)破裂，MRI檢查明確骨折部位為新鮮骨折，同時(shí)口服塞來(lái)昔布膠囊止痛并給予補(bǔ)鈣治療。

1.3 手術(shù)方法患者俯臥于骨科手術(shù)床上，定位傷椎，然后十字交叉法定位傷椎左側(cè)椎弓根體表位置并標(biāo)記，于椎弓根9點(diǎn)鐘位置沿穿刺方向用利多卡因局部麻醉。透視確定穿刺針穿刺位置，正位位于11點(diǎn)鐘方向，側(cè)位位于椎弓根頂點(diǎn)。然后正位自椎弓根外上緣向內(nèi)向下，側(cè)位自椎弓根頂點(diǎn)斜向下經(jīng)過(guò)椎弓根穿刺，不穿破椎弓根，C臂機(jī)透視下側(cè)位見(jiàn)穿刺針沿椎弓根穿刺至椎體前下1/3處，正位透視針尖位于椎體中央位置，調(diào)制骨水泥，用5 ml注射器推入黏稠前期骨水泥2 ml，同時(shí)透視了解彌散程度，未向椎體后側(cè)緣滲漏后透視下推入拉絲期骨水泥2～4 ml，將穿刺針逐漸向椎體外退出，C臂機(jī)透視骨水泥位置，椎體外骨水泥變硬后拔出穿刺針，壓迫穿刺部位3 min后消毒包扎。

1.4 術(shù)后處理去枕平臥位6 h，6 h后在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。如發(fā)生疼痛可給予止痛藥物，術(shù)后 1～2 d輸注唑來(lái)膦酸注射液，并給予仙靈骨葆膠囊、醋酸鈣膠囊行抗骨質(zhì)疏松治療。定期復(fù)查X線片了解骨折椎體情況。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)測(cè)量Cobb角，采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估疼痛情況，統(tǒng)計(jì)骨水泥滲漏率、鄰近椎骨折發(fā)生率和強(qiáng)化椎再骨折發(fā)生率。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間7～19(13.67±2.15)個(gè)月。

2.1 兩組疼痛VAS評(píng)分比較見(jiàn)表1。兩組疼痛VAS評(píng)分術(shù)后1周、6個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分比較[分，

2.2 兩組Cobb角比較見(jiàn)表2。A組術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即刻兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月A組均優(yōu)于B組(P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較A組骨水泥滲漏22例(46.8%)，其中20例滲漏于椎體前緣、側(cè)方，2例滲漏于椎管內(nèi)，術(shù)后無(wú)明顯神經(jīng)壓迫癥狀，未行減壓處理，無(wú)肺栓塞、心腦血管事件發(fā)生；鄰近椎骨折16例(34.0%)，其中2例為多椎骨折；強(qiáng)化椎再骨折1例(2.1%)，無(wú)感染、骨水泥脫落、假關(guān)節(jié)形成。B組骨水泥滲漏43例(34.1%)，均為椎體前緣、側(cè)方滲漏，無(wú)明顯臨床癥狀亦未進(jìn)一步處理，無(wú)肺栓塞、心腦血管事件發(fā)生；鄰近椎骨折45例(35.7%)，其中5例為多椎骨折；強(qiáng)化椎再骨折9例(7.1%)，4例再次行強(qiáng)化治療，5例發(fā)現(xiàn)時(shí)已為陳舊骨折，給予非手術(shù)治療。兩組骨水泥滲漏率、鄰近椎骨折率、強(qiáng)化椎再骨折率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～8。

3 討論

近年來(lái)PVP以微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、見(jiàn)效快等優(yōu)勢(shì)已經(jīng)成為治療OVCF的重要技術(shù)。PVP產(chǎn)生療效的基礎(chǔ)是增加椎體的強(qiáng)度，獲得即刻的脊柱穩(wěn)定性，減少了骨折端異?；顒?dòng)從而達(dá)到止痛的效果，也有學(xué)者[6]認(rèn)為，骨水泥聚合作用產(chǎn)生熱量破壞了神經(jīng)末梢而止痛。PVP常用的穿刺技術(shù)有單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺，雙側(cè)穿刺技術(shù)雖可獲得較好的骨水泥彌散，但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；相比較雙側(cè)穿刺，單側(cè)穿刺技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、骨水泥注入量少、骨水泥滲漏率低的優(yōu)點(diǎn)[4]，但是由于OVCF常發(fā)生于胸腰段，此處椎弓根與椎體夾角相對(duì)較小，單側(cè)穿刺很難達(dá)到理想的穿刺靶點(diǎn)而導(dǎo)致骨水泥在椎體內(nèi)彌散不均勻，甚至未超過(guò)椎體中線，發(fā)生骨水泥彌散不良。臨床研究中對(duì)于骨水泥彌散不良是否會(huì)影響臨床治療效果存在爭(zhēng)議。楊軍[7]通過(guò)對(duì)骨水泥彌散分級(jí)認(rèn)為，正、側(cè)位X線片中骨水泥在一個(gè)體位超過(guò)1/2分布即可達(dá)到較好的止痛效果，而且發(fā)生骨水泥滲漏和非手術(shù)椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)低。而王德加 等[8]認(rèn)為，骨水泥彌散不良對(duì)治療效果影響顯著，存在后凸畸形的可能。Bouza et al[9]認(rèn)為，骨水泥彌散不良導(dǎo)致椎體載荷分布不均勻，從而使未強(qiáng)化傷椎部分壓縮造成傷椎二次骨折，影響治療效果。而生物力學(xué)研究[10-11]也表明，骨水泥分布不均勻會(huì)導(dǎo)致椎體出現(xiàn)單側(cè)承重，影響脊柱穩(wěn)定性，引起強(qiáng)化椎體的再次塌陷。

表2 兩組手術(shù)前后Cobb角比較

圖1 A組患者，女，70歲，L3椎體OVCF，采用單側(cè)穿刺PVP治療 A.術(shù)前MRI，顯示L3椎體信號(hào)異常；B.術(shù)后X線片，顯示骨水泥彌散好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示椎體高度無(wú)明顯丟失;D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示椎體高度無(wú)明顯丟失 圖2 A組患者，女，78歲，T11椎體OVCF，采用單側(cè)穿刺PVP治療 A.術(shù)前MRI，顯示T11椎體信號(hào)異常；B.術(shù)后X線片，顯示骨水泥彌散較好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示椎體高度無(wú)明顯丟失；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示椎體高度無(wú)明顯丟失

圖3 A組患者，男，71歲，T12椎體OVCF，采用單側(cè)穿刺PVP治療 A.術(shù)前MRI，顯示T12椎體信號(hào)異常；B.術(shù)后X線片，顯示骨水泥彌散好；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示椎體高度無(wú)明顯丟失 圖4 A組患者，男，64歲，L2椎體OVCF，采用單側(cè)穿刺PVP治療 A.術(shù)前MRI，顯示L2椎體信號(hào)異常；B.術(shù)后X線片，顯示骨水泥彌散良好；C.術(shù)后7個(gè)月X線片，顯示椎體高度可

圖5 B組患者，女，71歲，T12椎體OVCF，采用單側(cè)穿刺PVP治療 A.術(shù)前MRI，顯示T12椎體信號(hào)異常；B.術(shù)后X線片，顯示骨水泥彌散較差、椎體側(cè)方滲漏；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示椎體高度無(wú)丟失 圖6 B組患者，男，63歲，L3椎體OVCF，采用單側(cè)穿刺PVP治療 A.術(shù)前MRI，顯示L3椎體信號(hào)異常；B.術(shù)后X線片，顯示骨水泥彌散差，未過(guò)中線；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示椎體高度無(wú)丟失；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示椎體高度無(wú)明顯丟失 圖7 B組患者，女，72歲，L2椎體OVCF，采用單側(cè)穿刺PVP治療 A.術(shù)前MRI，顯示L2椎體信號(hào)異常；B.術(shù)后X線片，顯示骨水泥彌散較差，偏向一側(cè)；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，強(qiáng)化椎體高度無(wú)丟失，但T12椎體骨折 圖8 B組患者，女，72歲，L1椎體OVCF，采用單側(cè)穿刺PVP治療 A.術(shù)前MRI，顯示L1椎體信號(hào)異常；B.術(shù)后X線片，顯示骨水泥彌散較差、滲漏；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示椎體高度下降

本研究中，兩組疼痛VAS評(píng)分術(shù)后1周、6個(gè)月均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，且兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明不同程度的骨水泥分布均可以起到改善患者疼痛癥狀的作用，與趙輝 等[12]研究結(jié)果相似。兩組Cobb角術(shù)后即刻均較術(shù)前下降(P<0.05)，但隨時(shí)間增加呈逐漸增大趨勢(shì)，且術(shù)后3、6個(gè)月A組優(yōu)于B組(P<0.05)。分析原因：圍手術(shù)期患者背部墊枕，維持椎體前緣牽張，起到了一定的復(fù)位作用，可減小Cobb角,但PVP只是向傷椎椎體內(nèi)注射了骨水泥，從而增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，緩解疼痛，手術(shù)過(guò)程中并未復(fù)位骨折，對(duì)Cobb角的影響較小，隨時(shí)間增加，骨質(zhì)疏松[13]、腰椎退變、鄰近椎骨折和強(qiáng)化椎再塌陷等原因均可導(dǎo)致Cobb角加大，當(dāng)骨水泥彌散差時(shí)，Cobb角丟失更嚴(yán)重。兩組鄰近椎骨折率、強(qiáng)化椎再骨折率、骨水泥滲漏率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明骨水泥彌散不良并未增加椎體骨折再發(fā)生率，其彌散好壞也不影響骨水泥滲漏的發(fā)生率。

綜上所述，單側(cè)穿刺PVP中骨水泥彌散程度不影響患者術(shù)后疼痛緩解及椎體再骨折的發(fā)生率。本研究不足：未對(duì)骨水泥的彌散類(lèi)型進(jìn)行分組，可能使結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚；Cobb角僅記錄到術(shù)后6個(gè)月，對(duì)椎體高度的丟失等方面缺乏評(píng)價(jià)。