基于關懷照顧行為的協(xié)同干預對先天性巨結腸患兒術后遵醫(yī) 行為及家屬照顧負擔的影響

馬洋 李帥 孫繼紅

1鄭州大學附屬醫(yī)院南陽市中心醫(yī)院小兒外科 473000；2南陽市第三人民醫(yī)院呼吸消化科 473000

先天性巨結腸是由于腸道神經(jīng)節(jié)細胞的缺如，造成腸內容物淤滯，腸管代償性擴張引起的腹脹、頑固性便秘、低位腸梗阻等，隨著病情的進展，可誘發(fā)一系列并發(fā)癥，威脅患兒生命安全〔1-3〕。目前手術是治療先天性巨結腸的有效方法，但術后康復時間較長，易發(fā)生切口感染、小腸結腸炎、肛周皮炎等并發(fā)癥，增加家屬照顧負擔，因此給予有效護理干預意義重大〔4-5〕。但小兒年齡尚小，表達能力有限、心理狀態(tài)與成人有明顯差別，給臨床護理工作帶來極大困難，須選擇合適的護理模式。關懷照顧行為是一種以“人為中心”的照顧行為，充滿“情”與人性的關懷〔6〕。協(xié)同護理模式以責任制護理模式為基礎，鼓勵家屬參與，以調動患兒配合治療、護理的主動性，增強以患兒為中心，集體參與護理理念的一種新型護理模式，在肺癌、精神分裂癥等領域護理中已被證實具有有效性，但在先天性巨結腸患兒中應用的報道較少，與關懷照顧行為聯(lián)合是否能提高護理效果尚不明確〔7-8〕。本研究旨在探討基于關懷照顧行為的協(xié)同干預對先天性巨結腸患兒術后遵醫(yī)行為及家屬照顧負擔的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2019年10月我院收治的先天性巨結腸患兒89例，根據(jù)入院順序分為對照組(44例)和觀察組(45例)。兩組性別、年齡、體重、主要監(jiān)護人學歷、手術方式、病變分型等資料均衡可比(P>0.05)。見表1。納入標準：接受手術治療的先天性巨結腸患兒，監(jiān)護人可進行正常的溝通交流，監(jiān)護人無認知障礙、視聽障礙、精神病史。排除標準：心腦肺等器官存在嚴重功能障礙者，合并白血病者，凝血功能障礙者，同時伴有身體其他畸形患兒。

表1 兩組患兒臨床資料

1.2 方法

1.2.1常規(guī)干預 兩組均行巨結腸根治術，并于術后給予抗生素、吸氧、糾正酸堿及水電解質失衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥處理。

1.2.2對照組 采取常規(guī)干預。術前予以先天性巨結腸患兒及家屬相應健康宣教，內容涉及發(fā)病原因、癥狀、手術方式、注意事項、隨訪方式等，必要時予以患兒家屬心理疏導，緩解其負面情緒；術中加強心率、血壓、呼吸頻率等生命體征監(jiān)測，積極處理并發(fā)癥；術后做好飲食干預，多食新鮮瓜果蔬菜及高蛋白、高熱量、高維生素食物，少食辛辣寒涼等刺激性食物；出院前1 d發(fā)放先天性巨結腸健康教育手冊，并叮囑患兒家屬定期到院復查。

1.2.3觀察組 在對照組基礎上采取基于關懷照顧行為的協(xié)同干預，具體步驟：(1)建立醫(yī)護-家庭協(xié)同干預小組，成員為1名主治醫(yī)師、2名護士、1名康復師、1名營養(yǎng)師、1名家屬，統(tǒng)一培訓關懷照顧行為、協(xié)同干預內容及要點，待其熟練掌握后方可上崗。(2)協(xié)同干預形式：主要側重于發(fā)揮家屬主觀能動性，充分相信家屬照顧能力與責任，采取相互協(xié)作護理形式。(3)協(xié)同干預過程：①情感表達：鼓勵先天性巨結腸患兒家屬表達內心想法，引導其發(fā)泄自身情緒，緩解心理壓力，注意交談期間以傾聽為主，不給予任何評價，使其感受到被尊重；或獎勵家屬講述自己深感自豪的事，如我在幾年前進行了器官捐獻，想在自己去世后捐獻自身有用器官，幫助更多的人，此時用傾聽、擁抱、微笑等非語言性溝通技巧縮短護患距離，建立良好護患關系；②明確其面臨照顧問題：以討論形式介紹先天性巨結腸相關知識，幫助其加深疾病認知，確定需糾正照顧問題，即并發(fā)癥、飲食、遵醫(yī)行為；③制定計劃：以患兒家屬意愿為中心制定護理計劃，其余組內成員幫助其確認所做決定利弊，給予適當專業(yè)指導；④護理實施：遵醫(yī)行為：患兒年齡尚小，對醫(yī)院、手術存在抵觸、恐懼心理，此時需患兒家屬進行協(xié)助，對于年齡稍大(≥2歲)患兒，需通過糖果、兒歌、動畫片及稱贊性語句等穩(wěn)定其情緒，切忌責備患兒或進行懲罰；年齡稍小(<2歲)患兒，除家屬陪同看診外，還需護士進行逗引，轉移其注意力；⑤并發(fā)癥：護士指導家屬便后采用利凡諾棉球/氧化鋅軟膏擦拭肛門及周圍，小功率電吹風吹干局部，以防皮膚感染、疼痛、糜爛，藥物可根據(jù)患兒家庭經(jīng)濟收入選取，不強求統(tǒng)一；拔管前指導患兒家屬定時夾閉放尿，鍛煉膀胱功能，若遇患兒家屬請求幫助，應積極給予幫助，忌對患兒家屬說不；指導患兒家屬培養(yǎng)患兒定時排便習慣，如準備顏色鮮艷器具，放于患兒常在位置，鼓勵其每天在便器上坐5～10 min，時間為睡醒或餐后，對于排便成功者，除口頭表揚外，進行小紅花或糖果獎勵，反之需給患兒時間接受這一現(xiàn)象，切忌責備；⑥飲食：給予食物過敏原篩查，根據(jù)篩查結果，避免此種食物攝入，如發(fā)現(xiàn)奶制品過敏患兒，建議母乳喂養(yǎng)或植物蛋白質配方奶粉喂養(yǎng)，哺乳期母親盡量避免攝入此類食物；待患兒胃腸功能恢復后，進食少量溫水，無嘔吐者，進食母乳或少量無渣留質，注意分次進食，以降低腸道刺激，減少排便次數(shù)，同時兩次進食期間，指導家屬幫助患兒床上翻身、拍打背部，加快腸蠕動，促進患兒食欲。兩組連續(xù)護理2個月。

1.3 觀察指標

①并發(fā)癥發(fā)生率。②入院時、護理1個月后、出院時排便功能：采用Heikkinen評分標準〔9〕評估，包括大便性狀、每日排便次數(shù)、直腸感覺、糞便辨別、污糞、控制排便能力、是否需要治療7項，每項總分2分，分值越高，排便功能越好。③入院時、護理1個月后、出院時家屬照顧負擔、照顧行為：采用主要照顧者負擔量表(Zarit caregiver burden interview，ZBI)〔10〕評估家屬照顧負擔，共22個條目，包括個人負擔和責任負擔兩個維度，總分0～88分，分值越高，負擔越重；采用臺灣馬偕醫(yī)學院邱艷芬教授設計的照顧者行為問卷〔11〕評估家屬照顧行為，共20個條目，總分0～60分，分值越高，照顧行為越好。④遵醫(yī)行為：包括排便功能鍛煉、合理飲食、堅持擴肛，干預期間無不依從行為發(fā)生為完全依從，不依從行為發(fā)生次數(shù)<5次為部分依從，不依從行為發(fā)生次數(shù)≥5次為不依從，依從性=(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100%。⑤患兒家屬護理滿意度：通過紐卡斯爾護理滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS)〔12〕評估，共19個條目，評分<67分為不滿意，67～85分為一般滿意，>85分為非常滿意，滿意度=(一般滿意+非常滿意)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

2.2 兩組排便功能

入院時組間Heikkinen各項評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理1個月后、出院時觀察組Heikkinen每日排便次數(shù)、大便性狀、污糞、直腸感覺、控制排便能力、糞便辨別、是否需要治療評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組排便功能比較(分，

續(xù)表3 兩組排便功能比較(分，

2.3 兩組家屬照顧負擔、照顧行為

入院時兩組ZBI評分、照顧者行為問卷評分差異無統(tǒng)計學意義；護理1個月后、出院時觀察組ZBI評分低于對照組，照顧者行為問卷評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組家屬照顧負擔、照顧行為(分，

2.4 兩組遵醫(yī)行為

觀察組依從性高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組遵醫(yī)行為比較〔n(%)〕

2.5 兩組患兒家屬護理滿意度

觀察組患兒家屬護理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患兒家屬護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

目前根治性手術是緩解先天性巨結腸臨床癥狀的有效療法，而術后良好的護理是保證手術效果的重要措施，但患兒年齡較小，缺乏自我護理能力，術后較長時間的康復期需要他人協(xié)助完成。術前予以先天性巨結腸患兒及家屬相應健康宣教，講解發(fā)病原因、癥狀、手術方式、注意事項、隨訪方式等常規(guī)護理干預，對增加患兒、家屬的疾病認知、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有一定作用，但護理干預多通過口頭轉述的方式實施，缺乏真情的關懷，且未充分發(fā)揮家屬的作用，難以將護理效果最大化，臨床應用受限。

護理學以病人為服務對象，擔負著促進救死扶傷、促進健康的神圣使命，是一門最具人文關懷和人性溫暖的學科〔13-14〕。美國護理學院協(xié)會提出，關愛及其相關的關愛價值觀、關愛態(tài)度、關愛行為是護理教育中的重要組成部分，是護理學科的核心和精髓，將人文關懷融入臨床護理實踐中，是現(xiàn)代護理學發(fā)展的方向，可提供全人護理，對年齡較小患兒、孤獨的老人等尤其重要〔15-16〕，故本研究基于關懷照顧行為實施協(xié)同護理干預。該護理模式一方面以關懷、照護為中心，突出情感，另一方面邀請患兒家屬參與患兒術后康復護理中，其作為患兒最熟悉、親近的人，在實施各項護理措施中，有著不可替代的優(yōu)勢，在護理干預過程中，可見證患兒病情的好轉變化，充分激發(fā)其作為親人的責任感，并調動積極性，故應用于先天性巨結腸患兒術后具有可行性。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，Heikkinen每日排便次數(shù)、大便性狀、污糞、直腸感覺、控制排便能力、糞便辨別、是否需要治療評分均高于對照組。提示基于關懷照顧行為的協(xié)同干預可減少先天性巨結腸患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒排便功能，具有有效性。基于關懷照顧行為的協(xié)同干預指導家屬便后采用利凡諾棉球/氧化鋅軟膏擦拭肛門及周圍，小功率電吹風吹干局部，可避免或減少肛周皮炎、感染等的發(fā)生，且指導患兒家屬定時夾閉放尿，鍛煉膀胱功能，并培養(yǎng)患兒定時排便習慣，同時給予患兒、家屬專業(yè)的飲食指導，不僅能減少食物殘渣的產(chǎn)生，還能促進排便。此外患兒排便功能的改善，能及時排出食物殘渣，避免在體內淤滯，又能進一步減少肛門吻合口感染、小腸結腸炎的發(fā)生，故可獲得滿意效果。

先天性巨結腸根治術后，患兒常伴有疼痛，且留置的胃腸減壓管、導尿管會限制患兒活動，并增加患兒不適感，加重了患兒煩躁，易增加家屬照護負擔，而患兒的煩躁又會引起家屬不良情緒，影響家屬的照護行為〔17-18〕。本研究顯示，護理1個月后、出院時觀察組ZBI評分低于對照組。照顧者行為問卷評分高于對照組，表明基于關懷照顧行為的協(xié)同干預可降低患兒家屬照護負擔，改善家屬照護行為。分析原因：①鼓勵家屬表達內心想法，引導其發(fā)泄自身情緒，能緩解心理壓力；②由護理人員協(xié)助護理，可解決家屬遇到的護理專業(yè)性難題，減少家屬照護工作量；③采用護理人員和家屬協(xié)同的模式，可給予患兒家屬心理支持，使家屬從心理上感覺到有人幫助，主觀感受壓力減小。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組依從性高于對照組。表明基于關懷照顧行為的協(xié)同干預應用于先天性巨結腸患兒術后，可促進患兒保持良好的遵醫(yī)行為?；陉P懷照顧行為的協(xié)同干預一方面采用關懷照顧行為，可使患兒感受到親切和關愛，對護理人員產(chǎn)生信任感，愿意聽從護理人員的安排，另一方面對于年齡稍大(≥2歲)患兒，通過糖果、兒歌、動畫片及稱贊性語句等穩(wěn)定患兒情緒，表揚患兒優(yōu)秀表現(xiàn)，可使患兒保持良好的配合度；對年齡稍小(<2歲)患兒，除家屬陪同看診外，還進行逗引，能轉移其注意力，從而在不知不覺中完成相關護理干預。此外，給予患兒飲食護理，可減少不適，增加患兒舒適度，亦有利于良好遵醫(yī)行為的保持。基于關懷照顧行為的協(xié)同干預還能提高患兒家屬護理滿意度，有利于和諧護患關系的建立。本研究不足之處在于，選取的護理模式較為新穎，缺乏相關研究的論證，仍需后續(xù)完善護理方法，進一步的探究，以提高結果的可靠性。

綜上所述，基于關懷照顧行為的協(xié)同干預應用于先天性巨結腸患兒術后，可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高排便功能，促進患兒保持良好遵醫(yī)行為，減輕家屬照顧負擔，改善家屬照護行為，提高護理滿意度。

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