大劑量枸櫞酸鈉在連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療膿毒癥患者中的應(yīng)用價值

盧延發(fā) 陳萬宏

漯河市中心醫(yī)院急診科，河南 漯河 462000

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（continuous vein vein hemofiltration，CVVH）是臨床治療危重疾病的有效手段，在治療腎衰、代謝性酸中毒、急性心衰及高鉀血癥等方面取得了理想的效果，可有效挽救患者生命［1］。膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，多由重度燒傷、外科手術(shù)等引起，隨病情進(jìn)展可對多個臟器造成損傷，危及患者生命［2］。膿毒癥患者由于感染，機(jī)體的炎癥反應(yīng)活躍，可打破機(jī)體的凝血功能平衡，故在采用CVVH治療時，選擇合適的抗凝藥物至關(guān)重要［3］。枸櫞酸鈉在體外試驗被證實抗凝效果較好，可減少出血事件的發(fā)生，已被臨床用于危重患者血液凈化治療中［4］。常規(guī)認(rèn)為抗凝效果與藥物的劑量相關(guān)，然而相關(guān)數(shù)據(jù)顯示枸櫞酸鈉的應(yīng)用濃度在0.5%~30%，目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［5］。因此本試驗探究枸櫞酸鈉用量對CVVH治療膿毒癥患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年10月至2020年10月在漯河市中心醫(yī)院接受CVVH治療的60例膿毒癥患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組。對照組30例，男性13例，女性17例，年齡37~78歲，平均年齡（65.89±10.03）歲，體質(zhì)量指數(shù)（21.89±2.05）kg/m2。觀察組30例，男性12例，女性18例，年齡40~78歲，平均年齡（66.16±10.09）歲，體質(zhì)量指數(shù)（21.97±2.09）kg/m2。兩組年齡（t=0.103，P=0.918）、性別（χ2=0.069，P=0.793）、體質(zhì)量指數(shù)（t=0.149，P=0.882）具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為膿毒癥；（2）年齡18周歲以上；（3）接受CVVH治療時間超過24 h；（4）均接受枸櫞酸鈉抗凝；（5）入組患者遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）代謝性堿中毒、高鈉血癥者；（2）伴有嚴(yán)重心、肝等功能障礙者；（3）合并慢性腎衰者；（4）組織灌注不足者；（5）伴有血液系統(tǒng)疾病者；（6）認(rèn)知功能障礙或合并精神系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

入組患者均經(jīng)頸內(nèi)靜脈單針雙腔導(dǎo)管行CVVH治療，血流速度160~180 mL/min。枸櫞酸鈉抗凝，在動脈端泵入4%的枸櫞酸鈉，在靜脈端泵入10%的葡萄糖酸鈣，每2 h采集靜脈端、橈動脈端血液，進(jìn)行血氣分析，依據(jù)血氣分析中Ca2+濃度調(diào)整枸櫞酸鈉、葡萄糖酸鈣的速度，保持靜脈端Ca2+濃度0.2~0.4 mmol/L，動脈端Ca2+濃度1.0~1.2 mmol/L。對照組枸櫞酸鈉的初始速度為1.3×血流速度。觀察組枸櫞酸鈉初始速度為1.5×血流速度。

1.4 觀察指標(biāo)

測定患者CVVH治療前后游離Ca2+、鈉離子（Na+）、碳酸氫根離子（HCO3-）濃度；檢測血小板計數(shù)（platelet count，PLT）（全自動血液分析儀）；活化部分凝血酶原時間（activated partial prothrombin time，APTT）（全自動凝血分析儀）；記錄血濾機(jī)濾器前壓、跨膜壓、濾壓降參數(shù)水平；統(tǒng)計患者CVVH治療24 h內(nèi)凝血相關(guān)事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗。計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者CVVH壓力指標(biāo)

CVVH治療2 h時，兩組濾器前壓、跨膜壓、濾壓降比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；CVVH治療4 h時兩組濾器前壓、跨膜壓、濾壓降升高，觀察組跨膜壓、濾壓降水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組濾器前壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者CVVH壓力指標(biāo)水平比較（±s，mmHg）

表1 兩組患者CVVH壓力指標(biāo)水平比較（±s，mmHg）

組別觀察組對照組t P n 30 30濾器前壓2 h 175.49±15.18 176.48±15.53 0.249 0.804 4 h 185.43±13.28 184.10±12.93 0.393 0.696跨膜壓2 h 107.43±12.84 108.44±10.53 0.333 0.740 4 h 120.73±9.24 126.48±10.89 2.205 0.031濾壓降2 h 123.49±12.87 124.67±14.32 0.336 0.738 4 h 130.43±13.48 137.97±12.11 2.279 0.026

2.2 兩組患者枸櫞酸鈉抗凝相關(guān)參數(shù)

CVVH治療2 h及4 h時觀察組濾器后Ca2+、枸櫞酸鈉相對速率水平均高于對照組，而濾器后Ca2+未達(dá)標(biāo)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者枸櫞酸鈉抗凝相關(guān)參數(shù)水平比較（±s）

表2 兩組患者枸櫞酸鈉抗凝相關(guān)參數(shù)水平比較（±s）

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2.3 兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)水平比較

兩組治療前Ca2+、Na+、HCO3-、PLT、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組Ca2+、Na+、HCO3-、PLT水平未見明顯變化，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組APTT水平均升高（P<0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)水平比較（±s）

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2.4 不良反應(yīng)

兩組患者均未出現(xiàn)瘀斑或出血。觀察組出現(xiàn)1例（3.33%）管路/濾器內(nèi)凝血，對照組出現(xiàn)6例（20.00%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.043，P=0.044）。

3 討 論

CVVH治療期間，由于血液與濾器、血濾管等不斷接觸，可激活機(jī)體外源性凝血途徑，增加局部血栓的發(fā)生風(fēng)險［6-7］。凝血功能亢進(jìn)可進(jìn)一步激活凝血酶，造成纖維蛋白的沉積，影響血濾器的過濾功能，嚴(yán)重時甚至可導(dǎo)致管路堵塞、血細(xì)胞丟失、血小板及凝血因子的大量消耗，導(dǎo)致出血［8-9］。故在CVVH治療期間給予合適的抗凝藥物意義重大，合理的抗凝可保證CVVH的治療效果，減少血細(xì)胞的丟失，減少對全身凝血功能的影響［10］。枸櫞酸鈉已成為急性腎損傷患者血液凈化過程中抗凝的首選藥物，枸櫞酸鈉可與體外循環(huán)中的Ca2+螯合，降低血清中Ca2+濃度，阻斷凝血過程，發(fā)揮抗凝作用，在濾器后補(bǔ)充Ca2+，保持體內(nèi)Ca2+濃度的恒定，使抗凝效應(yīng)在體外完成，降低治療期間的出血風(fēng)險［11-12］。

枸櫞酸鈉在血液凈化中的應(yīng)用劑量未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，枸櫞酸鈉的初始劑量通常設(shè)置為血流速度的1.3~1.5倍［13］。但枸櫞酸鈉的劑量范圍跨度較大，對臨床醫(yī)師造成一定的困擾，初始劑量太小，體外循環(huán)中的Ca2+不能充分螯合，抗凝效果不佳，血栓發(fā)生風(fēng)險升高；而初始劑量過大，可造成枸櫞酸鈉在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致代謝性堿中毒等［14-15］。本試驗通過監(jiān)測血液中游離Ca2+濃度調(diào)整枸櫞酸鈉的劑量，發(fā)現(xiàn)在血液凈化開始至檢測Ca2+濃度，再到調(diào)整枸櫞酸鈉劑量存在時間間隔，若在該間隔內(nèi)枸櫞酸鈉的劑量不足，同樣可增加血栓發(fā)生的風(fēng)險。據(jù)此，僅依靠血流速度調(diào)整枸櫞酸鈉的用量并不適用于所有患者。因此本研究推測在保證安全的前提下，應(yīng)用高劑量的枸櫞酸鈉的抗凝效果較好。本研究結(jié)果顯示，觀察組及對照組患者在CVVH治療初始階段，各項壓力指標(biāo)未見差異，但在治療4 h高觀察組患者跨膜壓、濾壓降降低明顯。分析其原因可能為枸櫞酸鈉的初始劑量低或追加劑量不足，解決上述問題的方法為增加枸櫞酸鈉的初始劑量或增加追加劑量，然而增加追加劑量涉及到需縮短檢測Ca2+時間，增加血氣分析的次數(shù)，加重患者負(fù)擔(dān)，同時增加枸櫞酸鈉的劑量難以確定，在計算增加劑量期間體外循環(huán)中血液發(fā)生凝血概率增加。因此本研究采取增加初始劑量，統(tǒng)計CVVH治療24 h內(nèi)不良事件的發(fā)生，結(jié)果顯示觀察組患者管路/濾器內(nèi)血栓的發(fā)生率較低，故本研究認(rèn)為在CVVH治療膿毒癥患者時給予高劑量的枸櫞酸鈉對治療效果更為有利。理論上講，增加枸櫞酸鈉的劑量可造成枸櫞酸鈉在體內(nèi)蓄積，誘發(fā)高鈉血癥、代謝性堿中毒的發(fā)生，但本試驗中兩組患者治療前后Na+、Ca2+、HCO3-濃度均未見差異，其原因可能為CVVH治療對機(jī)體的電解質(zhì)、酸堿平衡具有一定的糾正作用，此外定期監(jiān)測體內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)，并據(jù)此調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉及葡糖糖酸鈣的劑量，可避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，CVVH治療膿毒癥期間給予高劑量的枸櫞酸鈉對控制血濾器壓力相關(guān)參數(shù)，減少血栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有積極意義，且未增加代謝性堿中毒、高鈉血癥等的發(fā)生，對凝血功能無明顯干擾。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突