劍突下入路單孔胸腔鏡在前縱隔腫瘤手術中的應用

許彬東 陳 豪 黃國忠 張 強 陳鵬飛 蔡茂恩 姚金梅

莆田學院附屬醫(yī)院胸心外科，福建 莆田 351100

縱隔腫瘤是指起源于縱隔的腫瘤，根據(jù)腫瘤的部位可分為前縱隔腫瘤、中縱隔腫瘤和后縱隔腫瘤。其中前縱隔腫瘤是所有縱隔腫瘤中最常見的腫瘤。手術仍然是前縱隔腫瘤最主要的治療方法之一［1］。

患者發(fā)病的初期，常常無明顯的臨床癥狀，不易被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，晚期則常常出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難、心律失常等，且易出現(xiàn)腫瘤壓迫周圍臟器或者發(fā)生惡變。因此，除惡性淋巴瘤需采取放射治療和化療之外，其他類型的縱隔腫瘤均建議盡早外科干預治療［2］。手術入路主要包括經前正中切口縱行劈開胸骨，常規(guī)開胸，胸腔鏡下經左胸、右胸或雙側胸腔。盡管伴隨著胸腔鏡技術的不斷成熟，胸腔鏡下經肋間胸壁切口的手術方式在臨床上逐漸推廣［3］，但是該手術方式對于對側縱隔的暴露仍舊不滿意。近3年來，劍突下入路行前縱隔腫瘤切除逐漸被臨床醫(yī)師應用［4］，但仍未成熟。本研究嘗試劍突下入路單孔胸腔鏡下行前縱隔腫瘤切除，臨床療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月至2020年6月，莆田學院附屬醫(yī)院胸心外科收治的前縱隔腫瘤54例患者的臨床資料。所有患者均行劍突下入路單孔胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術。其中男性39例，女性15例，年齡45～79歲，平均年齡（64.9±7.5）歲?；颊叩捏w質量指數(shù)（body mass index，BMI）為（20.4±2.8）kg/m2。入住的所有患者中，50例為常規(guī)健康體檢時發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床癥狀，2例表現(xiàn)為上眼瞼下垂，1例表現(xiàn)為咳嗽，1例出現(xiàn)胸痛。前縱隔腫瘤的直徑為2.0～5.0 cm，平均（3.2±1.8）cm，見表1。

表1 54例前縱隔腫瘤患者的基線資料

納入標準：（1）胸部CT直接增強提示：前縱隔腫物，病灶包膜完整；（2）腫瘤最大直徑≤5.0 cm。排除標準：（1）腫瘤侵犯鄰近的臟器（如無名靜脈、上腔靜脈、肺動脈主干、心包等）；（2）中轉開胸；（3）BMI≥28 kg/m2；（4）縱隔腫瘤術后復發(fā)。

本研究獲得莆田學院附屬醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 手術方法

患者采用靜脈聯(lián)合氣管單腔插管全身麻醉。患者取平臥位，分開雙腿，腰背部墊高軟枕形成折刀位。術野常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾。主刀醫(yī)生位于患者兩腿之間，扶鏡手位于患者的右側。取劍突下緊貼劍突下緣前正中切口（圖1），長度約5.0 cm，常規(guī)用電刀切開皮膚、皮下組織及腹白線，鈍性游離腹膜外脂肪組織與腹壁后鞘之間的間隙，再沿劍突下，用食指和卵圓鉗鈍性游離胸骨后與心包之間的間隙，置入單孔保護套（套管穿刺針，康基），連接氣腹肌，持續(xù)注入CO2，調整CO2壓力10.0 mmHg［5］。該單孔保護套有四個管腔，分別置入10.0 mm 30°胸腔鏡、氣腹肌氣體輸入管道、超聲刀、胸腔鏡用胃鉗，另外有一排氣管道連接胸瓶，便于排氣，以減少手術視野模糊。

圖1 手術部位及手術切口；圖2上縱隔結構；圖3胸腺靜脈；圖4腫瘤標本；圖5術后切口及引流管

首先，打開左側縱隔胸膜，以便打開左側胸腔，沿著左側膈神經游離胸腺組織和左側膈神經內側的脂肪組織，直至暴露左側胸廓內靜脈、左側無名靜脈與左側鎖骨下靜脈之間的夾角。然后，打開右側縱隔胸膜，以便打開右側胸腔，沿著右側膈神經游離胸腺組織和右側膈神經內側的脂肪組織，直至暴露右側胸廓內靜脈、右側無名靜脈、上腔靜脈與左無名靜脈之間的夾角（圖2）。接著，沿著心包前游離胸腺組織的下極，直至左無名靜脈的下緣。最后，切除胸腺組織的上極，直至暴露無名動脈、氣管、甲狀腺下動脈（圖2）。游離胸腺靜脈，予以常規(guī)處理。一般胸腺靜脈有2～4支，對于管徑細的胸腺靜脈，可以直接用超聲刀予以離斷，對于管徑粗的胸腺靜脈（圖3），應用鈦夾或Hemo-Lock離斷。最后，置入標本袋，將前縱隔腫物及周圍的脂肪組織從劍突下切口取出（圖4）。術后常規(guī)留置兩根16號頸部負壓引流管，均從劍突下切口處引流出（圖5）。

1.3 術后處理

術后常規(guī)予以心電監(jiān)護、營養(yǎng)支持、對癥處理。術后第1天，復查床邊胸部正位片（坐位），若胸片提示雙肺膨脹良好，雙側肋膈角清晰，雙側胸管引流液少于100 mL，顏色淡紅或淡黃，則拔除雙側胸管。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后感染情況 觀察患者術后感染情況，包括肺部感染、切口感染、泌尿系感染。

1.4.2 術前及術后疼痛應激情況 術前、術后1天及術后7天，取患者晨起空腹外周靜脈血3 mL，置入抗凝管內，應用高速離心法分離出血清。應用酶聯(lián)免疫法檢測所有患者的疼痛應激相關指標，包括5-羥色胺（5-HT）、神經肽Y（NPY）、促腎上腺皮質激素（ATCH）和前列腺素E2（PGE2）。項目檢測均采用上海潤裕生物科技有限公司生產的ELISA試劑盒。

1.4.3 術后視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分情況 術后1天和術后7天，對所有患者均采用VAS進行疼痛評分。具體操作方法：在一張白紙上畫一直線，其中一頭代表0分，另一頭代表10分，讓患者根據(jù)自己的主觀感覺來選擇分數(shù)。0分：患者沒有任何疼痛感；1~3分：有輕微的疼痛；4~6分：有明顯的疼痛；7~10分：有非常劇烈的疼痛，難以忍受［6］。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料（手術時間、術中出血量、胸液引流量、胸管留置時間、術后住院時間、疼痛應激指標、VAS評分）以±s表示，術后VAS評分、術前與術后疼痛應激指標差異的比較采用重復測量設計資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，無中轉開胸手術，無死亡病例。手術后病理報告：胸腺囊腫2例，胸腺增生7例，畸胎瘤3例，錯構瘤1例，A型胸腺瘤9例，AB型胸腺瘤18例，B1型胸腺瘤3例，B2型胸腺瘤9例，B3型胸腺瘤2例，胸腺癌1例。

2.1 患者術中及術后情況，詳見表2。

表2 54例前縱隔腫瘤患者術中及術后情況

2.2 術后VAS評分、術前及術后疼痛應激指標的比較，詳見表3。

表3 54例前縱隔腫瘤患者術后VAS評分、術前及術后疼痛應激指標的比較

3 討 論

前縱隔腫瘤大部分為良性腫瘤或者是低度惡性腫瘤。在所有縱隔腫瘤中，前縱隔腫瘤的發(fā)病率最高，其中最常見的有胸腺瘤、畸胎瘤、心包囊腫等。該類患者發(fā)病初期常常無典型的臨床癥狀，易被患者和臨床醫(yī)生忽略。然而，隨著疾病的進展，腫瘤逐漸增大，可以壓迫周圍臟器而影響心肺功能。另外，前縱隔腫瘤有潛在惡變的可能，因此，一旦發(fā)現(xiàn)前縱隔腫物且直徑超過2 cm，都主張盡早手術干預治療［7］。

長期以來，經前正中切口劈開胸骨的手術入路是前縱隔腫瘤手術治療的標準入路［8］。該入路的主要優(yōu)點是手術視野暴露清晰，不易損傷左右無名靜脈、上腔靜脈、雙側膈神經等，而且根據(jù)病情的需要還可以同期行大血管置換等復雜的手術。但是該入路也有明顯的缺點：手術創(chuàng)傷大，手術后疼痛感劇烈。手術對心肺功能影響較大，手術并發(fā)癥的發(fā)生率高，而且破壞了胸廓的穩(wěn)定性，增加了胸骨、縱隔及肺部感染的機會，特別是對于老年患者的肺功能影響更大。由于老年患者常常合并骨質疏松，因此，可導致胸骨愈合不良的發(fā)生。隨著胸腔鏡技術的發(fā)展和應用，縱隔腫瘤亦成為胸腔鏡手術的適應證［9］，因此胸外科醫(yī)師廣泛將胸腔鏡技術應用于前縱隔腫瘤的切除，進一步提高了縱隔腫瘤患者手術后的生活質量。胸腔鏡下經肋間入路的手術方式，具有創(chuàng)傷小、手術視野清晰、術后恢復快的優(yōu)點，在達到微創(chuàng)治療的同時，其治療效果不亞于傳統(tǒng)開放手術［10］，但該手術入路實際上仍未能完全消除手術引起的疼痛。不管是采用三孔法、單操作孔法或單孔法，所取的觀察孔的肋間一般位于第6或第7肋間，此處肌層相對較厚，肋間隙狹窄，因此極易擠壓肋間神經，破壞肋間血管，從而出現(xiàn)術后切口疼痛、胸腔出血等并發(fā)癥，進而影響患者手術后的康復。另外，肋間入路胸腔鏡手術，對對側胸腺組織和其周圍脂肪組織的暴露存在一定的困難，有甚者會影響整體的療效，甚至需要再次手術。雖然有學者提出同期行雙側胸腔鏡手術，能很好解決這一問題，但手術過程存在變換體位、雙側胸壁損傷、術后疼痛加劇以及增加麻醉風險等缺點。因此，針對這一系列的問題和不足，臨床上需要一種更加簡便、有效的手術方式。

2012年，Suda等［11］首次報道了經劍突下胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除的手術方法。國內學者亦有采用劍突下入路胸腔鏡進行縱隔腫瘤切除，但大多數(shù)應用三孔法［12］，即劍突下為觀察孔，左右肋弓下緣和鎖骨中線連接處為操作孔，再連接氣腹肌制造人工氣胸進行手術。但術后切口疼痛會限制呼吸運動，增加去甲腎上腺素的分泌，從而加重圍手術期氣道反應和炎癥反應［13］。

隨著微創(chuàng)技術理念的不斷革新，本研究探索經劍突下單切口行前縱隔腫瘤切除的手術方式，以求達到減少手術切口長度和數(shù)量的目的。經過5年多的手術探索和總結，證實了經劍突下入路單孔胸腔鏡手術方式是安全、可行的。特別是術后第7天的疼痛評分即處于較低的水平，而且入組的所有患者中未出現(xiàn)頑固性切口疼痛。提示該手術入路能有效減輕術后切口疼痛的發(fā)生。分析原因主要為：（1）單孔劍突下入路進行手術，常規(guī)切開劍突下腹壁的皮膚和皮下組織，鈍性游離腹直肌，避免腹直肌被完全離斷，減少術后腹直肌收縮引起的疼痛，而且不會破壞胸骨劍突組織，特別是不會破壞胸廓骨性結構的完整性，未擠壓和牽拉肋間神經，因此，該術式能明顯減輕術后切口疼痛；（2）劍突下單孔胸腔鏡手術入路，術前及術后的致痛介質（5-羥色胺、緩激肽等）和疼痛相關的應激反應指標（NO、IL-1、IL-6等）水平均明顯低于常規(guī)的三孔胸腔鏡手術［14］，與本研究結果相符。因此，該入路的術后疼痛明顯減輕；（3）單孔劍突下入路放置的引流管均從胸骨后間隙引流出，由于劍突下區(qū)域無肋間神經的分支經過，避免了引流管對肋間神經的過度擠壓；（4）與劍突下三孔胸腔鏡手術相比，避免了器械對肋弓組織的摩擦和肋弓下緣神經組織的壓迫，從而能減輕手術后切口疼痛。

本研究認為，該手術方式具有以下優(yōu)點：（1）取平臥位即能完成手術的各種操作，術中無需額外更換患者的體位；（2）模擬了常規(guī)經胸骨前正中切口開胸的手術視野，能更加清晰暴露雙側膈神經、無名靜脈等重要的解剖標志，避免副損傷；（3）麻醉插管只需要普通的單腔氣管插管，降低了術后咽喉部疼痛與聲音嘶啞的發(fā)生率，避免了雙腔氣管插管帶來的額外氣道損傷；（4）術中采用人工氣胸配合手術，增寬胸骨后脂肪間隙的同時，雙肺也得到充分的萎陷，減少呼吸對手術視野和手術操作過程的影響；（5）對于胸腺瘤，特別是合并重癥肌無力的患者，該入路手術視野清晰，能更加徹底切除雙側心包前的脂肪組織，從而達到根治的目的；（6）僅有劍突下單一切口，術后切口更加隱蔽、美觀；（7）保持了胸膜腔的完整性，減少了術后發(fā)生呼吸與循環(huán)障礙的風險，術后可以快速康復［15］；（8）如果術中出現(xiàn)左無名靜脈的損傷而引起大出血，可以立即經胸骨正中切口中轉開胸，無需額外變換體位，給手術操作帶來安全性的保證；（9）由于劍突下解剖中無骨性結構，更有利于標本的取出，特別是腫瘤直徑超過5 cm時，可以避開肋間；（10）對于胸膜腔粘連的患者，該手術方式影響不大，避免了開胸手術帶來的創(chuàng)傷。然而，該手術方式亦存在以下缺點：（1）劍突下單一切口，胸腔鏡的鏡頭和各種操作器械均從劍突下進入胸骨后間隙，整個操作空間狹小，手術器械之間極易相互干擾，對手術者的操作技巧要求更高，對扶鏡手亦有更高的要求。因此，開展這一手術技術需要完成學習曲線30例［16］，方能保證手術的安全性和有效性；（2）由于該入路需經過心包前和胸骨后之間的間隙，整個隧道的距離較長，需要配置相應的超長超聲刀頭，增加手術耗材費用；（3）劍突下切口，緊貼膈肌的附著處，因此，在游離劍突下胸骨后間隙時，極易誤入腹腔而造成損傷；（4）由于整個操作過程手術器械均需經過心包前間隙，極易刺激和壓迫心臟，給手術帶來損傷，因此，心律失常成為圍手術期最常見的并發(fā)癥［17］；（5）前縱隔腫瘤直徑較大，特別是超過7 cm，位置較深，或者胸骨下角小于90°時，術中暴露困難，操作風險較大；（6）該手術入路對胸腺的上極區(qū)域暴露欠佳，對于胸腺瘤合并重癥肌無力的患者，存在無法達到根治的風險；（7）一旦出現(xiàn)血管損傷，幾乎無法通過縫合止血，只能通過局部壓迫止血，若止血效果欠佳，則只能中轉開胸止血。

因此，本研究認為劍突下單孔胸腔鏡主要有以下適應證：（1）早期胸腺瘤；（2）除胸腺瘤以外的其他良性前縱隔腫瘤；（3）前縱隔腫瘤未明顯侵犯周圍臟器或大血管組織［18］；（4）直徑小于5 cm的前縱隔腫物。禁忌證有：（1）心肺功能欠佳，無法耐受手術；（2）前縱隔惡性腫瘤，而且明顯侵犯周圍臟器或大血管組織；（3）既往有前縱隔腫瘤手術病史。

總之，劍突下單孔胸腔鏡手術技術應用于前縱隔腫瘤是安全、有效、可行的，能夠顯著減輕術后切口疼痛，值得臨床推廣應用。但是臨床療效仍需多中心的前瞻性的研究進一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突