鋼板臨時(shí)支撐固定下經(jīng)皮鉗夾復(fù)位治療脛骨干骨折

張 云，程 倫，陳 田，鄭 波，宋震宇

目前脛骨干骨折常采用微創(chuàng)手術(shù)治療，其手術(shù)難點(diǎn)是復(fù)位和維持復(fù)位[1]。2016年 1 月～2019年 12月，我科在鋼板臨時(shí)支撐固定下經(jīng)皮鉗夾復(fù)位微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療78例脛骨干骨折患者，取得良好效果 ，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組 78例，男 47例，女 31 例，年齡19～69(36.3±6.5)歲。骨折AO 分型：A型46例，B型22例，C型10例。脛骨骨折部位：上1/3骨折17例，中1/3骨折21例，下1/3骨折40例。合并傷：腓骨骨折43例，后踝骨折12例。69例閉合骨折，9例開(kāi)放骨折(均為GustiloⅠ型)。傷后至手術(shù)時(shí)間4～14 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備攝脛腓骨正、側(cè)位X線片，了解骨折粉碎及移位情況。入院后56例患者行跟骨結(jié)節(jié)牽引，22例行石膏托固定，局部冷敷，對(duì)癥處理。密切觀察患肢腫脹情況，預(yù)防發(fā)生骨筋膜室高壓。9例開(kāi)放骨折均一期清創(chuàng)，閉合傷口，無(wú)感染跡象后擇期手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位，根據(jù)骨折部位分別選擇近端外側(cè)、遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或外側(cè)做小切口，手法牽引下大致恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度，完成骨膜外隧道建立，于軟組織隧道置入適宜長(zhǎng)度的解剖型鎖定加壓鋼板，手法復(fù)位骨折，中立位(保持患肢足軸線垂直手術(shù)臺(tái))手法持續(xù)牽引恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度，糾正骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位，分別經(jīng)鋼板最遠(yuǎn)端孔近側(cè)、最近端孔遠(yuǎn)側(cè)鉆入? 2.5 mm克氏針，通過(guò)鋼板、克氏針臨時(shí)支撐固定維持骨的長(zhǎng)度，C臂機(jī)透視調(diào)整鋼板位置良好并確認(rèn)骨長(zhǎng)度基本恢復(fù)，以解剖型鎖定加壓鋼板形狀為模板行骨折復(fù)位。若手法牽引復(fù)位滿意，經(jīng)皮鉗夾臨時(shí)固定維持復(fù)位；若斷端處成角、分離、旋轉(zhuǎn)移位未達(dá)到復(fù)位要求，應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾復(fù)位技術(shù)糾正。① 糾正內(nèi)外側(cè)移位點(diǎn)式復(fù)位鉗放置方法：鋼板放置在脛骨前外側(cè)時(shí)，鉗尖刺入點(diǎn)選于脛骨前嵴外緣，刺到鋼板表面后向中部滑動(dòng)至脛骨外下方，另一刺入點(diǎn)選于脛骨前內(nèi)側(cè)面內(nèi)緣；鋼板放置在脛骨前內(nèi)側(cè)時(shí)，鉗尖刺入點(diǎn)選于脛骨前嵴外緣1 cm 處，刺到骨膜時(shí)向外側(cè)滑動(dòng)，帶動(dòng)脛前肌及其它脛骨前方的軟組織向外側(cè)移動(dòng)，另一刺入點(diǎn)選于脛骨前內(nèi)側(cè)的鋼板下方；鉗尾向上用力鉗夾可糾正內(nèi)外側(cè)成角分離移位。② 糾正前后移位點(diǎn)式復(fù)位鉗放置方法：脛骨前嵴內(nèi)緣刺入，另一刺入點(diǎn)選于脛骨后側(cè)面內(nèi)緣，刺到脛骨后面緊貼骨向中部滑動(dòng)至脛骨后側(cè)面外緣；鉗尾在脛骨內(nèi)側(cè)用力鉗夾可糾正前后成角分離移位。③ 粉碎的脛骨干骨折采用多把點(diǎn)式復(fù)位鉗在內(nèi)置鋼板和骨的內(nèi)外、上下側(cè)方向同時(shí)進(jìn)行鉗夾復(fù)位。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位達(dá)到要求，行微創(chuàng)內(nèi)固定。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)行消腫、預(yù)防下肢深靜脈血栓治療。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者主動(dòng)行膝、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，2周切口愈合予以拆線后扶雙拐患肢不負(fù)重下地行走。定期攝X線片復(fù)查，根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定性和愈合情況逐漸負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合及切口并發(fā)癥情況。按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間10～24(13.4±5.6)個(gè)月。解剖復(fù)位55例(A型41例、B型12例、C型2例)，功能復(fù)位23例(A型5例、B型10例、C型8例)。76例骨折順利愈合，時(shí)間3～6(4.2±2.2)個(gè)月；1例骨折延遲至術(shù)后10個(gè)月愈合；1例因過(guò)早下地負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2個(gè)月鋼板斷裂，行翻修手術(shù)后6個(gè)月骨折愈合。9例開(kāi)放骨折創(chuàng)口無(wú)感染、皮膚壞死。3例鉗夾刺傷皮膚處發(fā)生小面積皮膚表皮壞死，2例發(fā)生皮膚水皰，經(jīng)換藥后切口均延期愈合；其余切口均一期愈合，未發(fā)生皮膚壞死、深靜脈血栓、神經(jīng)血管損傷、骨外露、骨不連、畸形愈合、感染等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)按Johner-Wruhs 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效:優(yōu)62例，良14例，中2例，優(yōu)良率為97.4%。

典型病例見(jiàn)圖1～5。

3 討論

鋼板臨時(shí)支撐固定下經(jīng)皮鉗夾復(fù)位治療脛骨干骨折，其原理是以解剖型鎖定加壓鋼板為模板，通過(guò)鉗夾讓骨折貼近鋼板并按鋼板形狀完成復(fù)位，同時(shí)鉗夾近似螺釘作用可臨時(shí)固定維持復(fù)位，將骨折手術(shù)治療的順序改變?yōu)槭址恳摪逯萌搿Q夾復(fù)位和臨時(shí)固定維持復(fù)位→最終固定。鋼板臨時(shí)支撐下經(jīng)皮鉗夾能夠復(fù)位或臨時(shí)固定維持復(fù)位，保證骨折最終固定，復(fù)位不丟失。鋼板臨時(shí)支撐固定下經(jīng)皮鉗夾復(fù)位治療脛骨干骨折有以下優(yōu)點(diǎn)：① 鉗夾復(fù)位不需要做皮膚切口和顯露骨折，可減少對(duì)骨折局部軟組織和骨膜血供的破壞，也不干擾髓腔內(nèi)血循環(huán)，可為骨折修復(fù)提供理想的生物學(xué)環(huán)境，有利于骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，更利于康復(fù)[2-3]。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)療效優(yōu)良率97.4%。② 手法牽引復(fù)位恢復(fù)骨折長(zhǎng)度后，經(jīng)鋼板、克氏針臨時(shí)支撐固定，內(nèi)置鋼板通過(guò)與遠(yuǎn)、近骨折端之間的接觸，起到骨折周圍的夾板和內(nèi)支架作用，能夠維持骨折長(zhǎng)度，為鉗夾復(fù)位提供基礎(chǔ)。③ 脛骨干解剖形態(tài)呈近似三棱柱形，點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗夾部形狀與此相似，有利于經(jīng)前方鉗夾骨和鋼板時(shí)保持鉗、鋼板、骨緊密接觸成一體，讓骨折按鋼板形狀復(fù)位，又有近似拉力螺釘作用可臨時(shí)固定骨折，加上骨折前后方向的鉗夾，能有效糾正前后方向的成角、分離移位。④ 鉗夾復(fù)位后能維持骨折的位置，鉗夾不會(huì)阻擋螺釘置入，置入螺釘時(shí)不易發(fā)生復(fù)位丟失。缺點(diǎn)：難以解剖復(fù)位，本組有23例僅功能復(fù)位。

圖1 患者，男，53歲，左脛骨中下段骨折，左腓骨近端骨折，采用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板治療 A.術(shù)前X線片, 顯示左脛骨中下段骨折，左腓骨近端骨折；B.術(shù)后X線片，顯示脛骨鋼板固定，骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示脛骨骨折愈合 圖2 患者，男，46歲，左脛腓骨中下段骨折，采用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板治療 A.術(shù)前X線片, 顯示左脛骨中下段骨折；B.術(shù)后X線片，顯示脛骨鋼板固定，骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示脛骨骨折處有骨痂生長(zhǎng)；D.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示脛骨骨折愈合 圖3 患者，女，27歲，左脛骨中下段骨折，左腓骨中段骨折，采用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板治療 A.術(shù)前X線片, 顯示左脛骨中下段骨折，左腓骨中段骨折；B.術(shù)后X線片，顯示脛骨鋼板固定，骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示脛骨骨折處有骨痂生長(zhǎng)；D.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示脛骨骨折愈合

術(shù)中注意事項(xiàng)：① 若術(shù)前小腿皮膚有損傷或輕度壞死，鉗夾應(yīng)避開(kāi)該區(qū)域。② 需通過(guò)C臂機(jī)透視確定骨折鉗夾點(diǎn)，找出鉗夾點(diǎn)與置入鋼板孔的對(duì)應(yīng)關(guān)系，再于體外放置相同鋼板和鋼板孔對(duì)應(yīng)作為定位模板確定準(zhǔn)確的皮膚刺入點(diǎn)進(jìn)行鉗夾；斜行和螺旋形骨折前后和內(nèi)外方向同時(shí)鉗夾時(shí)，應(yīng)盡量保證鉗夾點(diǎn)位于骨折面的中間處，這樣鉗夾力大，復(fù)位也最有效。③ 鉗夾尖入皮后應(yīng)旋轉(zhuǎn)操作，且動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止損傷重要血管神經(jīng)；初學(xué)者可先在入皮點(diǎn)做3 mm小切口，小止血彎鉗經(jīng)切口旋轉(zhuǎn)進(jìn)入貼骨面或鋼板表面分開(kāi)軟組織后進(jìn)行鉗夾操作。④ 因臨時(shí)固定克氏針在鋼板孔中有活動(dòng)空間，鉗夾過(guò)程中用力加壓時(shí)，遠(yuǎn)近斷端牽引下輕度上下?lián)u晃和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)可使骨折移位進(jìn)一步糾正，骨折端對(duì)合更緊密。

圖4 患者，女，51歲，左脛骨中下段骨折，左腓骨頸骨折，采用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板治療 A.術(shù)前X線片, 顯示左脛骨中下段骨折，左腓骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示脛骨鋼板固定，骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示脛骨骨折處有骨痂生長(zhǎng)；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示脛骨骨折愈合 圖5 患者，男，47歲，右脛骨中上段骨折，采用脛骨近端外側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板治療 A.術(shù)前X線片, 顯示右脛骨中上段粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示脛骨鋼板固定，骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示脛骨骨折處有骨痂生長(zhǎng)；D.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示脛骨骨折愈合

綜上所述，鋼板臨時(shí)支撐固定下經(jīng)皮鉗夾復(fù)位治療脛骨干骨折，骨折復(fù)位良好，骨折愈合率高，療效滿意。