保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)對子宮頸癌患者的影響

廖小花 陳光元 黃平 謝家濱 李日紅

子宮頸癌屬于臨床上最為常見的惡性腫瘤之一，僅發(fā)生于女性人群，主要病因包括病毒感染、性行為、分娩次數(shù)等[1]。且患者早期無明顯的癥狀及體征，發(fā)病具有較強的隱匿性，如不給予早期有效的治療，隨著病情不斷進展，會對患者的生命健康安全造成嚴重影響。而對于臨床Ⅰ、Ⅱ期患者而言，其中手術(shù)治療是目前國內(nèi)外公認的最有效治療手段。既往，傳統(tǒng)腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)應用于子宮頸癌治療中的效果明顯，但該治療術(shù)式易導致患者發(fā)生盆腔自主神經(jīng)損傷，進一步引發(fā)膀胱及直腸等盆底器官功能并發(fā)癥，從而對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[2]。另有研究報道證實，腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)應用于子宮頸癌中雖能取得良好的效果，但患者術(shù)后易發(fā)生膀胱功能障礙，從而引發(fā)尿潴留，增加了泌尿系統(tǒng)感染的風險[3]。因此，尋找一種安全、有效的治療方式顯得尤為重要。鑒于此，本文通過研究保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)對子宮頸癌患者盆底功能的影響，以期為子宮頸癌患者的治療提供一種有效手段，現(xiàn)做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2018年2月深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院收治的子宮頸癌患者86例為研究對象。納入標準：（1）均經(jīng)病理檢查確診為子宮頸癌；（2）均為首次發(fā)?。唬?）入組前均未接受抗腫瘤干預；（4）均為成年人。排除標準：（1）手術(shù)耐受性較差；（2）已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；（3）心、肝、腎等臟器發(fā)生嚴重病變；（4）意識障礙或無法完成相關(guān)研究。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為試驗組與對照組，各43例。試驗組年齡24～68歲，平均（43.27±8.05）歲；孕次1～5次，平均（3.72±1.02）次；產(chǎn)次0～3次，平均（1.82±0.52）；FIGO臨床分期：ⅠA期29例，ⅠB期14例；病理類型：鱗癌32例，腺癌11例。對照組年齡23～69歲，平均（43.33±8.11）歲；孕次1～5次，平均（3.74±1.03）次；產(chǎn)次0～3次，平均（1.80±0.49）次；FIGO臨床分期：ⅠA期30例，IB期13例；病理類型：鱗癌34例，腺癌9例。兩組上述各項指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔谕鈺鲜鹈?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會獲悉并核準。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均予以全身麻醉處理，麻醉方案為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，手術(shù)體位選用仰臥位。對照組予以常規(guī)廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（PLND）治療。常規(guī)廣泛性子宮切除術(shù)：將含有腎上腺素的0.9%氯化鈉注射液注入陰道黏膜，隨后進入盆腔，切斷膀胱宮頸韌帶及骶韌帶。切斷宮旁組織及主韌帶，去除子宮，縫合腹膜、陰道斷端及陰道黏膜。術(shù)畢進行盆腔及腹腔的沖洗，置入引流管。PLND：首先打開腹膜，切除淋巴結(jié)，電凝離斷子宮圓韌帶，完成卵巢動靜脈的結(jié)扎，切除髂外、髂總、髂內(nèi)、腹股溝深及閉孔淋巴結(jié)，實施子宮動脈的縫扎。試驗組則予以保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合PLND治療。首先打開患者腹腔，明確盆腔自主神經(jīng)并進行保護，之后步驟同對照組，PLND同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術(shù)指標：比較兩組手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)后住院時間。（2）膀胱與直腸功能：以術(shù)后殘余尿＜50 ml時間和術(shù)后殘余尿 ＜100 ml時間評價膀胱功能，以術(shù)后排氣、排便時間評價直腸功能。（3）卵巢功能：采集術(shù)前1 d及術(shù)后6個月兩組患者6 ml的空腹靜脈血，以10 cm為離心半徑進行離心處理（速率為 3 000 r/min，離心時長為 10 min），獲取血清，完成雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）及促卵泡激素（FSH）水平的檢測。（4）術(shù)后復發(fā)率與死亡率：對兩組患者進行為期3年的隨訪，比較復發(fā)率及死亡率。其中復發(fā)是指患者子宮區(qū)域附近出現(xiàn)新的癌癥瘤灶。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標對比

試驗組術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)指標對比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目（個） 術(shù)后住院時間（d）試驗組（n=43） 201.42±45.29 185.32±80.15 15.02±6.62 19.37±2.39對照組（n=43） 202.11±45.07 190.23±91.37 14.25±6.74 20.90±3.37 t值 0.071 0.265 0.534 2.428 P值 0.944 0.792 0.594 0.017

2.2 兩組膀胱及直腸功能對比

試驗組術(shù)后殘余尿＜50 ml時間、殘余尿＜100 ml時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間均早于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后膀胱及直腸功能對比（±s）

組別 術(shù)后殘余尿＜100 ml時間（d） 術(shù)后殘余尿＜50 ml時間（d） 術(shù)后排氣時間（h） 術(shù)后排便時間（h）試驗組（n=43） 12.45±4.77 13.38±6.01 63.40±11.82 95.39±12.48對照組（n=43） 18.08±5.33 19.57±6.28 80.11±13.27 118.53±20.17 t值 5.161 4.670 6.166 6.397 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組卵巢功能相關(guān)指標水平對比

術(shù)后6個月，試驗組血清E2水平相比對照組較高，而血清LH與FSH水平均相比對照組較低（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組手術(shù)前后卵巢功能相關(guān)指標水平對比（±s）

表3 兩組手術(shù)前后卵巢功能相關(guān)指標水平對比（±s）

組別 E2（μmol/L）LH（mIU/ml）FSH（mIU/ml）術(shù)前1 d 術(shù)后6個月 術(shù)前1 d 術(shù)后6個月 術(shù)前1 d 術(shù)后6個月試驗組（n=43） 340.21±118.34 330.52±114.76 7.13±1.80 7.20±1.74 7.50±2.21 8.25±2.17對照組（n=43） 338.57±120.06 230.52±91.75 7.14±1.82 8.49±2.11 7.48±2.18 9.47±2.75 t值 0.064 4.463 0.026 3.093 0.042 2.284 P值 0.949 0.000 0.980 0.003 0.966 0.025

2.4 兩組術(shù)后復發(fā)率與死亡率對比

兩組術(shù)后復發(fā)率與死亡率對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組術(shù)后復發(fā)率與死亡率對比[例（%）]

3 討論

相關(guān)研究報道顯示，受生活壓力和/或生活方式的日益改變及人口老齡化問題日趨嚴重等因素的影響，子宮頸癌發(fā)病率逐年攀升，且開始趨于年輕化，嚴重威脅女性人群的生命健康安全[4-5]。而隨著患者康復意識的逐漸加強，其對子宮頸癌手術(shù)保留卵巢術(shù)式的要求不斷加高，且對術(shù)后生活質(zhì)量的需求也隨之升高。目前，臨床上宮頸癌的首要治療為手術(shù)治療，而常規(guī)廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合PLND作為臨床上應用最為廣泛的治療方式之一，其會對患者造成較大的創(chuàng)傷，且患者術(shù)后易發(fā)生膀胱功能障礙，主要表現(xiàn)包括術(shù)后膀胱容量變化及膀胱功能減退等，對患者的生存質(zhì)量具有嚴重影響[6-7]。有研究報道顯示，膀胱功能主要是受盆腔自主神經(jīng)影響，因此，為了有效減輕患者術(shù)后膀胱功能障礙程度，對宮頸癌患者的盆腔自主神經(jīng)予以保留顯得尤為重要[8]。

本文結(jié)果表明試驗組術(shù)后住院時間相比對照組較短（P＜0.05）。這提示了保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)應用于子宮頸癌患者中，有利于促進患者早日康復。究其原因，筆者認為該治療術(shù)式有效降低患者術(shù)后的膀胱功能障礙程度，從而有利于患者的術(shù)后早日恢復，在一定程度上縮短了患者住院時間。蘇明慧等[9]也報道證實，保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)能夠較好地改善其術(shù)后膀胱功能和性生活質(zhì)量。此外，試驗組術(shù)后殘余尿＜50 ml時間、殘余尿＜100 ml時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間均早于對照組（P＜0.05）。這提示了保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)應用于子宮頸癌患者中，可顯著改善患者的盆底功能。剖析原因，筆者認為可能和該治療術(shù)式可有效減輕手術(shù)操作過程中對盆腔神經(jīng)造成的損害密切相關(guān)，繼而為其盆底功能的改善提供有利條件。其中膀胱功能主要是受盆腔自主神經(jīng)的調(diào)控，一旦手術(shù)對盆腔自主神經(jīng)造成了損傷，則會引發(fā)膀胱功能減退。因此，為了有效減輕或避免上述情況的發(fā)生，在手術(shù)治療過程中需盡量保護盆腔自主神經(jīng)，減少或避免對其造成的損害。另外，術(shù)后6個月，試驗組血清E2水平相比對照組較高，而血清LH與FSH水平均相比對照組較低（P＜0.05）。這提示了保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)應用于子宮頸癌患者中，有利于改善患者卵巢功能。其中主要原因可能在于：該治療術(shù)式對患者的內(nèi)分泌功能具有明顯的持續(xù)穩(wěn)定作用，因此可防止患者因相關(guān)功能異常導致的一系列生理、心理相關(guān)疾病的發(fā)生。本文結(jié)果還顯示了兩組術(shù)后復發(fā)率與死亡率對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這提示了保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)應用于子宮頸癌患者中，不會嚴重影響患者預后。作者體會：為了在最大程度上保證手術(shù)的成功，醫(yī)生務必對患者的盆腔神經(jīng)分布狀況了若指掌，按照主韌帶走形，將其血管部分與神經(jīng)部分進行分離，順著下腹下神經(jīng)叢上緣尋找下腹下神經(jīng)叢，從而實現(xiàn)對膀胱宮頸韌帶深層組織的有效切除，進而在最大限度上實現(xiàn)對盆腔自主神經(jīng)元及盆腔神經(jīng)節(jié)細胞的保留[10]。汪靖園等[11]報道也證實，系統(tǒng)性地保留盆腔自主神經(jīng)有助于膀胱功能的改善，對患者的預后也存在積極的影響[12]。需要指出的是，本文結(jié)果尚且存在有待完善之處，往后的研究應增大樣本量，以獲取更為準確、可靠的數(shù)據(jù)，進一步為臨床宮頸癌患者的治療提供一種有效的治療手段。

綜上所述，保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)應用于子宮頸癌患者中效果明顯，可顯著改善患者的盆底功能及卵巢功能，同時有利于縮短住院時間，臨床推廣應用價值較高。