食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持中改良十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的效果分析

付曉云 李銀銀

食管癌是國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，手術(shù)治療是食管癌重要的綜合治療手段之一?；颊咝g(shù)前存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，加之手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間禁食及應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，使患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)支持在長(zhǎng)期進(jìn)食障礙和因疾病需長(zhǎng)時(shí)間禁食患者的治療中已成為重要的基礎(chǔ)治療方法，對(duì)需營(yíng)養(yǎng)支持的患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的觀點(diǎn)已成為共識(shí)。文獻(xiàn)[1-5]報(bào)道，及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低多種疾病重癥及術(shù)后患者并發(fā)癥，如減少吻合口瘺的發(fā)生及改善患者營(yíng)養(yǎng)及免疫功能狀況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式[6]。鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，相對(duì)無(wú)創(chuàng)，目前應(yīng)用最為廣泛。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管使用簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便、安全，患者耐受性好，無(wú)并發(fā)癥，是實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要條件[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接注入十二指腸，而且十二指腸營(yíng)養(yǎng)管往往帶管時(shí)間長(zhǎng)，如何防治管道移位、非計(jì)劃性滑脫及減輕患者的不良刺激尤為重要[8]。本研究選取泰安市腫瘤防治院胸外科手術(shù)的食管癌患者，前瞻性對(duì)食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持中改良十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2019年12月在本院胸外科行食管癌手術(shù)患者628例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡檢查，病理診斷為食管癌；（2）手術(shù)方式為食管癌根治術(shù)，同一組醫(yī)生完成；（3）入院常規(guī)檢查如血常規(guī)、凝血時(shí)間、彩超、心電圖等均無(wú)明顯異常；（4）無(wú)意識(shí)障礙及精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙；（2）合并其他惡性腫瘤或經(jīng)檢查有明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）具有精神疾??；（4）合并有影響營(yíng)養(yǎng)管舒適度評(píng)價(jià)的相關(guān)疾病，如明顯的耳、鼻、喉疾??；（5）術(shù)前已接收放療、化療[9-10]。用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組314例。研究組男224例，女90例；年齡54～78歲，平均（63±9）歲；TNM分期：Ⅰ期110例，Ⅱ期124例，Ⅲ期80例。對(duì)照組男238例，女76例；年齡50～75歲，平均（62±10）歲；TNM分期：Ⅰ期105例，Ⅱ期120例，Ⅲ期89例。兩組性別、年齡及臨床分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均了解本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管由上海某塑料制品廠生產(chǎn)，主要成分為硅膠，內(nèi)徑2 mm、長(zhǎng)度100 cm。術(shù)后第1天用16號(hào)針頭連接營(yíng)養(yǎng)管和輸液器滴速≥50 ml/h先慢后快間歇性進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液的輸入。輸注前后均用溫水沖管。每次輸完?duì)I養(yǎng)液后營(yíng)養(yǎng)管尾端反折用紗布包裹，用膠布固定于鼻翼及面頰。對(duì)于由于鼻部分泌物和汗液影響了膠布和皮膚黏附性和面部的美觀者立即更換。

1.2.2 研究組 實(shí)施改良十二指腸營(yíng)養(yǎng)管[國(guó)家實(shí)用新型專利（ZL200920282276.8）]營(yíng)養(yǎng)支持。留置的十二指腸營(yíng)養(yǎng)由一條營(yíng)養(yǎng)管4構(gòu)成，營(yíng)養(yǎng)管4的頂端通入十二指腸，底端與輸液管3的底端相適合并可以套設(shè)在輸液管3上，營(yíng)養(yǎng)管4的底端設(shè)置有孔塞5，在不輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)密封營(yíng)養(yǎng)管4，營(yíng)養(yǎng)管4的底端還連接有掛環(huán)6用于固定營(yíng)養(yǎng)管4于外耳。使用時(shí)將營(yíng)養(yǎng)管4的底端套設(shè)在輸液管3的底端，使輸液管3與營(yíng)養(yǎng)管4緊密連通，調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)器2便可按患者需要將輸液袋1內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液輸入到患者十二指腸內(nèi)，輸液完畢后，將輸液管3拔出，用溫水沖洗營(yíng)養(yǎng)管4，將孔塞5塞入營(yíng)養(yǎng)管4的底端，通過(guò)掛環(huán)6將營(yíng)養(yǎng)管4固定于患者的外耳，見(jiàn)圖1。為避免對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成影響，首先術(shù)前做好入院患者一般資料的收集，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行全面的術(shù)前檢查符合納入標(biāo)準(zhǔn)，行食管癌根治術(shù)；營(yíng)養(yǎng)管的固定操作由同一組護(hù)士完成，并在研究開(kāi)始前對(duì)操作護(hù)士進(jìn)行管道護(hù)理方面的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)。患者的十二指腸營(yíng)養(yǎng)管均在手術(shù)時(shí)經(jīng)鼻安置，術(shù)后第1天以滴速≥50 ml/h先慢后快間歇性滴注營(yíng)養(yǎng)液；滴注前后溫水沖管；做好營(yíng)養(yǎng)管出鼻孔處標(biāo)示。

圖1 改良十二指腸營(yíng)養(yǎng)管

兩組除鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的選擇不同，其他治療及護(hù)理方法基本相同，須做好病情觀察及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理：（1）置管期間做好心理護(hù)理，因留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管是一種侵入性操作，會(huì)給患者帶來(lái)不適及術(shù)后過(guò)度緊張，加強(qiáng)護(hù)患溝通，耐心疏導(dǎo)講解，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身的感受，有針對(duì)性地做好個(gè)性化護(hù)理，向患者及家屬說(shuō)明留置營(yíng)養(yǎng)管的重要性、暫時(shí)性、大概留置時(shí)間、術(shù)后配合、置管期間的不適及出現(xiàn)不適的原因和應(yīng)對(duì)措施，提高患者對(duì)置管后不適感的耐受力，積極樂(lè)觀地配合治療，增加治療的依從性。（2）做好患者基礎(chǔ)護(hù)理及舒適度的護(hù)理，口腔護(hù)理2次/d，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持病室環(huán)境、溫濕度及床單清潔，指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰方法，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，減輕術(shù)后疼痛。（3）營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理，加強(qiáng)巡視，對(duì)營(yíng)養(yǎng)管做好標(biāo)記、固定，保持通暢、清潔，防治受壓、扭曲、折疊、脫落?；顒?dòng)或翻身時(shí)動(dòng)作輕柔。滴注營(yíng)養(yǎng)液前檢查營(yíng)養(yǎng)管刻度，并保持營(yíng)養(yǎng)管通暢。（4）營(yíng)養(yǎng)液輸入的護(hù)理，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用；營(yíng)養(yǎng)液滴注時(shí)遵守由淡到濃，由少到多，由慢到快的原則，滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)為預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液返流，床頭抬高30°～40°或取半坐位，要定時(shí)、定量、勻速滴入溫度38 ℃～40 ℃營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后第1天以50 ml/h慢速滴入500 ml的生理鹽水，觀察有無(wú)腹疼、腹脹等腹部不良反應(yīng)，患者無(wú)不適，第2天以60～80 ml/h滴入自制營(yíng)養(yǎng)液，如果汁、小米湯、蔬菜汁、排骨湯、魚(yú)湯等，＜2 500 ml/d為宜，給予營(yíng)養(yǎng)液時(shí)使患者舒適。滴注后沖管用50 ml注射器抽取生理鹽水快慢交替脈沖式?jīng)_管[11]，如發(fā)生堵管，可用 5 000 U/ml尿激酶 2 ml回抽后使用負(fù)壓將藥液注入管內(nèi)，經(jīng)2～3 h可溶栓成功[12]。病情穩(wěn)定后，逐漸減少營(yíng)養(yǎng)管輸入量，直至經(jīng)口進(jìn)食滿足機(jī)體的需要量，拔出營(yíng)養(yǎng)管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)后十二指腸營(yíng)養(yǎng)管管道移位、意外脫管、固定處皮膚受損情況。依據(jù)管道的外露距離變化情況進(jìn)行評(píng)定：小于或大于原有數(shù)值叫作管道移位；管道脫出15 cm以上或完全脫出叫作管道脫落；患者皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹、水泡、出血判定為皮膚損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

研究組管道移位、管道脫落及局部皮損發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組十二指腸營(yíng)養(yǎng)管固定效果比較[例（%）]

3 討論

我國(guó)是食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家之一，在中國(guó)，食管癌發(fā)病率居所有男性惡性腫瘤第4位，女性第6位[13]。食管癌患者由于原發(fā)腫瘤所致的吞咽困難、進(jìn)食梗阻及疼痛等癥狀，熱量攝取不足，加之術(shù)后患者消化道重建，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，如果營(yíng)養(yǎng)治療不到位就會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體的需要量，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良而增加患者術(shù)后并發(fā)癥，繼而延長(zhǎng)住院時(shí)間，患者的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。研究報(bào)道，40%～80%食管癌患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，居所有腫瘤第1位[14]。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響傷口及吻合口的愈合，還將影響后續(xù)的綜合治療。研究表明，腸道黏膜的營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自腸系膜動(dòng)脈血液的供應(yīng)，70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[15]。部分研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)保證患者充足營(yíng)養(yǎng)攝入從而能改善食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量[13]。因此實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收和利用，不僅可提供全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)，符合生理狀態(tài)，且可防止腸道菌群移位，維持和改善腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，與腸外營(yíng)養(yǎng)比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的感染率降低57.0%，病死率降低60.0%[7]。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，臨床上實(shí)施消化道手術(shù)后，患者的腸道麻痹情況主要發(fā)生在結(jié)腸、胃的位置，其小腸的吸收、蠕動(dòng)功能會(huì)逐漸自行恢復(fù)，患者即可在術(shù)后的6～8 h接受臨床常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，所以在具備腸道基本功能的基礎(chǔ)上術(shù)后患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持[16]。經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管可提供良好的營(yíng)養(yǎng)支持，且操作簡(jiǎn)單方便，相對(duì)無(wú)創(chuàng)，并發(fā)癥少，簡(jiǎn)單易行且符合生理特點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用低，患者更容易接受，是一種安全、方便、有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式[17]。

隨著精神文明的發(fā)展，人類對(duì)精神文化的需求越來(lái)越高，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展模式主要是“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式，這就要求臨床醫(yī)生護(hù)士不僅要關(guān)注患者疾病的治療與康復(fù)，還要關(guān)注患者的心理、主觀感受等各方面的因素，滿足患者身心兩方面的需要，根據(jù)患者的需要選擇合適的營(yíng)養(yǎng)管，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度及依從性，促進(jìn)機(jī)體順利康復(fù)是目前消化道手術(shù)需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題[10]。鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)目前應(yīng)用最為廣泛。雖然十二指腸營(yíng)養(yǎng)管在固定材料和固定方法不斷改進(jìn)，但固定牢固和皮膚受損問(wèn)題均不同程度存在，如聶臣聰?shù)萚12]研究使用棉帶雙套結(jié)方法固定，在局部皮膚受損方面，沒(méi)能很好地解決。本研究對(duì)照組采用傳統(tǒng)的十二指腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，但是該營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)因營(yíng)養(yǎng)管軟、細(xì)，用針頭連接營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，連接困難，針頭反復(fù)連接營(yíng)養(yǎng)管尾端容易把營(yíng)養(yǎng)管刺破，浪費(fèi)營(yíng)養(yǎng)液，無(wú)菌操作不嚴(yán)格或使?fàn)I養(yǎng)管在體外的長(zhǎng)度縮短，不容易固定；且注射營(yíng)養(yǎng)液完畢用紗布包裹尾端固定于面頰，影響美觀，影響患者心情，易造成營(yíng)養(yǎng)管脫管或非計(jì)劃性拔管；護(hù)士操作不方便，難以使患者舒適，從而影響患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的供給和身體恢復(fù)。同傳統(tǒng)的十二指腸營(yíng)養(yǎng)管相比，改良十二指腸營(yíng)養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)支持效果更好、患者并發(fā)癥的發(fā)生情況更少。自2014年1月本院采用的改良十二指腸營(yíng)養(yǎng)管不需要上述操作，即可讓食管癌患者術(shù)后腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持順利進(jìn)行，取得了滿意的效果，在管道移位、管道脫落及局部皮膚受損等方面都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。不僅操作簡(jiǎn)單，固定牢固，既減輕醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，滿足患者的營(yíng)養(yǎng)供給，又減少營(yíng)養(yǎng)液的浪費(fèi)，患者自身清潔、舒適，操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免營(yíng)養(yǎng)液出現(xiàn)污染，保障了護(hù)理質(zhì)量，減輕局部皮膚受損，同時(shí)患者的舒適滿意度提高[18]。采用改良的十二指腸營(yíng)養(yǎng)管能有效預(yù)防管道移位、管道脫落，本研究結(jié)果顯示研究組管道移位（5.73%）、管道脫落（7.64%）、局部皮損（8.28%）發(fā)生率明顯低于對(duì)照組的10.83%、13.38%、14.97%（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，臨床上使用改良的十二指腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)食管癌患者進(jìn)行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的效果更加明顯。

綜上所述，本研究選用改良十二指腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，臨床效果更加顯著，保證患者的安全和生活質(zhì)量，為患者提供最大利益的醫(yī)療服務(wù)。因此營(yíng)養(yǎng)管的使用對(duì)于保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給、促進(jìn)患者盡快恢復(fù)至關(guān)重要，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。