康小彪,李鵬飛,劉海爽
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科,河南 鄭州 450000)
腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation,LDH)是由于腰部穩(wěn)定性降低,髓核從破裂的纖維環(huán)處突出后對脊髓、脊神經(jīng)根造成壓迫刺激,引發(fā)疼痛、腰椎功能下降等[1]。當(dāng)前除予以椎間孔鏡手術(shù)切除突出的椎間盤以解除神經(jīng)根壓迫外,通常配合術(shù)后腰椎康復(fù)指導(dǎo),通過牽引、推拿、腰部肌力訓(xùn)練強化腰椎功能狀態(tài),但因該方案局限于腰背肌的力量訓(xùn)練,未重視機體核心運動聯(lián)合體,導(dǎo)致腰 椎功能 狀態(tài)恢 復(fù)緩慢[2]。麥肯基(McKenzie)技術(shù)是以生物力學(xué)作為原理,將腰椎骨盆下肢視為機體核心運動聯(lián)合體,通過腰段脊柱的伸展運動,維持脊柱正確的解剖學(xué)姿勢及針對性的主動運動的技術(shù),基于McKenzie 技術(shù)支持下腰椎運動鏈遠程分期康復(fù)指導(dǎo)用于LDH 患者術(shù)后值得研究。故本研究將展開探討,現(xiàn)報道如下。
經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬簽訂知情同意書后,前瞻性將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018 年9 月至2020 年6 月收治的93 例行側(cè)路腰椎間孔鏡LDH 患者分組,按照隨機數(shù)字表分為對照組46 例和觀察組47 例。對照組男25 例,女21例;年齡30~56 歲,平均(44.98±5.64)歲;病程5~10 個月,平均(8.01±0.58)個月;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21~24 kg/m2;平均(22.84±1.01)kg/m2;L3~L4 突出4 例,L4~L5 突出20 例,L5S1 突出22例;單節(jié)段30 例,雙節(jié)段16 例。觀察組男28例,女19 例;年齡32~58 歲,平均(45.02±5.99)歲;病程4~11 個月,平均(7.96±0.61)個月;BMI 21~24 kg/m2;平均(22.98±0.92)kg/m2;L3~L4 突出3 例,L4~L5 突出19 例,L5S1 突出25例;單節(jié)段32 例,雙節(jié)段15 例。上述資料兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診LDH[3];首次確診且行側(cè)路腰椎間孔鏡手術(shù);椎間盤突出癥程度為突出或脫出。排除標(biāo)準(zhǔn):腰椎間盤突出復(fù)發(fā)者;既往腰椎部手術(shù)史;合并強直性脊柱炎;McKenzie 治療禁忌證。
兩組患者均由同一組醫(yī)師實施側(cè)路腰椎間孔鏡治療,術(shù)后均予以飲食、休息等常規(guī)指導(dǎo)。
對照組予以常規(guī)腰椎術(shù)后康復(fù)指導(dǎo):采用自動腰椎牽引床指導(dǎo)患者采取仰臥位,雙膝屈起置于三角形軟墊上,根據(jù)患者體重設(shè)置牽引量,并逐漸增加,20 min/次,1 次/d;腰背肌鍛煉:開展雙上肢屈肘搭肩、展臂呼吸、直腿抬高練習(xí)和俯臥撐、飛燕點水式練習(xí),30 min/次,1 次/d。
觀察組給予基于McKenzie 技術(shù)的腰椎運動鏈遠程分期康復(fù)指導(dǎo)??祻?fù)分期和康復(fù)方案原則:一期(術(shù)后2 d 至6 周,以臥床休息、被動、主動活動為主)、二期(術(shù)后6~12 周,以主動伸展脊柱、逐步牽拉腰背部肌肉為主)和三期(術(shù)后12~24 周,以強化腹部和骨盆部訓(xùn)練,步態(tài)訓(xùn)練為主),出院后以門診或遠程指導(dǎo)方式進行實施康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練方案:①腰臀部肌肉。a.橋式運動,雙手放于體側(cè),仰臥位,單腿屈曲足底踩至床面,同側(cè)髖部向上項出;b.平臥拱身,雙上肢位于體側(cè),手掌朝向床面,頸后、足跟部作為支撐點,將腰臀部向上拱出;c.仰臥團身抱:屈髖屈膝雙手抱于膝關(guān)節(jié),保持5 s;②腹部肌肉。a.仰臥上肢支撐:雙手支撐于床面,緩慢抬起上半身,盡量拉伸軀干;b.仰臥抬腿:伸髖伸膝,上肢位于胸前同時屈髖屈膝直腿抬高下肢,保持均勻呼吸;c.改良燕飛:俯臥位,小腹部墊一薄枕,上肢位于身后,下肢伸直髖關(guān)節(jié)后伸;③骨盆與下肢功能。a.臥位骨盆交替旋前:仰臥,雙手置于髂前上棘,雙側(cè)髂骨以雙手的阻力進行交替主動旋前;b.側(cè)臥位骨盆側(cè)方強化:指導(dǎo)患者側(cè)臥位,同時同側(cè)肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)支撐地面,另一側(cè)上肢肩外展肘關(guān)節(jié)屈曲,髖關(guān)節(jié)外展,膝、踝關(guān)節(jié)屈曲90°;c.爬行訓(xùn)練:雙手、雙足觸地,降低重心,軀干與地面貼近平行,下肢屈曲,同側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋。以上訓(xùn)練30 min/次,1 次/d。
兩組均連續(xù)訓(xùn)練24 周,期間無失訪病例。
①腰椎功能狀態(tài):干預(yù)前后采用Oswestry 腰椎功能障礙指數(shù)[4](ODI,總分50 分,得分高則功能差)和日本骨科學(xué)會(JOA)腰椎疾患治療成績評分標(biāo)準(zhǔn)[5](總分29 分,得分高則功能好)評價。②多裂肌橫截面積及步態(tài)分析:利用MRI 對手術(shù)節(jié)段掃描,選擇腰椎多裂肌橫截邊界,計算面積;采用MyoMotion 步態(tài)分析系統(tǒng),通過傳感器建立人體三維模型,獲取左右支撐相比值,越接近1,步態(tài)越穩(wěn)。③腰部屈伸活動度:干預(yù)前后采用關(guān)節(jié)活動計測量腰部屈伸(前屈、后伸及左右側(cè)屈)活動度。
采用SPSS 22.1 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組干預(yù)后ODI 低于對照組,JOA 評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
觀察組干預(yù)后多裂肌橫截面積、左右支撐相比值水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
觀察組干預(yù)后前屈、后伸、左、右側(cè)屈活動度均大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表1 兩組腰椎功能狀態(tài)(±s,分)
表1 兩組腰椎功能狀態(tài)(±s,分)
注:?與同組干預(yù)前比較,P<0.05。
表2 兩組多裂肌橫截面積及步態(tài)分析(±s)
表2 兩組多裂肌橫截面積及步態(tài)分析(±s)
注:?與同組干預(yù)前比較,P<0.05。
表3 兩組腰部屈伸活動度(±s,°)
表3 兩組腰部屈伸活動度(±s,°)
注:?與同組干預(yù)前比較,P<0.05。
LDH 的發(fā)病率因人們生活習(xí)慣的改變而逐年升高,椎間孔鏡術(shù)能借助微創(chuàng)器械切除突出的椎間盤及相應(yīng)節(jié)段關(guān)節(jié)突等,已成為當(dāng)前主要治療手段,通常予以腰部肌力訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)。但現(xiàn)代研究認(rèn)為[6],脊椎后突出不良姿勢及日常生活中的持續(xù)腰椎屈曲運動,可導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓力升高而引發(fā)LDH,故針對LDH 術(shù)后患者康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)解剖學(xué)和生物力學(xué)特性出發(fā),而常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)未注重上述特性,改善相對緩慢。McKenzie 技術(shù)是以“動態(tài)椎間盤模型”作為核心理論,其力學(xué)體系與人體椎間盤生物力學(xué)原理高度一致[7],本研究結(jié)合椎間孔鏡術(shù)后恢復(fù)特點,將McKenzie 技術(shù)支持下腰椎運動鏈遠程分期康復(fù)指導(dǎo)用于LDH 患者術(shù)后,以期能進一步改善腰椎功能狀態(tài)。
腰部多裂肌由于其橫截面積顯著多于其他腰部椎旁肌,且在穩(wěn)定脊柱和維持步態(tài)中意義重大。本研究中,觀察組干預(yù)后多裂肌橫截面積、左右支撐相比值水平高于對照組(P<0.05)。因椎間孔鏡術(shù)后不同階段的康復(fù)要點是有所區(qū)別的,故本研究對術(shù)后不同時間進行分期康復(fù),分為一期(術(shù)后2 天至6 周)、二期(術(shù)后6~12 周)和三期(術(shù)后12~24 周),出院后由門診或遠程指導(dǎo)方式對康復(fù)訓(xùn)練進行持續(xù)性指導(dǎo),保證運動鏈的連續(xù)性。同時制定各期康復(fù)訓(xùn)練原則,一期主要以臥床休息、主動、被動活動為主,二期以主動伸展脊柱,減輕椎間盤壓力,循序漸進拉伸腰背部肌肉,促使肌肉柔韌度增加為主;三期主要對腹部、骨盆部核心肌群進行強化訓(xùn)練,提高步態(tài)協(xié)調(diào)性;且在訓(xùn)練過程始終以使脊柱各關(guān)節(jié)回到中立位,避免腰椎間盤向邊緣移動為原則,針對性進行腰臀部、腹部、骨盆及下肢功能的訓(xùn)練,逐步增加多裂肌橫截面積[8]。另外,該方案不局限于腰背肌、腹肌的力量訓(xùn)練,而是將腰椎骨盆下肢視為機體核心運動聯(lián)合體,糾正腰椎骨盆運動鏈力學(xué)異常,改善步態(tài)。
脊柱在正常情況下具有一定的活動度,且不同部位活動度具有差異,受腰椎關(guān)節(jié)的改變、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等因素的影響,使腰椎活動度受限,影響腰椎功能狀態(tài)。本研究中,觀察組干預(yù)后前屈、后伸、左、右側(cè)屈活動度和JOA 評分高于對照組,ODI 低于對照組(P<0.05)。McKenzie 技術(shù)以“動態(tài)椎間盤模型”為理論核心,以伸展為主要內(nèi)容,首先通過腰臀部肌肉訓(xùn)練,幫助患者獲得脊柱中立的本體感覺,然后依次恢復(fù)伴有運動范圍障礙的肢體活動;其次通過腹部肌肉訓(xùn)練拉伸腰背部肌肉,提高肌肉柔韌度,強化核心肌群的淺層和深層肌肉,協(xié)調(diào)收縮提高運動鏈的運動效能[9];最后通過骨盆與下肢功能訓(xùn)練,協(xié)調(diào)整合脊柱和四肢運動系統(tǒng)。且期間以向心變化趨勢和離心變化趨勢指導(dǎo)下一步訓(xùn)練方案分期康復(fù)針對性強,能確保腰腹臀背部肌肉得到更加系統(tǒng)的鍛煉,利于患者建立正確的運動模式再學(xué)習(xí)的過程,逐步強化薄弱的核心力量環(huán)節(jié),促使身體姿勢習(xí)慣和脊柱日常的曲度得到改善[10]。
綜上所述,McKenzie 技術(shù)支持下腰椎運動鏈遠程分期康復(fù)指導(dǎo)可通過增加行側(cè)路腰椎間孔鏡LDH 患者術(shù)后多裂肌橫截面積,提高腰部屈伸活動度,改善步態(tài)和腰椎功能。本研究不足之處在于研究對象局限于LDH 手術(shù)患者,該方法對保守治療的LDH 患者是否有效仍需探討,且研究樣本量相對較少,可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生偏倚,后期將彌補上述不足,進一步展開討論。