郭繼云
(汕頭市中心醫(yī)院 超聲診斷科,廣東 汕頭 515041)
在臨床甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率約為4%~8%,甲狀腺癌為甲狀腺結(jié)節(jié)的主要惡性病變結(jié)果,亦為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤,發(fā)病率及死亡率均較高[1]。因此,探究如何早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變,對(duì)于及時(shí)予以甲狀腺癌患者采取針對(duì)性干預(yù)措施、改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。
超聲檢查為發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的重要手段,其主要包括超聲剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)、超微血管成像技術(shù)(superb microvascular imaging,SMI)等檢查方式。此外,甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)可對(duì)甲狀腺病灶初步分級(jí),但其鑒別、診斷價(jià)值有待進(jìn)一步提高,多需結(jié)合相關(guān)超聲檢查,進(jìn)而提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確度[2-3]。本研究以80 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象,旨在進(jìn)一步分析SWE、SMI 聯(lián)合TI-RADS 分級(jí)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
回顧性分析2019 年1 月至2020 年12 月在汕頭市中心醫(yī)院門診及住院檢查的80 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象。其中,男性37 例,女性43例;病程2 個(gè)月~7 年,平均(3.41±1.46)年;年齡23~78 歲,平均(57.45±3.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí),且有完整的手術(shù)病理結(jié)果;②無(wú)家族性甲狀腺癌病史;③實(shí)性或以實(shí)行為主的結(jié)節(jié)(囊性成分<25%);④無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變;⑤未服用任何甲狀腺素及相關(guān)制劑等。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴蛋殼樣或粗大鈣化的結(jié)節(jié);②童年或青春期受輻射;③既往有頸部手術(shù)史;④因各種原因?qū)е鲁上裼跋耧@示不佳者;⑤既往有甲狀腺手術(shù)病史者等。
所用儀器為日本東芝株式會(huì)社Apli0500 彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率4~11 MHz。
首先行二維灰階超聲檢查,向后仰頭以暴露頸部,對(duì)甲狀腺進(jìn)行不同切面的掃查;啟動(dòng)SWE模式,囑患者屏氣,探頭不加壓、位置保持不變,找到結(jié)節(jié)最大的可疑切面,對(duì)取樣框大小進(jìn)行調(diào)節(jié)(包含整個(gè)結(jié)節(jié)、部分正常組織),待圖像穩(wěn)定后記錄并存儲(chǔ)圖像資料;啟動(dòng)SMI 模式觀察患者血流情況,探頭置于皮膚表面(注意避免加壓),調(diào)取樣框大小以剛好覆蓋結(jié)節(jié)(血管內(nèi)彩色充填完整,無(wú)溢出為佳),選血流最豐富清晰、穩(wěn)定性好的切面進(jìn)行分析。
①病理診斷結(jié)果:記錄所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病理診斷結(jié)果。②甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS 分級(jí):根據(jù)二維灰階超聲檢查檢查結(jié)果可分為1 類(正常甲狀腺)、2 類(良性結(jié)節(jié))、3 類[可能良性結(jié)節(jié)(惡性可能<5%)]、4a 類[惡性可能5%~10%,有1 種惡性征象(實(shí)質(zhì)性、低回聲或極低回聲、微小鈣化、邊界不清晰/微分葉,縱橫比>1)]、4b 類(有2 種惡性征象)、4c 類(有3~4 種惡性征象)、5 類(5 分,邊緣銳利成角,縱橫比>1,血供豐富,無(wú)包膜的實(shí)性結(jié)節(jié))[5]。③SWE 檢查結(jié)果:測(cè)量并記錄感興趣區(qū)內(nèi)病灶的楊氏模量。④SMI檢查結(jié)果:根據(jù)檢查結(jié)果可分為Ⅰ型(散在的點(diǎn)帶狀血流)、Ⅱ型(渦輪型血流)、Ⅲ型(穿支狀血流)[6]。⑤診斷結(jié)果:分析TI-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 及三者聯(lián)合的診斷結(jié)果,其中,敏感性=[TP/(TP+FN)]×100%,特異性=[TN/(TN+FP)] ×100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=[TP/(TP+FP)] ×100%,陰性預(yù)測(cè)值=[TN/(TN+FN)]×100%,診斷符合率=(TP+TN)/檢查例數(shù)×100%。式中:TP 為真陽(yáng)性,TN 為真陰性,F(xiàn)P 為假陽(yáng)性,F(xiàn)N 為假陰性。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
80 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中,經(jīng)病理診斷共檢出95 個(gè)病灶,包括良性結(jié)節(jié)61 個(gè)(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫52 個(gè),甲狀腺腺瘤9 個(gè))和惡性結(jié)節(jié)34 個(gè),均為甲狀腺乳頭狀癌(微小乳頭狀癌7 個(gè))。
甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 4 b 類惡性百分率占比最高。見(jiàn)表1。
惡性結(jié)節(jié)的平均楊氏模量值高于良性結(jié)節(jié)[(60.54±24.93)kPa vs.(21.95±13.01)kPa],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.930,P<0.001)。以面積最大時(shí)的平均楊氏模量值40.55 kPa 為診斷界值。
SMI 分型為Ⅲ型者占比最高。見(jiàn)表2。
TI-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 及三者聯(lián)合的診斷結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表1 甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS 分級(jí)情況
表2 SWE 檢查結(jié)果情況
表3 TI-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 及三者聯(lián)合的診斷結(jié)果比較(%)
甲狀腺癌為甲狀腺常見(jiàn)的惡性病理類型,亦為頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤,其起病隱匿,且大多患者早期無(wú)明顯臨床癥狀,臨床早期診斷率較低,故而早期及時(shí)、準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變對(duì)于減少甲狀腺癌的漏診、改善患者預(yù)后及避免過(guò)度手術(shù)和手術(shù)引起的并發(fā)癥意義重大。而甲狀腺位置表淺,超聲檢查則為非侵入性操作,有實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、安全、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì),為現(xiàn)階段首選的甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方式,但常規(guī)超聲本質(zhì)為二維圖像,誤診率較高。常規(guī)超聲分辨甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)可能出現(xiàn)反射信號(hào)弱,無(wú)法顯示病灶內(nèi)部具體血流信號(hào);此外,常規(guī)超聲在鑒別惡性結(jié)節(jié)時(shí),鑒別微小鈣化、纖維組織的能力較弱,因其在檢查過(guò)程中纖維組織或濃縮的膠體圖像表現(xiàn)相似于微小鈣化,容易導(dǎo)致醫(yī)師診斷出現(xiàn)假陽(yáng)性率較高的情況[7]。
血供是腫瘤的生長(zhǎng)基礎(chǔ),正常組織微血管排列有序,而腫瘤血管難以在形態(tài)上區(qū)分動(dòng)靜脈,甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血液供給方式亦存在一定的差異。相較于良性結(jié)節(jié),惡性結(jié)節(jié)有更多的血管。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)硬度有關(guān),因癌細(xì)胞變形、壞死而形成鈣鹽沉積;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤均可形成濾泡,而部分濾泡內(nèi)可儲(chǔ)存膠質(zhì),使得組織質(zhì)地較軟;而SWE 能夠直觀地反映結(jié)節(jié)組織內(nèi)部的彈性特征信息,進(jìn)而定量測(cè)量組織的楊氏模量值,其值越大、組織硬度越大,但一旦部分組織出現(xiàn)出血性壞死,形成纖維化、鈣化、瘢痕等,楊氏模量值則無(wú)法準(zhǔn)確反映病灶本身的硬度。SMI 作為全新的血流成像技術(shù),可在不應(yīng)用超聲造影的前提下,通過(guò)全新估測(cè)計(jì)算方式顯示其他多普勒技術(shù)不能顯示的微細(xì)血管,準(zhǔn)確地顯示血管走行特征、結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布等,但其單獨(dú)使用無(wú)法較好地反映組織內(nèi)部的彈性特征信息。TI-RADS 分級(jí)則可初步分級(jí)病灶是否鈣化、外觀形態(tài)、回聲、血流信號(hào)等,但其對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的鑒別能力欠佳,多需結(jié)合多種影像學(xué)檢查以進(jìn)一步確診[8-9]。
本研究結(jié)果顯示,甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 4 b 類惡性百分率占比最高(86.36%);惡性結(jié)節(jié)的平均楊氏模量值高于良性結(jié)節(jié);SMI 分型為Ⅲ型者占比最高(84.38%),且TI-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率最高,分別為94.64%、94.64%、90.16%。提示TI-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的價(jià)值較高,分析原因?yàn)門I-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 聯(lián)合使用可彌補(bǔ)各自的不足,補(bǔ)充了微血流灌注信息、結(jié)節(jié)的硬度,有助于更加全方面鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變癥狀。陳曦等[10]研究亦指出,SWE、SMI 結(jié)合TI-RADS 分級(jí)可顯著提高對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性。
綜上所述,相較于SWE、SMI 與TI-RADS 分級(jí)單獨(dú)檢查,三者聯(lián)合使用可提高對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率,臨床可據(jù)其對(duì)患者病情進(jìn)展進(jìn)行鑒別、診斷。值得臨床進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的研究。