CTPI灌注參數(shù)聯(lián)合增強(qiáng)CT在原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后評估中的應(yīng)用

劉儒鵬，陳美玲

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 放射科，河南 新鄉(xiāng) 453100）

作為治療原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）較為常用的手段，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）將化療藥物栓塞腫瘤供血動脈，阻斷腫瘤血供，抑制腫瘤生長［1］。但研究顯示，TACE 很難徹底消除全部腫瘤細(xì)胞，大部分患者均需多次治療，預(yù)后較差。因此，對PHC 患者TACE 治療預(yù)后情況進(jìn)行有效評估尤為重要。作為TACE 術(shù)后復(fù)查常用的影像學(xué)方法，增強(qiáng)CT 可通過對動脈期、門靜脈期的掃描，顯示腫瘤血供情況［2］。但增強(qiáng)CT 掃描受病灶中沉積碘油影響，掃描結(jié)果存在一定差異，需在短期內(nèi)多次掃描，對患者輻射傷害較大，應(yīng)用存在一定局限性［3］。雙源CT 全肝灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）是一種新型無創(chuàng)功能成像方法，可通過對器官、病變部位血流灌注特點(diǎn)、血管特性的了解，評估病灶內(nèi)血管生成及分布情況［4］。朱炳印等［5］研究指出，CTPI 能夠用于監(jiān)測肝細(xì)胞肝癌TACE 術(shù)后殘余病灶。結(jié)合增強(qiáng)CT、CTPI 在腫瘤血流灌注評估中的價值，考慮將CTPI 聯(lián)合增強(qiáng)CT 掃描應(yīng)用于PHC患者TACE 治療預(yù)后評估中可提高獲益。鑒于此，本研究重點(diǎn)分析CTPI 灌注參數(shù)聯(lián)合增強(qiáng)CT 在PHC 患者TACE 術(shù)后評估中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2021 年1 月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的52 例經(jīng)TACE 治療后復(fù)發(fā)的PHC 患者資料，納入預(yù)后不良組；將同期醫(yī)院復(fù)診的52 例經(jīng)TACE 治療后未復(fù)發(fā)的PHC 患者資料，納入預(yù)后良好組。設(shè)計(jì)患者基線資料調(diào)查問卷，收集患者基線資料，包括年齡、性別（男、女）、術(shù)前腫瘤最大徑、肝功能Child-Pugh分級（A 級、B 級）。臨床資料完整，且翻閱臨床資料經(jīng)患者及家屬同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①PHC 符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)穿刺活檢確診；②均為首次行TACE 治療；③接受增強(qiáng)CT掃描、CTPI 檢查；④肝功能Child-Pugh 分級［7］為A、B 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對造影劑存在禁忌證；②合并心腦血管疾病者；③重要器官功能障礙，如心、腎等；④甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑤合并嚴(yán)重感染性疾病者；⑥合并胃癌、肺癌等其他惡性腫瘤疾病者。

1.2 CTPI 檢查方法

全部患者均于術(shù)后首次到院復(fù)診當(dāng)日采用CT機(jī)（東芝醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：Aquilion 64）進(jìn)行灌注掃描。掃描前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，取仰臥位，從頭到腳方向進(jìn)床。設(shè)置CTPI 掃描參數(shù)：采用Body VPCT-long 掃描序列，管電流為80 mA，管電壓為80 kV，矩陣為512×512，螺距為0.6，層厚為5 mm，4D Range 選擇40 mm，將60 mL 碘帕醇注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20174099，規(guī)格：50 mL∶15 g）采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入，注入速率為4 mL/s，造影劑注入后延遲數(shù)秒開始掃描，掃描范圍包括肝實(shí)質(zhì)、主動脈、門靜脈等。將掃描數(shù)據(jù)傳至工作站，處理數(shù)據(jù)，生成肝動脈灌注量（hepatic arterial perfusion，HAP）、門靜脈灌注量（portal venous perfusion，PVP）等灌注圖，選取感興趣區(qū)（region of interest，ROI），盡量避開壞死地帶、大血管，每個ROI 測量3 次，取平均值。由2 名放射科醫(yī)生共同閱片，若意見不一，則由2 名醫(yī)生共同討論，獲取一致性意見。

1.3 增強(qiáng)CT 掃描方法

采用CT 機(jī)進(jìn)行增強(qiáng)CT 掃描檢查，設(shè)置參數(shù)：管電流為180 mA，管電壓為120 kV，層厚為5 mm，層間距為5 mm，對全肝進(jìn)行平掃定位，后對主動脈、門靜脈等進(jìn)行增強(qiáng)動態(tài)掃描，將90～100 mL碘帕醇經(jīng)肘靜脈注入，注射速率為3 mL/s，增強(qiáng)掃描層厚為0.625 mm，層間距為0.625 mm，藥物注射后約30 s 為動脈期掃描時間，約70 s 為門靜脈期掃描時間，約90 s 為實(shí)質(zhì)期延遲掃描時間。將數(shù)據(jù)上傳至工作站，測量各時點(diǎn)CT 值，測量層面不低于2 個層面，每個層面選取3 個ROI，取平均值；計(jì)算峰高（peak height，PH）、達(dá)峰時間（time to peak，Tp）、腫塊與主動脈強(qiáng)化峰值之比（mass/aorta，M/A）、灌注值（腫塊組織單位體積內(nèi)血流）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性情況，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布用中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；以百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）值，檢驗(yàn)CTPI 灌注參數(shù)聯(lián)合增強(qiáng)CT 在PHC 患者TACE 術(shù)后的預(yù)后評估價值，AUC＜0.5 無價值，0.5～＜0.7 價值較低，0.7～0.9 價值中等，＞0.9 價值高。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較（n=52）

2.2 兩組增強(qiáng)CT、CTPI 灌注參數(shù)比較

預(yù)后不良組HAP、PH 值、灌注值高于預(yù)后良好組，PVP 低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組M/A 值、Tp 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 增強(qiáng)CT 聯(lián)合CTPI 灌注參數(shù)對PHC 患者TACE 治療預(yù)后的評估價值

將增強(qiáng)CT、CTPI 灌注參數(shù)（HAP、PVP、PH值、灌注值）作為檢驗(yàn)變量，將PHC 患者TACE治療預(yù)后情況作為狀態(tài)變量（1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），繪制ROC 曲線，見圖1。結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT、CTPI 灌注參數(shù)HAP、PVP、PH 值、灌注值評估PHC 患者TACE 治療預(yù)后的AUC 均＞0.70，有一定評估價值；且當(dāng)各參數(shù)cut-off 值分別取22.175 mL/（100 mL·min）、24.220 mL/（100 mL·min）、49.050 HU、0.205 mL/（min·mL）時，可獲得最佳評估價值。見表3。

表2 兩組增強(qiáng)CT、CTPI 灌注參數(shù)比較（n=52）

表3 增強(qiáng)CT 聯(lián)合CTPI 灌注參數(shù)對PHC 患者TACE 治療預(yù)后的評估價值

圖1 增強(qiáng)CT 聯(lián)合CTPI 灌注參數(shù)評估PHC 患者TACE治療預(yù)后的ROC 曲線

3 討論

TACE 通過將化療藥物與碘油注入PHC 患者瘤體內(nèi)，以栓塞腫瘤組織的供血動脈，促使患者體內(nèi)瘤體壞死，且化療藥物可長期存在于瘤體內(nèi)，持續(xù)發(fā)揮作用，殺傷腫瘤細(xì)胞，治療效果顯著［8-9］。但受病灶直徑、肝功能影響，PHC 患者體內(nèi)病灶無法一次性清除，部分病灶可能發(fā)生肝內(nèi)新轉(zhuǎn)移病灶，患者預(yù)后較差［10］。因此，為降低PHC 患者病死率，臨床需采取有效的方法對患者腫瘤預(yù)后情況進(jìn)行評估。

既往臨床多采用穿刺活檢方式對PHC 進(jìn)行診斷，但由于穿刺活檢具有一定創(chuàng)傷性，患者接受度較低，應(yīng)用存在一定局限［11］。CT 掃描是臨床較為常用的無創(chuàng)檢查手段，在多種疾病的初診、復(fù)查中均有較好應(yīng)用效果［12］。其中PH 值、Tp、M/A值、灌注值是增強(qiáng)CT 掃描較為常用的定量參數(shù)，PH 值、灌注值、Tp、M/A 值均參與腫瘤最大徑的改變［13］。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組PH 值高于預(yù)后良好組，Tp 低于預(yù)后良好組，可見增強(qiáng)CT掃描在PHC 患者TACE 治療預(yù)后評估中可能存在一定價值。分析原因在于，PHC 患者在TACE 術(shù)后，腫瘤組織大小明顯改變，增強(qiáng)CT 掃描參數(shù)與腫瘤大小變化情況密切相關(guān)，尤其是PH 值、灌注值，與腫瘤最大徑改變存在一致性關(guān)聯(lián)［14］。當(dāng)腫瘤直徑減小時，PH 值、灌注值明顯降低，提示患者預(yù)后良好；而當(dāng)PH 值、灌注值升高時，則提示TACE 治療效果并不理想，腫瘤大小發(fā)生改變［15］。本研究中，兩組Tp、M/A 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因，可能受造影劑濃度、注射速率影響，同時患者身體循環(huán)狀態(tài)、心率對Tp、M/A值的變化也有較大影響，導(dǎo)致上述參數(shù)變化難以控制，應(yīng)用存在一定局限性。

CTPI 通過對特定區(qū)域進(jìn)行動態(tài)掃描，以獲取該區(qū)域內(nèi)像素的時間-密度曲線，后經(jīng)數(shù)據(jù)處理形成灌注圖像，進(jìn)而對組織器官的血流灌注參數(shù)進(jìn)行評估［16］。CTPI 血流灌注參數(shù)與腫瘤微血管密度密切相關(guān)，通過評估定量參數(shù)變化可間接評估腫瘤情況［17］。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組HAP 高于預(yù)后良好組，PVP 低于預(yù)后良好組，可見CTPI評估PHC 患者TACE 治療預(yù)后可能存在一定價值。分析原因在于，PHC90% 以上的血液由肝動脈供應(yīng)，而HAP 可反映腫瘤各區(qū)域的血流量，經(jīng)TACE 治療后，PHC 患者中腫瘤供血動脈被栓塞，動脈血流供應(yīng)量明顯減少，HAP 值下降［18］。而正常肝臟70% 左右的血液供應(yīng)均來自于門靜脈，TACE 治療后，腫瘤的動脈供血途徑明顯受限，導(dǎo)致肝動脈血流灌注量減少，而門靜脈血流灌注量相應(yīng)增多，以維持正常肝臟功能運(yùn)轉(zhuǎn)［19］。由此可見，CTPI 灌注參數(shù)在PHC 患者TACE 治療預(yù)后評估中具有一定價值。

最后通過繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT、CTPI 灌注參數(shù)HAP、PVP、PH 值、Tp 評估PHC患者TACE 治療預(yù)后的AUC 均＞0.70，有一定評估價值。上述結(jié)果均證實(shí)，CTPI 聯(lián)合增強(qiáng)CT 掃描在PHC 患者TACE 治療預(yù)后中具有一定評估價值。

綜上所述，CTPI 灌注參數(shù)聯(lián)合增強(qiáng)CT 掃描在PHC 患者TACE 術(shù)后評估中具有一定價值，未來可考慮將CTPI 灌注參數(shù)聯(lián)合增強(qiáng)CT 掃描用于PHC 患者TACE 術(shù)后復(fù)查中，以便監(jiān)測PHC 患者預(yù)后情況。