123例單胎妊娠死胎原因分析

韓圓圓，賈靜，趙先蘭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 鄭州 450052)

死胎對(duì)于一個(gè)家庭來說是一個(gè)沉重的打擊。在過去的40余年里，世界范圍內(nèi)死胎的數(shù)量大大減少，然而發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家之間仍然有很大的差距。另外，不明原因的死胎比率仍然居高不下，預(yù)防死胎以及管理有不明原因死胎病史的孕婦對(duì)于臨床醫(yī)生來說仍然是一種挑戰(zhàn)，死胎仍然是一個(gè)重要而研究不足的問題。本研究參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材對(duì)于死胎的定義，收集123例死胎病例進(jìn)行回顧性分析，研究死胎的相關(guān)原因，以期為臨床預(yù)防死胎工作提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)平臺(tái)，手工檢索出2019年1月1日至2021年7月1日就診且出院診斷包含死胎的病例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括年齡、體質(zhì)量、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、既往有無死胎病史、孕期合并癥，詳細(xì)回顧患者病歷資料，找出最可能導(dǎo)致死胎的因素作為此次發(fā)生死胎的最終原因。(1)納入診斷：停經(jīng)時(shí)間大于20周，經(jīng)超聲確診無胎心搏動(dòng)、胎死宮內(nèi)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周小于20周，經(jīng)彩超確定胎兒停止發(fā)育；②治療性引產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共篩選出123例病例，其中25～35歲者占66.67%，初產(chǎn)婦占51.22%，20～27+6周死胎者占51.22%，孕期規(guī)律產(chǎn)檢者占63.41%，既往有死胎病史者占9.76%。見表1。

表1 產(chǎn)婦一般情況

2.2 胎動(dòng)情況123例死胎孕婦中，53.65%在死胎發(fā)生前自覺不同程度的胎動(dòng)減少。見表2。

表2 死胎前胎動(dòng)異常情況

2.3 死胎原因死胎原因根據(jù)出現(xiàn)率依次為：母體因素、臍帶因素、胎兒及羊水因素、不明原因、胎盤因素。母體因素占37.40%(46/123)，包括慢性高血壓合并妊娠14例、重度子癇前期16例、子癇1例、糖尿病合并妊娠2例、急性胰腺炎3例、甲狀腺功能亢進(jìn)1例、李斯特菌感染1例、乙型肝炎活動(dòng)期1例、梅毒1例、主動(dòng)脈夾層1例、腎病綜合征1例、結(jié)締組織病活動(dòng)期1例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例、易栓癥1例、子宮破裂1例。臍帶因素占31.70%(39/123)，包括臍帶扭轉(zhuǎn)27例、臍帶扭轉(zhuǎn)伴壞死4例、臍帶過度扭轉(zhuǎn)伴臍帶粗細(xì)不均2例、臍帶過度螺旋2例、臍繞頸過緊2例、臍帶真結(jié)1例、臍帶扭轉(zhuǎn)伴臍帶假結(jié)1例。胎兒及羊水因素占12.20%(15/123)，包括羊水過少8例、胎兒水腫4例、胎兒染色體異常3例。胎盤因素占7.32%(9/123)，包括胎盤早剝4例、胎盤梗死2例、兇險(xiǎn)性前置胎盤1例、球狀胎盤1例、急性絨毛膜炎1例。不明原因占11.38%(14/123)。

3 討論

在導(dǎo)致死胎的母體因素中，妊娠期高血壓疾病占比最高，包括慢性高血壓合并妊娠、重度子癇前期和子癇，共占67.39%(31/46)。31例患者中11例入院時(shí)血壓高于160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血壓最高者達(dá)258/177 mmHg。妊娠期高血壓疾病進(jìn)展快，病情難以逆轉(zhuǎn)，即使孕期進(jìn)行了規(guī)范產(chǎn)檢，也只是盡可能延緩病情進(jìn)展，唯一有效的治療方式是終止妊娠。早期診斷并及時(shí)干預(yù)是預(yù)防和有效治療妊娠期高血壓疾病的關(guān)鍵。孕婦應(yīng)當(dāng)定期產(chǎn)檢，規(guī)律測量血壓，以及早發(fā)現(xiàn)血壓異常，將血壓控制在合理范圍，必要時(shí)需及時(shí)轉(zhuǎn)診至更高級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行治療，選擇合適時(shí)機(jī)終止妊娠，降低母嬰死亡率。有研究顯示，近年來妊娠期高血壓疾病的患病率呈上升趨勢，高血壓孕婦的孕期管理仍不能松懈[1]。

本研究中有1例妊娠期感染李斯特菌導(dǎo)致死胎的病例。近年來，我國已有多例李斯特菌病臨床病例報(bào)道[2-3]。老年人、孕婦、新生兒及免疫功能低下者為李斯特菌易感人群[4]，妊娠期李斯特菌感染易發(fā)生在妊娠晚期[5]。圍生期李斯特菌病母嬰均無特異性臨床表現(xiàn)，易誤診，孕產(chǎn)婦起病急，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高。雖然暴發(fā)性李斯特菌感染罕見，但仍應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防工作，對(duì)于發(fā)熱患者尤其是妊娠期發(fā)熱患者，無論是否有其他伴隨癥狀，均應(yīng)及時(shí)行病原學(xué)檢查，以今早明確病因并及時(shí)對(duì)因治療，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

本研究中由于胎兒及羊水因素死胎15例，原因主要為羊水過少及胎兒水腫。胎兒水腫最常見的病因?yàn)槿旧w異常[6]，本研究中1例因胎兒水腫死胎的孕婦，既往有1次孕14周胎兒水腫引產(chǎn)的病史，引產(chǎn)后對(duì)胚胎組織進(jìn)一步進(jìn)行染色體檢查，但未見明顯異常。目前，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)胎兒水腫關(guān)注度不足。對(duì)水腫和其他提示水腫的發(fā)現(xiàn)給予更多關(guān)注有利于更具針對(duì)性地評(píng)估，有望改善對(duì)潛在病因和或病理生理學(xué)的診斷，有助于胎兒水腫的預(yù)防和治療。

本研究中，死亡胎兒均伴有不同程度的生長受限。胎兒生長受限是死胎發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。Silver[7]認(rèn)為，胎兒發(fā)生生長受限時(shí)死胎風(fēng)險(xiǎn)升高4倍，胎兒生長受限加重，死胎風(fēng)險(xiǎn)也增加。

羊水量異常與死胎的發(fā)生明顯相關(guān)。Molina等[8]研究顯示，死胎的原因依次為羊水過少、妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限及羊水過多。本研究結(jié)果與此不完全一致，可能因?yàn)楸狙芯恐谢颊叽蠖酁橛泻喜Y的患者，有很多死胎發(fā)生時(shí)可能有不同程度的羊水過少，但本研究并未將其作為死胎的主要原因。本研究雖未發(fā)現(xiàn)羊水過多導(dǎo)致死胎者，但Pilliod等[9]的研究表明在妊娠每一階段，羊水過多均為死胎的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于羊水過多的孕婦，同樣應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。

本研究中，因胎盤因素死胎者有9例，主要包括胎盤早剝、急性絨毛膜炎、球狀胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤。寧寧等[10]的研究指出，死胎胎盤病變率高于活產(chǎn)胎盤。死胎胎盤同時(shí)存在多種病理改變，胎盤終端絨毛發(fā)育不成熟、單臍動(dòng)脈、帆狀臍帶、急性絨毛膜羊膜炎、急性絨毛板炎、急性臍帶炎及循環(huán)發(fā)育紊亂等胎盤病理改變均為導(dǎo)致死胎的危險(xiǎn)因素。隨著胎盤病理學(xué)的發(fā)展，不明原因死胎數(shù)量有所下降，但本院胎盤送檢率較低。

本研究由于臍帶因素死胎39例，主要原因?yàn)槟殠まD(zhuǎn)，追溯死胎前最后一次超聲檢查結(jié)果，39例患者除臍繞頸外均未提示臍帶過度扭轉(zhuǎn)或臍帶真結(jié)征象。

臍帶是連接母體和胎兒并使其二者之間進(jìn)行物質(zhì)交換的唯一途徑，臍帶發(fā)生嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)造成臍血流受阻，從而影響胎兒氧供，使胎兒生長受限，母胎循環(huán)中斷，最后胎死宮內(nèi)。有研究顯示，影響臍帶過度扭轉(zhuǎn)的因素較多, 臍帶發(fā)育不良、臍帶狹窄、胎動(dòng)頻繁、多產(chǎn)等均可能導(dǎo)致臍帶過度扭轉(zhuǎn)[11]。但是臍帶扭轉(zhuǎn)的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。發(fā)生易栓癥相關(guān)疾病可能導(dǎo)致臍帶發(fā)育不良，易栓癥是否與臍帶扭轉(zhuǎn)有關(guān)，目前國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究27例臍帶扭轉(zhuǎn)病例中，只有1例確診易栓癥，或許可進(jìn)行大樣本研究，進(jìn)一步分析易栓癥與臍帶異常的相關(guān)性，對(duì)于指導(dǎo)預(yù)防臍帶異常引起的死胎可能具有指導(dǎo)意義。

此外，本研究中有1例孕39+3周因臍帶真結(jié)死胎的病例，胎動(dòng)減少6 d后才至醫(yī)院就診，入院時(shí)彩超提示已無胎心搏動(dòng)，引產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)距離臍帶根部15、35 cm處各有1個(gè)真結(jié)。臍帶真結(jié)雖較少見，但致死率高，由于超聲波無法描繪臍帶的整個(gè)長度，產(chǎn)前超聲檢查通常無法檢測到臍帶真結(jié)的存在，臍帶真結(jié)漏診率及誤診率較高。

臍帶因素導(dǎo)致的死胎多為急性缺氧導(dǎo)致，就目前醫(yī)學(xué)水平來說，其預(yù)測、診斷仍然是難點(diǎn)，胎兒死亡率高，且多發(fā)生在孕晚期。但目前醫(yī)療水平下，孕35周后胎兒的成活率及遠(yuǎn)期預(yù)后與足月兒基本無明顯差異，懷疑臍帶異常時(shí)，可加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，孕晚期增加臍帶動(dòng)脈S/D值檢查和胎盤功能監(jiān)測，適當(dāng)增加產(chǎn)檢頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并終止妊娠，可避免胎兒死亡，降低孕晚期死胎的發(fā)生率。

本研究中不明原因死胎14例。胎兒和新生兒尸體解剖可以明確死亡原因，但尸檢率較低。目前國外有研究發(fā)現(xiàn)新的不明原因死胎的可能的原因。一項(xiàng)小樣本研究首次對(duì)122個(gè)心臟特異性基因的變異進(jìn)行了全面測序，分析后指出心臟遺傳病理學(xué)改變可能是一個(gè)潛在的未被充分探討的導(dǎo)致胎兒死亡的病因[12]。胎兒大腦中納米銀的發(fā)現(xiàn)可能為不明原因死胎的研究提供了新的思路，Gatti等[13]首次報(bào)道，胎兒大腦中存在毒納米銀顆粒，其從母體向胎兒血流的轉(zhuǎn)運(yùn)可能導(dǎo)致胎兒死亡。還有一項(xiàng)研究確定了臨床外顯子組測序的診斷效用，可以進(jìn)一步評(píng)估死胎原因[14]。這些研究為探索不明原因死胎進(jìn)一步開闊了思路。

胎動(dòng)指胎兒的軀體活動(dòng)。雖然尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持孕婦自數(shù)胎動(dòng)作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)手段可以降低死胎發(fā)生率，但胎動(dòng)異常確是胎兒宮內(nèi)狀況不佳的預(yù)警信號(hào)，同時(shí)也提示可能存在某些病理妊娠情況。國外已有研究指出，胎動(dòng)異常提示可能存在胎兒宮內(nèi)狀況不良[15]。王萌璐等[16]提出，胎動(dòng)減少早已被認(rèn)為與胎兒生長受限、死胎等不良結(jié)局相關(guān)，胎動(dòng)減少者發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高4倍。此外，胎動(dòng)突然增多也與死胎的發(fā)生有關(guān)。來自新西蘭的一項(xiàng)納入155例死胎病例和310例活產(chǎn)病例的對(duì)照研究提出，短時(shí)間內(nèi)突然變強(qiáng)的胎動(dòng)與死胎風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，且風(fēng)險(xiǎn)增加將近7倍[17]。

本研究中，66例孕婦在死胎發(fā)生前曾自覺胎動(dòng)減少，其中1例胎動(dòng)減少12 d才至醫(yī)院就診，1例自覺胎動(dòng)異常20余天才至醫(yī)院就診。因此自數(shù)胎動(dòng)異常及時(shí)就診非常重要，同時(shí)要加強(qiáng)孕婦宣教，使其學(xué)會(huì)正確的胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法。每12 h胎動(dòng)數(shù)>30次為正常，<20次為異常，<10次提示胎兒已存在明顯缺氧。告知孕婦：一旦感到胎動(dòng)減少，立即聯(lián)系保健人員，盡快對(duì)妊娠狀況及胎兒進(jìn)行評(píng)估，最好在2 h之內(nèi)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行處理，最大可能減少不良妊娠結(jié)局。

有研究提示，既往發(fā)生死胎者，再次妊娠時(shí)發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)增加2～10倍[18]。然而目前對(duì)于有死胎病史孕婦再次妊娠時(shí)的管理問題，相關(guān)文獻(xiàn)較少。陳敦金等[19]指出，對(duì)于合并有內(nèi)科疾病如糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征的婦女，孕前、妊娠期間相應(yīng)的治療可以改善其再次妊娠的結(jié)局，同時(shí)盡量減少如肥胖、吸煙、飲酒等危險(xiǎn)因素。理論上，預(yù)防血栓的形成可以減少有此類死胎史者的胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。使用低分子肝素行抗凝治療可改善胎盤功能障礙性疾病(如子癇前期、易栓癥、死產(chǎn)等)的預(yù)后。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)指出，死胎后再次妊娠有必要盡量減少死胎的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者控制血糖，妊娠期高血壓疾病患者合理控制血壓。對(duì)于有不明原因死胎史的孕婦，目前尚無足夠證據(jù)能指導(dǎo)其產(chǎn)前監(jiān)測，但對(duì)于有特定病因死胎史的孕婦，推薦進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)。共識(shí)推薦：對(duì)于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，當(dāng)次妊娠從32+0/7周或從發(fā)生死胎的孕周前1～2周開始，每周進(jìn)行1～2次產(chǎn)前監(jiān)測，對(duì)于有<32+0/7孕周死胎史的患者，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化制定產(chǎn)前監(jiān)測方案[20]。

此外，也有研究指出健康狀況較差的男性伴侶懷孕以自然流產(chǎn)、死產(chǎn)和異位妊娠結(jié)束的風(fēng)險(xiǎn)更高[21]。因此，優(yōu)化父親的健康狀況也可能會(huì)改善妊娠結(jié)局。

臨床醫(yī)生已經(jīng)能熟練解決死胎引產(chǎn)問題，可選擇合適的引產(chǎn)方式，但對(duì)于導(dǎo)致死胎的原因，關(guān)注度仍不夠，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)死胎的認(rèn)識(shí)，尋找死胎確切病因，對(duì)于指導(dǎo)患者再次妊娠、妊娠后孕期管理以及終止妊娠的時(shí)機(jī)選擇等方面可以提供更多依據(jù)。本研究樣本量較小，且僅為一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，若能進(jìn)行河南地區(qū)多中心、大樣本研究，統(tǒng)計(jì)多地區(qū)死胎數(shù)量及原因，對(duì)于死胎的預(yù)防工作會(huì)更有意義。目前三孩政策已放開，高齡、不良孕產(chǎn)史、瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入孕婦比率有所升高，死胎發(fā)生率是否會(huì)進(jìn)一步提高，不良妊娠結(jié)局是否會(huì)增多，需要產(chǎn)科醫(yī)生密切關(guān)注。對(duì)于死胎的預(yù)防工作仍然應(yīng)該成為醫(yī)務(wù)工作者的工作重點(diǎn)。