單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

馮立衛(wèi),趙樹勇,楊金豐,劉 沖,李 瑞

老年患者因骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨量降低，在無暴力或輕微暴力情況下即可發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)[1]，主要表現(xiàn)為胸腰背部疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為治療OVCF的首選方法之一。2018年10月～2020年8月，我科采用單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路PVP治療 92例OVCF患者，早期療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn): ① 絕經(jīng)后女性或年齡>60 歲的男性；② 患者可耐受并配合手術(shù)；③ 經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為OVCF；④ 無神經(jīng)、脊髓損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在嚴(yán)重肝腎及心肺功能障礙；② 椎體后壁不完整；③ 轉(zhuǎn)移瘤患者；④ 存在出血傾向或有凝血功能障礙；⑤ 手術(shù)穿刺區(qū)有感染。本組共納入92例，男29例，女63例，年齡55～88(73.68±7.12)歲。骨折椎體：T81例，T104例，T1110例，T1238例，L130例，L25例，L33例，L41例。既往存在PVP手術(shù)史者2例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～15 d。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法局部麻醉。患者俯臥位，腹部墊腰椎手術(shù)專用墊，C臂機(jī)透視定位傷椎，標(biāo)記穿刺點(diǎn)位于椎弓根外1.5～2.0 cm(約兩橫指)。做一長約0.5 cm 橫行切口，穿刺針外展30°～45°，C臂機(jī)透視確認(rèn)穿刺針側(cè)位在椎板后緣時(shí)，正位在椎弓根外約0.5 cm；側(cè)位穿過椎體后緣時(shí)，正位保持剛達(dá)到椎弓根內(nèi)側(cè)緣。穿刺針到達(dá)距椎體前緣約1/3處時(shí)，正位透視穿刺導(dǎo)針到達(dá)或稍過中線，置入工作套筒，C臂機(jī)監(jiān)視下注入拉絲期骨水泥，盡量使骨水泥彌散至整個(gè)傷椎，待骨水泥硬化后退出工作套管。

1.3 術(shù)后處理給予止痛及抗骨質(zhì)疏松對癥治療，指導(dǎo)患者行腰背部肌肉功能鍛煉，避免外傷及久坐。24 h后患者在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，2～4 d出院。

1.4 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、并發(fā)癥發(fā)生情況，比較手術(shù)前后疼痛VAS評分及傷椎前緣高度比。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間16～29(20.32±3.41) min，骨水泥每椎注入量4～7(5.42±1.01) ml。傷椎前緣高度比:術(shù)前為74%～83%(77.40%±2.10%)，術(shù)后2 d為74%～83%(77.51%±2.12%)，手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后患者疼痛均得到明顯緩解。18例發(fā)生骨水泥滲漏，其中椎旁靜脈叢2例，椎體周圍及椎間隙14例，穿刺通道2例，未向椎管及神經(jīng)根管發(fā)生滲漏；未發(fā)生神經(jīng)損傷及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后均獲得1周隨訪。疼痛VAS評分：術(shù)前及術(shù)后2、7 d依次為8～10(9.02±0.61)、1～3(2.12±0.58)、0～3(2.02±0.48)分，術(shù)后兩時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后兩時(shí)間點(diǎn)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 PVP手術(shù)穿刺入路的選擇PVP手術(shù)入路主要有單側(cè)經(jīng)椎弓根入路、雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路和單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路，既往研究[2-3]表明，單側(cè)經(jīng)椎弓根入路與雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路PVP治療效果相當(dāng)。研究[4]證明，骨水泥彌散均勻的患者術(shù)后感覺更好。因椎弓根自身的解剖結(jié)構(gòu)決定了單側(cè)經(jīng)椎弓根入路無法通過增大外展角度使穿刺針到達(dá)椎體的另一側(cè)，否則就存在進(jìn)入椎管的可能性，其結(jié)果必然是骨水泥聚集于椎體的穿刺側(cè)，導(dǎo)致椎體兩側(cè)應(yīng)力的不平衡，使得骨水泥一側(cè)的椎體剛性明顯強(qiáng)于對側(cè)，椎體兩側(cè)的應(yīng)力不平衡加速了椎體及相鄰椎體節(jié)段的退變，增加了傷椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)[5]。而雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路的優(yōu)勢是避免了骨水泥在椎體分布不均的風(fēng)險(xiǎn)，維持了椎體的應(yīng)力平衡，對患者的遠(yuǎn)期療效更佳，其劣勢則表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間的增加、透視次數(shù)的增多及雙側(cè)穿刺創(chuàng)傷的加大。單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路避開了椎弓根結(jié)構(gòu)的限制，通過單側(cè)穿刺可以增大穿刺針的外展角度，甚至可以平行終板穿刺，進(jìn)而使穿刺針到達(dá)傷椎的對側(cè)，使骨水泥彌散至整個(gè)椎體。有報(bào)道[6]顯示，單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路在手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及減少術(shù)中X線放射曝露方面更具有優(yōu)勢。吳溢峰 等[7]的研究結(jié)果也表明單側(cè)經(jīng)椎弓根外PVP適用于胸腰段 OVCF。

3.2 PVP術(shù)后的療效分析PVP 對于治療OVCF引起的疼痛有明確的作用，但具體的止痛作用機(jī)制目前主要有以下兩種觀點(diǎn)[8-9]：① 骨水泥注入椎體后，骨水泥固化過程中放熱產(chǎn)生的高溫可破壞椎體周圍的神經(jīng)末梢，進(jìn)而減輕疼痛；② 骨水泥凝固后對傷椎起到維持穩(wěn)定作用。文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道，PVP術(shù)后的腰痛VAS評分明顯降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛VAS評分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，但手術(shù)前后傷椎前緣高度比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明骨水泥注入后對椎體高度的恢復(fù)效果欠佳，單純的PVP只是在對患者疼痛控制方面發(fā)揮作用，若進(jìn)一步追求傷椎高度的恢復(fù)，必要時(shí)可以選擇PKP或開放手術(shù)。

3.3 經(jīng)椎弓根外入路PVP術(shù)后并發(fā)癥分析經(jīng)椎弓根外入路PVP手術(shù)的并發(fā)癥主要包括：骨水泥滲漏；穿刺引起的脊髓、神經(jīng)根損傷；骨水泥毒性引起的過敏性休克及肺栓塞；手術(shù)穿刺通道出血等。本組18例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，大部分出現(xiàn)在椎體周圍及椎間隙，未損傷脊髓及神經(jīng)根，未發(fā)生過敏性休克及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。吳溢峰 等[7]的研究顯示，不同手術(shù)入路骨水泥的注入量及滲漏率無顯著性差異。我們認(rèn)為，在椎體成形術(shù)中，骨水泥滲漏與骨折后椎體的骨折線和手術(shù)技術(shù)存在很大關(guān)聯(lián)，絕大部分滲漏均出現(xiàn)于骨水泥注射早期，因?yàn)樵缙诘墓撬酁榱鲃?dòng)液體，注射后由于椎體內(nèi)高壓，其必然會順骨折線流動(dòng)，進(jìn)而發(fā)生滲漏，術(shù)者可以根據(jù)術(shù)中情況選擇黏稠的拉絲期骨水泥進(jìn)行初次注射，對骨折線進(jìn)行封堵，這樣可在一定程度上降低骨水泥滲漏發(fā)生的概率。

圖1 患者，女，75歲，L1椎體OVCF，行單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路PVP治療 A、B.術(shù)前X線片和MRI,顯示L1椎體壓縮骨折，椎體內(nèi)呈水腫信號;C.術(shù)后2 d X線片,顯示椎體內(nèi)骨水泥分布均勻滿意 圖2 患者，女，76歲，L1椎體 OVCF，行單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路PVP治療 A、B.術(shù)前X線片和MRI,顯示L1椎體壓縮骨折，椎體內(nèi)呈水腫信號;C.術(shù)后2 d X線片,顯示椎體內(nèi)骨水泥分布均勻滿意 圖3 患者，女，77歲，T12椎體OVCF，行單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路PVP治療 A、B.術(shù)前X線片和MRI,顯示T12椎體壓縮骨折，椎體內(nèi)呈水腫信號;C.術(shù)后2 d X線片,顯示骨水泥分布均勻滿意 圖4 患者，女，85歲，T12椎體OVCF，行單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路PVP治療 A、B.術(shù)前X線片和MRI,顯示T12椎體壓縮骨折，椎體內(nèi)呈水腫信號;C.術(shù)后2 d X線片,顯示椎體內(nèi)骨水泥分布滿意,T12椎體前緣可見少量骨水泥滲漏 圖5 患者，男，71歲，T12椎體OVCF，行單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路PVP治療 A、B.術(shù)前X線片和MRI,顯示T12椎體壓縮骨折，椎體內(nèi)呈水腫信號;C.術(shù)后2 d X線片,顯示椎體內(nèi)骨水泥分布滿意,T11～12椎間隙可見骨水泥滲漏

圖6 患者，男，73歲，T12椎體OVCF，行單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路PVP治療 A、B.術(shù)前X線片和MRI,顯示T12椎體壓縮骨折，椎體內(nèi)呈水腫信號;C.術(shù)后2 d X線片,顯示椎體內(nèi)骨水泥分布滿意,右側(cè)椎弓根外穿刺通道可見少許骨水泥滲漏

3.4 單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路PVP手術(shù)注意事項(xiàng)① 經(jīng)椎弓根外入路擺脫了椎弓根對穿刺針角度的限制，脊髓、神經(jīng)根損傷的可能性更小，但手術(shù)過程中仍應(yīng)注意椎體的解剖結(jié)構(gòu)，避免神經(jīng)損傷。② 骨水泥注入時(shí)需全程在C臂機(jī)透視下進(jìn)行，盡量避免或減少骨水泥滲漏的發(fā)生，必要時(shí)可先進(jìn)行骨折線的封堵。③ 單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路存在損傷椎旁血管的可能性，結(jié)合血管走行，穿刺路徑我們建議在椎體的中上1/3,這樣可最大限度降低血管損傷的概率。

綜上所述，單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路PVP治療OVCF安全、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，能有效改善患者疼痛癥狀，早期效果良好，但對椎體高度恢復(fù)效果欠佳。本研究隨訪時(shí)間較短，還需要對患者進(jìn)行長期的隨訪，以便得到更可靠的結(jié)論。