階段性認(rèn)知干預(yù)對(duì)保護(hù)性醫(yī)療肺癌病人C型行為模式的干預(yù)研究

蘇 丹，吳顯寧

WHO在《2018年全球癌癥報(bào)告》中指出，對(duì)于整體人群來(lái)講，肺癌是最常見(jiàn)的癌癥類型(占總體的11.6%)，也是癌癥死亡的主要原因(占癌癥總死亡數(shù)的18.4%)。保護(hù)性醫(yī)療是指在醫(yī)療過(guò)程中的某些特定情況下，醫(yī)務(wù)人員和病人家屬對(duì)病人實(shí)施的“隱瞞”病情真相、治療手段、治療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)醫(yī)療信息，以避免對(duì)病人造成不良后果或?qū)χ委熜Чa(chǎn)生不利影響的醫(yī)療行為[1]。在我國(guó)由于肺癌的晚期發(fā)現(xiàn)、死亡率高、5年生存率低等原因，家屬擔(dān)心病人承受不住打擊，而常常選擇隱瞞病人，前期研究[2]結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)：97例肺癌圍手術(shù)期病人，對(duì)自己所得疾病病情完全了解的僅占6.2%。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中手術(shù)依舊是治療肺癌的主要手段，手術(shù)作為一個(gè)重大的負(fù)性生活事件，可引起病人嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[3]已經(jīng)證明，心理應(yīng)激與腫瘤的生長(zhǎng)有相關(guān)性。機(jī)體在受到應(yīng)激源刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。皮質(zhì)醇水平持續(xù)升高可致負(fù)氮平衡，使病人衰弱，還可致人體免疫力下降，增加術(shù)后的感染概率[4]。因此，如何對(duì)圍手術(shù)期病人的血清皮質(zhì)醇水平進(jìn)行調(diào)節(jié)就顯得尤為重要。很多照顧者基于擔(dān)心病情泄露拒絕研究者對(duì)病人的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行直接認(rèn)知評(píng)估及干預(yù)，因此，對(duì)肺癌圍手術(shù)期病人的血清皮質(zhì)醇水平進(jìn)行干預(yù)，要把著眼點(diǎn)放在應(yīng)激反應(yīng)中介機(jī)制上，C 型行為就是一個(gè)重要的中介變量[5]。前期研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期肺癌病人血清皮質(zhì)醇與C型行為之間存在相關(guān)。因此，我們可以通過(guò)改善病人C型行為特征，降低圍手術(shù)期病人的血清皮質(zhì)醇水平，以達(dá)到改善保護(hù)性醫(yī)療肺癌病人的治療和護(hù)理效果的目的[6]。本研究選取120例處于保護(hù)性醫(yī)療的肺癌圍手術(shù)期病人進(jìn)行階段性認(rèn)知干預(yù)效果分析，現(xiàn)將結(jié)果作一報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究取得受試對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人的書面知情同意，研究程序和內(nèi)容符合安徽醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，獲得了該委員會(huì)的批準(zhǔn)(編號(hào)：20180067)。最終選取2018年6-12月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院普胸外科新入院的住院肺癌病人135例及48位家庭照顧者為研究對(duì)象。隨機(jī)分為干預(yù)組(病人+照顧者組；病人組)和對(duì)照組，最后有效病例干預(yù)組(病人+照顧者組)肺癌病人及其照顧者各40例；干預(yù)組(病人組)40例；對(duì)照組最后有效病例40例，總有效率為87.4%，病例流失15例，主要原因?yàn)椋何词中g(shù)(11例)，中途退出(2例)，自動(dòng)出院(2例)。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：處于保護(hù)性醫(yī)療；臨床醫(yī)生根據(jù)肺癌指南確定能做手術(shù)的病人；即將或準(zhǔn)備實(shí)施肺癌根治術(shù)；能理解調(diào)查內(nèi)容并自愿合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)生評(píng)估不符合手術(shù)指征；精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。

1.2 階段性認(rèn)知干預(yù)方案

1.2.1 干預(yù)手冊(cè)編制 針對(duì)肺癌圍手術(shù)期各個(gè)階段的特點(diǎn)，根據(jù)確定的病人及家庭照顧者各階段(入院24 h、術(shù)前1 d、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、出院前24 h)的主要非理性認(rèn)知，依照實(shí)際非理性認(rèn)知選擇適宜的認(rèn)知治療方法(識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法、識(shí)別認(rèn)知錯(cuò)誤、真實(shí)性檢驗(yàn)、去注意、監(jiān)察苦悶或焦慮水平、蘇格拉底式對(duì)話等)[7-8]，編寫《保護(hù)性醫(yī)療肺癌圍手術(shù)期患者階段性認(rèn)知干預(yù)手冊(cè)》《家庭照顧者階段性認(rèn)知干預(yù)手冊(cè)》；手冊(cè)中詳細(xì)書寫操作流程及注意事項(xiàng)，并附實(shí)際案例治療流程舉例。研究組成員、心理專家、醫(yī)生、護(hù)士、病人、家庭照顧者共同評(píng)議、修改，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)后定稿，正式應(yīng)用于干預(yù)。

1.2.2 具體干預(yù)模式 (1)：贏得研究對(duì)象的信任,建立良好的關(guān)系。(2)：評(píng)估研究對(duì)象圍手術(shù)期各階段(入院24 h、術(shù)前1 d、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、出院前24 h)的非理性認(rèn)知。(3)：評(píng)估干預(yù)前肺癌病人的C型行為模式。(4)：針對(duì)入院24 h研究對(duì)象的非理性認(rèn)知，選擇識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法等進(jìn)行干預(yù)。(5)：針對(duì)手術(shù)前1 d研究對(duì)象的非理性認(rèn)知，選擇識(shí)別認(rèn)知錯(cuò)誤等進(jìn)行干預(yù)。(6)：針對(duì)術(shù)后第1天研究對(duì)象的非理性認(rèn)知，選擇真實(shí)性檢驗(yàn)等進(jìn)行干預(yù)。(7)：針對(duì)術(shù)后第3天研究對(duì)象的非理性認(rèn)知，選擇去注意、蘇格拉底式對(duì)話等進(jìn)行干預(yù)。(8)：針對(duì)出院前24 h研究對(duì)象的非理性認(rèn)知，選擇監(jiān)察苦悶或焦慮水平進(jìn)行干預(yù)。(9)：再次評(píng)估病人的C型行為模式,以確定是否調(diào)整認(rèn)知干預(yù)措施。(10)：回顧認(rèn)知干預(yù)過(guò)程中取得的進(jìn)步和成功，探討潛在的問(wèn)題，商討解決辦法，擬定應(yīng)激改善的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)。具體干預(yù)模式見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)模式

1.3 觀察指標(biāo) C型行為模式：由C型行為量表評(píng)分測(cè)定。由山東大學(xué)醫(yī)學(xué)心理教研室編制，共有97個(gè)項(xiàng)目，包含焦慮(A)、抑郁(D)、憤怒(Ang)、憤怒內(nèi)向(Exin)、憤怒外向(Exont)、理智(Rat)、控制(Cont)、樂(lè)觀(Opt)和社會(huì)支持(Sup)9個(gè)維度。分4級(jí)計(jì)分方法：幾乎沒(méi)有(1分)，偶爾(2分)，常常(3分)，幾乎總是(4分)。該量表具有良好的信度和效度[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用單因素方差、q檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 3組病人入院時(shí)C型行為模式 入院時(shí)，干預(yù)前病人組、病人+照顧者組和對(duì)照組C型行為量表各分量表得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 入院時(shí)3組病人C型行為模式比較分)

2.2 3組病人干預(yù)后C型行為模式9個(gè)維度得分組間比較 干預(yù)后，3組C型行為模式焦慮、抑郁、憤怒、樂(lè)觀、社會(huì)支持5個(gè)維度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，憤怒向內(nèi)、憤怒向外、理智、控制4個(gè)維度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。干預(yù)前后,3組C型行為模式9個(gè)維度差值的方差分析結(jié)果顯示，干預(yù)后各組焦慮、抑郁、憤怒向內(nèi)、憤怒向外4個(gè)維度得分下降程度：對(duì)照組<病人組<病人+照顧者組(P<0.05～P<0.01)；干預(yù)后各組樂(lè)觀和社會(huì)支持2個(gè)維度得分上升程度：對(duì)照組<病人組<病人+照顧者組(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表3 干預(yù)后3組病人C型行為模式9個(gè)維度得分比較分)

表4 干預(yù)前后3組病人C型行為模式9個(gè)維度差值的得分比較分)

2.3 干預(yù)對(duì)改善3組病人C型行為模式傾向的影響 對(duì)干預(yù)前后3組病人的C型行為模式傾向9個(gè)維度進(jìn)Kolmogorov-Smirnov Test正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各指標(biāo)均符合正態(tài)分布。對(duì)3組干預(yù)前后的C型行為模式傾向9個(gè)維度采用兩因素(干預(yù)與對(duì)照)兩水平(干預(yù)前、干預(yù)后)的重復(fù)測(cè)量方差分析方法，運(yùn)用時(shí)間因素、干預(yù)因素并結(jié)合交互效應(yīng)輪廓圖分析兩者的交互效應(yīng)，分析干預(yù)對(duì)C型行為模式傾向變化各維度的影響。結(jié)果表明，C型行為模式傾向變化的焦慮、抑郁、憤怒、憤怒向內(nèi)、憤怒向外、理智、控制7個(gè)維度的干預(yù)主效應(yīng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，樂(lè)觀、社會(huì)支持2個(gè)維度的干預(yù)主效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；C型行為模式傾向9個(gè)維度的時(shí)間主效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，除憤怒、理智、控制3個(gè)維度外，其他6個(gè)維度的時(shí)間因素與干預(yù)之間均存在交互作用(P<0.01)(見(jiàn)表5)。干預(yù)后，隨時(shí)間的變化，病人組和病人+家屬組樂(lè)觀、社會(huì)支持得分升高幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，焦慮、抑郁、憤怒向內(nèi)、憤怒向外降低幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)圖1～6)。

表5 時(shí)間和干預(yù)因素對(duì)3組病人C型行為模式傾向的效果分析

3 討論

具有C型行為模式的病人長(zhǎng)期壓抑情緒，可逐漸造成神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫網(wǎng)絡(luò)平衡破壞，引起機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，從而誘發(fā)癌癥[10]。癌癥病人C型行為因素對(duì)免疫有不可低估的作用，是癌癥易感性行為特征。C型行為可使丘腦下部生物胺減少，體內(nèi)穩(wěn)定調(diào)節(jié)減弱，細(xì)胞免疫功能和吞噬細(xì)胞功能減低，自然殺傷性細(xì)胞活性降低和淋巴細(xì)胞內(nèi)DNA的修復(fù)抑制，并降低細(xì)胞和體液免疫功能，影響疾病的恢復(fù)。C型行為特征者患癌癥的概率是一般人的3倍以上，而且也會(huì)導(dǎo)致其他疾病的發(fā)生[11]。C型行為在一定程度上使病人能夠出現(xiàn)焦慮抑郁等心情[12]，尤其在圍手術(shù)期病人的C型行為特征較為明顯，再加上來(lái)自家庭的壓力，從而使病人在手術(shù)期間產(chǎn)生不良心理，嚴(yán)重影響了治療效果，因此，圍手術(shù)期肺癌病人的C型行為模式需要得到關(guān)注并有效干預(yù)。

現(xiàn)階段已經(jīng)在臨床上嘗試應(yīng)用的針對(duì)肺癌病人的心理干預(yù)方法異彩紛呈[13-14]，但是相關(guān)理論支持不充分，造成心理干預(yù)在護(hù)理實(shí)踐中具有很大的隨意性，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的操作模式，尤其是對(duì)保護(hù)性醫(yī)療下肺癌病人的應(yīng)激反應(yīng)干預(yù)研究較少。貝克(Beck)認(rèn)為：當(dāng)個(gè)體遇到緊張性應(yīng)激事件時(shí)，之所以會(huì)產(chǎn)生不同的情緒和行為反應(yīng)，與個(gè)體對(duì)事件的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)即認(rèn)知有關(guān)。認(rèn)知療法的理論基礎(chǔ)是Beck提出的情緒障礙認(rèn)知理論，即人的情感與行為主要是由其認(rèn)知過(guò)程所決定。心理行為障礙的根源來(lái)自于異?；蛲崆恼J(rèn)知即非理性認(rèn)知，治療者通過(guò)發(fā)現(xiàn)、挖掘這些非理性認(rèn)知，并加以分析、辯論，而代之于理性的、現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知模式，就可以消除病人的痛苦，使其能更好地適應(yīng)現(xiàn)實(shí)環(huán)境。因此，本研究選用階段性認(rèn)知干預(yù)來(lái)對(duì)病人的C型行為模式進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)方案制定時(shí)，既考慮到了病人圍手術(shù)期不同節(jié)點(diǎn)(入院24 h、術(shù)前1 d、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、出院前24 h)的非理性認(rèn)知特點(diǎn)，又依照實(shí)際非理性認(rèn)知選擇適宜的認(rèn)知治療方法，比如識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法、識(shí)別認(rèn)知錯(cuò)誤、真實(shí)性檢驗(yàn)、去注意、監(jiān)察苦悶或焦慮水平、蘇格拉底式對(duì)話等。本研究中，3組干預(yù)前C型行為模式9個(gè)維度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而干預(yù)后C型行為模式焦慮、抑郁、憤怒、樂(lè)觀、社會(huì)支持5個(gè)維度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正是說(shuō)明了我們的圍手術(shù)期認(rèn)知干預(yù)模式對(duì)病人C型行為模式的改善是有效的。

同時(shí)，前期研究發(fā)現(xiàn)肺癌病人家庭照顧者應(yīng)激反應(yīng)同樣十分明顯，作為病人的直接照顧者，家庭照顧者的應(yīng)激反應(yīng)甚至?xí)苯佑绊懖∪薣15]，為了隱瞞病人病情，處于保護(hù)性醫(yī)療的家庭照顧者心理負(fù)擔(dān)很重，再加上家庭照顧者在臨床中又得不到足夠的重視，因此，其對(duì)病人的負(fù)性影響正在逐漸加深。無(wú)論是為了家庭照顧者自身的健康，還是考慮到病人會(huì)受到的不良影響，我們都應(yīng)該把注意力多分到家庭照顧者身上來(lái)，對(duì)其進(jìn)行有效的干預(yù)。針對(duì)以上問(wèn)題，我們嘗試將病人及家庭照顧者共同進(jìn)行階段性認(rèn)知干預(yù)，其干預(yù)效果跟我們預(yù)想相同，3組干預(yù)前后C型行為模式焦慮、抑郁、憤怒向內(nèi)、憤怒向外4個(gè)維度得分下降程度，病人+照顧者組最大，其次是病人組，對(duì)照組最小，而樂(lè)觀和社會(huì)支持2個(gè)維度得分上升程度結(jié)果也是如此。這個(gè)結(jié)果說(shuō)明，階段性認(rèn)知干預(yù)對(duì)肺癌圍手術(shù)期病人C型行為模式的改善是有效的，而家庭照顧者同步的階段性認(rèn)知干預(yù)效果則要更優(yōu)于僅針對(duì)病人的階段性認(rèn)知干預(yù)，因此，我們鼓勵(lì)以后臨床上應(yīng)將認(rèn)知干預(yù)同步應(yīng)用到家庭照顧者上。

綜上所述，保護(hù)性醫(yī)療肺癌圍手術(shù)期病人C型行為模式十分顯著，階段性認(rèn)知干預(yù)對(duì)其C型行為模式的改善是有效的，而家庭照顧者同步的階段性認(rèn)知干預(yù)效果則要更優(yōu)于僅針對(duì)病人的階段性認(rèn)知干預(yù)，因此，我們應(yīng)該通過(guò)有理論支持的、家庭照顧者同步的、階段性的認(rèn)知干預(yù)模式，來(lái)對(duì)保護(hù)性醫(yī)療病人的C型行為模式進(jìn)行干預(yù)，從而達(dá)到改善肺癌病人應(yīng)激水平、提高病人治療效果的目的。