基于作業(yè)成本法的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算應(yīng)用研究—以Y公立精神專科醫(yī)院為例

金藝樺 溫州市第七人民醫(yī)院

引言

私立精神類醫(yī)院的飛速發(fā)展，使公立醫(yī)院管理層的成本管理意識逐步增強，因此，開始重視醫(yī)療服務(wù)項目成本核算。準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算能使醫(yī)院管理人員掌握可靠的醫(yī)療服務(wù)項目成本，及時發(fā)現(xiàn)問題，做出科學(xué)的決策，從而有效的改善醫(yī)院運營情況。

Y醫(yī)院成立于1959年，是一所以承擔(dān)全市精神衛(wèi)生醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)、心理咨詢和對外學(xué)術(shù)交流任務(wù)的市本級直屬公立三級精神?？漆t(yī)院。本文基于作業(yè)成本法，以Y醫(yī)院檢驗科為例，研究作業(yè)成本法在公立精神?？漆t(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目成本核算中的運用。

一、數(shù)據(jù)來源及方法

（一）數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)選取Y醫(yī)院檢驗科的直接成本，通過實地調(diào)研了解檢驗科醫(yī)療服務(wù)項目的耗材用量、作業(yè)用時、科室人數(shù)、衛(wèi)生材料領(lǐng)用情況、固定資產(chǎn)使用情況等。

（二）研究方法

通過收集Y醫(yī)院檢驗科顯微鏡下外周血細胞計數(shù)及形態(tài)學(xué)分析、血常規(guī)（五分類）和超敏C反應(yīng)蛋白測定2020年的成本數(shù)據(jù)。采用階梯分?jǐn)偡?，按照分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方式進行三級分?jǐn)?，?yīng)用作業(yè)成本法對醫(yī)療服務(wù)項目開展成本核算。具體成本流程（見圖1）。

圖1 Y醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目成本核算流程圖

二、項目成本核算

（一）確定檢驗科成本庫

根據(jù)《公立醫(yī)院成本核算暫行辦法》，核算醫(yī)療服務(wù)項目成本應(yīng)以臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室二級分?jǐn)偝杀竞怂銥榛A(chǔ)，將兩類科室開展的醫(yī)療服務(wù)項目作為核算對象進項成本歸集和分配。2020年二級分?jǐn)偦A(chǔ)上的檢驗科科室成本（見表1）。

表1 2020年Y醫(yī)院檢驗科總成本明細表（單位：元）

（二）劃分作業(yè)

通過現(xiàn)場詢問檢驗科工作人員，Y醫(yī)院檢驗科工作流程大致分為掛號、開單、繳費、打印條碼、貼條碼、采集樣本、運送病區(qū)樣本、添加試劑、檢測、審核報告、出具報告幾個步驟。根據(jù)科室間討論，最終確定以下三個作業(yè)中心：采集樣本、檢測樣本、復(fù)核及報告。

（三）確定資源動因，按資源動因分配科室間接成本

為醫(yī)療服務(wù)項目活動直接發(fā)生的成本費用，無論能否直接計量都按直接成本計入醫(yī)療服務(wù)項目中。Y醫(yī)院衛(wèi)生材料費能夠采集到相對準(zhǔn)確的單位項目例次使用量、全年領(lǐng)用量和項目例次，因此，可通過計算直接計入醫(yī)療服務(wù)項目成本。Y醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊分為專用設(shè)備折舊和一般設(shè)備折舊。專用設(shè)備是指只能用于該項目的檢測，例如做血常規(guī)的設(shè)備全自動模塊式血液體液分析儀，做顯微鏡下外周血細胞計數(shù)及形態(tài)學(xué)分析的設(shè)備全自動血細胞形態(tài)分類識別系統(tǒng)、顯微鏡和做超敏C反應(yīng)蛋白測定的設(shè)備干式熒光免疫分析儀等，這些專用設(shè)備折舊直接計入項目成本。一般設(shè)備折舊包括醫(yī)用冷藏箱、條碼打印機、激光掃描槍、電腦顯示屏和主機等，按工作例次分?jǐn)傆嬋脶t(yī)療服務(wù)項目成本。因此，Y醫(yī)院檢驗科直接成本包括衛(wèi)生材料費，專用設(shè)備折舊費。

不能直接計入醫(yī)療服務(wù)項目的確定為間接成本，該部分成本需先確定資源動因，再分配到作業(yè)。間接成本包括人員經(jīng)費、物業(yè)管理費、維修（護）費、一般設(shè)備折舊、水電費、其他費用、無形資產(chǎn)攤銷、醫(yī)輔成本、管理成本，主要根據(jù)作業(yè)例次、科室人數(shù)、面積分?jǐn)傆嬋搿?/p>

（四）確定作業(yè)動因，將作業(yè)成本分配至醫(yī)療服務(wù)項目

在確定檢驗科各作業(yè)總成本的基礎(chǔ)上，還需要確認(rèn)各項作業(yè)動因并統(tǒng)計作業(yè)動因量，據(jù)此將各作業(yè)成本計入醫(yī)療服務(wù)項目。通過向Y醫(yī)院檢驗科工作人員咨詢了解，得到三個醫(yī)療服務(wù)項目的人工作業(yè)工時和工作例次。年檢驗醫(yī)療服務(wù)項目1047208例次。具體作業(yè)動因量采集表（見表2）。

表2 檢驗科三個醫(yī)療項目作業(yè)動因量采集表

本分析中的人員經(jīng)費按照醫(yī)療項目作業(yè)人數(shù)以及作業(yè)工時來分配。通過向檢驗科工作人員了解，檢驗科人員總理論工時為每月5天夜班×24小時，10天白班×6.5小時，則年總理論作業(yè)工時=（6.5小時×10天+24小時×5天）×60分鐘×12個月=133200分鐘。

在衛(wèi)生材料方面，考慮到成本費用與醫(yī)療項目的對應(yīng)關(guān)系，將其拆分為一對一和一對多兩種情況分別計入，前者，例如C-反應(yīng)蛋白測定試劑是檢測超敏C蛋白反應(yīng)的專用試劑，無須計算直接計入關(guān)聯(lián)醫(yī)療服務(wù)項目成本。后者，根據(jù)采集到的年領(lǐng)用金額與對應(yīng)檢測項目例數(shù)作為分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，分配計入關(guān)聯(lián)醫(yī)療服務(wù)項目成本，例如采血針、采血管、檢查手套、止血帶等。由于每次采集的血液樣本通常用于多個項目的檢測，因此，一次采集樣本的衛(wèi)生材料費需要分?jǐn)偟蕉鄠€項目。每例采集血液樣本衛(wèi)生材料費=Σ各衛(wèi)生材料全年領(lǐng)用金額/全年對應(yīng)檢測例數(shù)。

由于檢驗科醫(yī)療服務(wù)項目多達160多項，限于篇幅，本文以作業(yè)例數(shù)較多的醫(yī)療服務(wù)項目為例，僅列示超敏C蛋白反應(yīng)采集血液樣本作業(yè)的成本分配過程（見表3），以及三個檢驗項目分配完成后的單位成本明細匯總表（見表4）。

表3 超敏C蛋白反應(yīng)項目采集樣本作業(yè)成本分配表

表4 醫(yī)療服務(wù)項目單位成本明細表匯總（單位：元）

三、作業(yè)成本法實際應(yīng)用中的問題

（一）間接費用分配不準(zhǔn)確

首先，在實際測算項目成本過程中，行政與醫(yī)技科室沒有單獨安裝水電表，從而無法準(zhǔn)確得到該科室的實際水電用量情況，只能通過科室人員比例進行分?jǐn)傆嬎愕玫健Ｆ浯?，目前醫(yī)院一些房間面積歸屬科室不明確，后期可能需要根據(jù)相關(guān)科室的反饋及時調(diào)整面積歸屬。最后，成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)是否合理，是否符合醫(yī)院自身的實際情況，會對成本核算、成本分析結(jié)果產(chǎn)生重大影響，管理層應(yīng)根據(jù)精神?？漆t(yī)院自身的特點，探討合適的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。

（二）成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組未有效落實

成本核算員缺乏對醫(yī)技科室業(yè)務(wù)的了解，在進行數(shù)據(jù)采集、成本核算以及確定資源動因等時，核算進度緩慢，這就需要由各部門派出負(fù)責(zé)人組成的成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組來協(xié)調(diào)解決成本核算中所遇到的問題。

作業(yè)成本法是一種需要醫(yī)院各科室人員一起參與的成本管理方法，它的成功運用需要醫(yī)院各個科室人員的配合。成本核算方法中各項費用的分配需要與各個科室人員進行溝通協(xié)商，最終得出的各科室成本才能得到科室人員的認(rèn)可，將科室成本與績效相掛鉤后的績效考核方案才能順利推行。作業(yè)成本法相較于傳統(tǒng)成本核算，其流程較為復(fù)雜，它和醫(yī)療項目成本核算對于醫(yī)護、管理人員來說，是較為新生的事務(wù)，更需要組織體系制度的支撐，需要由成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組動員全院人員切實參與到作業(yè)成本核算工作中去，從而確保數(shù)據(jù)來源的準(zhǔn)確性和有效性。

（三）信息化系統(tǒng)建設(shè)滯后

早期醫(yī)院的科室成本核算是利用辦公軟件作為工具進行手工核算，但是較科室成本核算，醫(yī)療服務(wù)項目成本核算需要更精確的成本信息，復(fù)雜煩瑣的手工成本核算已然不能滿足現(xiàn)在醫(yī)院精細化的管理要求?，F(xiàn)Y醫(yī)院已引入聯(lián)眾科室成本核算軟件，數(shù)據(jù)主要采集HIS系統(tǒng)中的信息，然而還有很多數(shù)據(jù)不能直接從HIS系統(tǒng)獲取，例如人力成本，打通成本軟件系統(tǒng)與人力資源系統(tǒng)，能夠大大降低成本核算員對于人力成本核算方面的工作量。隨著醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)量的擴大，打通醫(yī)院行政管理系統(tǒng)與醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)尤為重要。成本信息的價值具有時間性，會計信息若無法滿足及時性的要求，亦無法滿足相關(guān)性的要求，即無法滿足會計信息使用者的決策需求。

（四）全員成本管理意識有待提高

隨著新醫(yī)改政策的落地，醫(yī)院經(jīng)營逐步向市場化方向發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)將面臨更加激烈的競爭環(huán)境，這要求醫(yī)院管理者與時俱進，讓全員樹立成本控制的觀念，但這僅僅靠醫(yī)院管理層的努力是不夠的，其他一線臨床人員和后勤人員成本意識的強烈與否也是醫(yī)院成本控制的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)定期開展成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，匯報及反饋日常工作中的傳遞作業(yè)成本法核算理念與重要性。

（五）績效考核方式有待完善

現(xiàn)有績效考核方案下，醫(yī)技科室檢查例數(shù)是對科室進行考核的重要依據(jù)，科室主任應(yīng)合理安排人員工作量，提高人員利用效率。在績效考核中改變傳統(tǒng)“收入-成本”的考核標(biāo)準(zhǔn)，采用“成本費用率”使科室成本與績效更合理掛鉤，設(shè)立與績效、預(yù)算目標(biāo)符合的成本目標(biāo)，增強科室自身成本控制意識，這對于實施作業(yè)成本法數(shù)據(jù)搜集的精確度有積極意義。

（六）醫(yī)療服務(wù)項目收不抵支

相較于綜合性醫(yī)院，精神類?？漆t(yī)院檢測量較低，以顯微鏡下外周血細胞計數(shù)及形態(tài)學(xué)分析和超敏C蛋白反應(yīng)為例，檢測一例的收入小于其成本，一方面，由于材料成本和人工成本支出的增加，另一方面，由于全年檢測量較綜合性醫(yī)院低，故每例所分?jǐn)偟脑O(shè)備折舊較高，造成收不抵支的情況。為改善當(dāng)前部分醫(yī)療服務(wù)項目收不抵支的情況，醫(yī)院積極開展科室成本和項目成本核算軟件化，將成本與績效考核相關(guān)聯(lián)，明確成本管控指標(biāo)，完善績效考核標(biāo)準(zhǔn)，從而降低醫(yī)院內(nèi)控風(fēng)險。

結(jié)語

在公立醫(yī)院新醫(yī)改政策背景下，成本管理的需求日益增長，積極開展作業(yè)成本法醫(yī)療項目成本核算，有利于開展項目成本科學(xué)精細化分析，為病種成本核算奠定基礎(chǔ)。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的持續(xù)開展以及全員成本意識的提高，作業(yè)成本法在醫(yī)療服務(wù)項目成本核算中的應(yīng)用擁有廣闊發(fā)展前景。