厭惡療法對提高血液透析患者液體攝入依從性的有效性研究

吳秀紅（廣東省云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300）

終末期腎臟?。‥nd stage renal disease，ESRD）是因各種基金項目：國家自然基金面上項目，項目名稱：SGK3調(diào)控PiT-1的分子機制及其在血液透析動靜脈瘺失功中的作用研究，項目批準(zhǔn)號：81974102病因?qū)е碌哪I臟疾病發(fā)展到的終末階段。其主要癥狀表現(xiàn)為嘔吐、惡心等，隨著病情進展，易引發(fā)心力衰竭、心律失常等心血管系統(tǒng)類癥狀，嚴重危及患者生命安全[1]。血液透析（hemodialysis，HD）是治療ESRD最有效的治療方法之一，可一定程度提高患者的生活質(zhì)量及生存率。但研究發(fā)現(xiàn)，ESRD患者死亡率仍然較高，其中因心血管疾病導(dǎo)致的死亡率高達54.5%，其因素可能與飲食、液體攝入的不依從行為有關(guān)[2]。劉娥[3]等人指出，液體攝入依從性差的患者往往會出現(xiàn)容量負荷增加，從而引發(fā)高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥，加大死亡風(fēng)險。因此，提高HD患者控制液體攝入的依從性，減少心血管并發(fā)癥，對延長其生命具有重要意義。常規(guī)護理內(nèi)容實施較為單一，其護理效果不盡理想，已經(jīng)不適用于該類患者。厭惡療法是通過直接或間接想象，減少或消除患者的不良行為[4]。目前該模式在戒煙、戒毒等領(lǐng)域已不斷取得較好效果[5]。但目前在HD護理中的研究報道較少，基于此，本研究將厭惡療法應(yīng)用于HD護理中，以探討該模式對HD患者液體攝入依從性效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年1月在我院接受HD治療的200例患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組100例（厭惡療法）和對照組100例（常規(guī)護理），本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s，n)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s，n)

組別(n=100) 性別(男/女) 平均年齡/歲 透析時間 原發(fā)病類型≤3年 ＞3年 慢性腎小球腎炎 高血壓腎病 多囊腎 其他對照組 63/37 49.2±9.2 65 35 38 23 17 22觀察組 66/34 48.9±9.3 64 36 39 24 16 21 χ2/t 0.20 0.23 0.02 0.03 P0.66 0.82 0.88 0.86

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合《腎臟病診療指南》[6]中關(guān)于終末期腎病的診斷指南；②患者年齡＜80歲，＞18歲；③接受規(guī)律性血液透析治療超過3個月，且每周透析為2次及以上，4h/次；④患者或家屬知曉且簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①預(yù)期3個月行腎移植手術(shù)者；②合并心、肝、肺等其他器官嚴重疾病或惡性腫瘤者；③自理能力受限者；④伴有認知和溝通交流障礙或精神類疾?。ㄊ罚?，影響干預(yù)后隨訪者。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，治療期間通過知識講座（視頻宣講）、圖文健康手冊、電子文檔宣傳等手段，幫助HD患者構(gòu)建疾病知識體系，了解疾病相關(guān)知識、各類食物水分含量、水鈉攝入過多的危害，透析結(jié)束后，指導(dǎo)其以富含蛋白質(zhì)、低鹽低鉀食物為主，規(guī)律性喝水，控制液體攝入量。

在此基礎(chǔ)上，觀察組給予想象厭惡療法，具體如下：選取本科室5年以上工作經(jīng)驗護士建立干預(yù)小組。干預(yù)前，護理成員向其展示過度攝水所導(dǎo)致的并發(fā)癥圖片或視頻，如下肢水腫、胸腔積液、心室肥厚或水腫等，以及呼吸困難急診搶救錄像等。隨后，在護理成員引導(dǎo)下，輕閉雙眼，全身放松，護理成員口頭描述以上并發(fā)癥所造成不良后果的情景，指導(dǎo)患者想象當(dāng)自己出現(xiàn)不依從行為時，大量攝水后，將引發(fā)胸悶氣喘、呼吸急促，從而引發(fā)胸腔積液等并發(fā)癥，易出現(xiàn)休克、全身多器官衰竭，甚至危及生命。隨后送往重癥監(jiān)護室進行搶救，此時需要進行氣管插管。在此環(huán)境中，無法說話、無人陪伴，加上缺乏疾病的認知，使其產(chǎn)生害怕、焦慮等情緒，從而產(chǎn)生厭惡反應(yīng)。出院后，患者主動控制飲水量，糾正自身不良飲食習(xí)慣，控制治療期體質(zhì)量，身體恢復(fù)效果較為明顯。

干預(yù)過程中確保周圍環(huán)境安靜，干預(yù)頻率為3次/周，每次20-30min，指導(dǎo)消除不良行為。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) ①液體攝入依從性比較：采用ESRD維持性血液透析患者依從性量表[7]進行評分，該量表共4大維度，23項，采用百分制5級評分，其中包括液體攝入依從性6項：每日計算飲水量、每日測量體質(zhì)量、嚴格控制每天液體攝入量、用有刻度的杯子飲水、透析當(dāng)天嚴格控制飲水量、聽從醫(yī)護人員對飲水的建議，得出各維度均分，評分與依從性程度成正比，于干預(yù)前和干預(yù)后隨訪3個月后各評價一次。②并發(fā)癥發(fā)生率比較：包括低血壓、心律失常、肌肉痙攣、高血壓等并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總?cè)藬?shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計學(xué)資料都采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進行t檢驗。所有的計數(shù)資料以率[n(%)]表示，用χ2檢驗，P＜0.05評價為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后液體攝入依從性評分比較 干預(yù)后，兩組患者依從性各維度評分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后液體攝入依從性評分比較(±s，分)

注：*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

干預(yù)前 1.42±0.23 1.43±0.24 0.30 0.76干預(yù)后 2.47±0.35* 4.08±0.72* 20.11 0.00用有刻度的杯子飲水 干預(yù)前 1.45±0.26 1.44±0.27 0.27 0.79干預(yù)后 2.73±0.25* 4.37±0.87* 18.11 0.00透析當(dāng)天嚴格控制飲水量項目 時間 對照組(n=100) 觀察組(n=100) t P每日計算飲水量 干預(yù)前 1.54±0.08 1.55±0.06 1.00 0.32干預(yù)后 2.27±0.35* 4.43±0.94* 21.53 0.00每日測量體質(zhì)量 干預(yù)前 1.16±0.14 1.15±0.15 0.49 0.63干預(yù)后 2.17±0.55* 4.15±0.87* 19.24 0.00嚴格控制每天液體攝入量干預(yù)前 1.27±0.18 1.26±0.16 0.42 0.68干預(yù)后 2.25±0.29* 3.45±0.89* 23.50 0.00聽從醫(yī)護人員對飲水的建議干預(yù)前 1.09±0.06 1.08±0.07 1.08 0.28干預(yù)后 1.48±0.23* 3.68±0.99* 21.65 0.00

2.2 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為（3.00%）顯著低于對照組的總發(fā)生率（32.00%）（χ2=29.13，P=0.00）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

隨著HD技術(shù)的不斷進步，接受HD治療的患者逐漸增加，盡管治療后其生理功能得到明顯改善，但其生存質(zhì)量和生存率仍不盡理想。其原因可能是在長期的HD治療過程中，因經(jīng)濟負擔(dān)、社會支持、社會角色轉(zhuǎn)變等多種因素影響，使患者的治療依從性下降，尤其是飲食和液體的依從行為[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，臨床上有高達32.6%以上患者不依從于液體攝入量限制，而液體攝入過多不僅增加患者因心血管疾病死亡的風(fēng)險，還會引起HD相關(guān)的并發(fā)癥，如低血壓、肌肉痙攣等，嚴重影響其生活質(zhì)量和長期生存率。因此，提高液體攝入依從性對改善患者預(yù)后極為關(guān)鍵。

常規(guī)護理往往采用集體宣教等方式將其疾病相關(guān)知識講授給患者，其內(nèi)容形式較為單一，干預(yù)后患者行為改變不明顯、攝水控制依從性差等諸多方面問題依舊存在，且干預(yù)效果不理想。厭惡療法是一種較為經(jīng)典的行為心理干預(yù)療法，通過引導(dǎo)患者想象厭惡場景，讓其場景與某種不良行為相結(jié)合，使患者對其產(chǎn)生厭惡、反感情緒，從而降低不良行為出現(xiàn)的頻率[10]。已有研究證實[11-12]，該模式實施簡單，效果較好，且不受年齡、經(jīng)濟狀況等因素限制，在糖尿病患者飲食治療中，可明顯改善患者血糖水平，提高其飲食治療依從性。因此，本研究采用厭惡療法中的想象性厭惡條件法對其患者液體攝入依從性實施干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者依從性各維度評分均顯著高于對照組，說明了厭惡療法可提高患者依從性，且優(yōu)于常規(guī)護理模式。這得益于厭惡療法是針對患者生理及心理特點，通過圖片、視頻與想象性厭惡刺激治療相結(jié)合，對患者實施一種強制與自愿相結(jié)合的治療行為，使其建立液體攝入與危害的條件反射，在患者出現(xiàn)液體攝入不依從行為時，產(chǎn)生不適感，逐漸養(yǎng)成良好的健康行為，提高治療依從性。干預(yù)后觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為3%，明顯低于對照組，表明了厭惡療法在患者從知識轉(zhuǎn)化為行為的過程中具有關(guān)鍵的作用，干預(yù)后促使其態(tài)度轉(zhuǎn)變，提高其液體攝入依從性，加上前期的健康宣教，幫助患者構(gòu)建正確的疾病知識體系，了解液體攝入過量會產(chǎn)生并發(fā)癥、掌握控水技巧等，糾正其消極觀念和知識誤區(qū)，使得患者主動從行為上改變飲食習(xí)慣，積極主動地控制液體攝入量，適應(yīng)日常飲食中控水的生活方式，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，厭惡療法可提高HD患者液體攝入依從性能力水平，還可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對維持HD患者健康情況具有重要的臨床意義，值得推廣應(yīng)用。