基本醫(yī)療衛(wèi)生改革的政治倫理、市場邏輯與未來走向*

葉 俊 郭維淋 甘 勇 左延莉

“基本醫(yī)療衛(wèi)生”概念是在1993 年《世界發(fā)展報告》中被正式提出的，大致被定義為“與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的，國家、社會、個人能夠負擔得起的投入少、效果好，能夠滿足社會成員基本健康需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。早在2006 年，國家明確要求堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，從根本上緩解群眾“看病難、看病貴”問題?；踞t(yī)療衛(wèi)生改革是政治制度改革于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體體現(xiàn)，主要涵蓋醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系、醫(yī)療保障體系及公共衛(wèi)生體系等規(guī)則體系。2013 年，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》將市場在資源配置中的基礎(chǔ)性地位突破性提升至決定性高度。本質(zhì)上，醫(yī)療服務(wù)作為社會公共服務(wù)的重要組成，具有公共品和私人品的雙重性質(zhì)[1]，即兼具公利性與私利性。公利性邏輯講求機會和程序上的公平，要求對社會全體成員一視同仁，而私利性作為市場邏輯特征，表明最大化趨利是人性本能。無論是公利性追求的人類社會的公平倫理，還是私利性追求的社會個體的自利沖動，都在一定時期表現(xiàn)出兩者內(nèi)在辯證關(guān)系的存在合理性。通過回顧新中國成立以來“看病難、看病貴”問題背后的歷史軌跡，分析醫(yī)療體制改革所涉及的政治倫理和市場邏輯，厘清政府與市場之間的關(guān)系，才能踐行“2030 健康中國”戰(zhàn)略目標，最終滿足社會公眾基本的、多元化的健康需要。

1 基本醫(yī)療衛(wèi)生改革中的政府與市場關(guān)系重塑

新中國成立初期，醫(yī)療衛(wèi)生改革由政府強制性主導，初級衛(wèi)生保健服務(wù)幾乎由政府全部包攬，其主要面向社會弱勢群體，尤其針對相對貧困的農(nóng)村居民。通過建設(shè)基層和擴大預(yù)防，社會主義衛(wèi)生福利性得以充分體現(xiàn)，一方面在城市構(gòu)建以醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)為主的“市-區(qū)-街”三級醫(yī)療服務(wù)體系，另一方面在農(nóng)村形成以縣醫(yī)院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為架構(gòu)的三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)。該時期，我國是世界公認的衛(wèi)生投入最少、產(chǎn)出最大、社會效益最好的國家之一，其中，“農(nóng)村合作醫(yī)療制度”“三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)”與“赤腳醫(yī)生”被視為改革成功的三大法寶。然而，醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏、缺醫(yī)少藥局面仍然普遍存在，“看病難”問題日益凸顯。改革開放初期，政府的強制主導地位弱化，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭小昂喺艡?quán)”“自負盈虧”，企盼借助市場機制擴大醫(yī)療資源供給以紓解資源短缺和財政負擔。因而，公辦醫(yī)療機構(gòu)收入中來自財政補助的比例逐年減少。政府的放權(quán)讓利與醫(yī)院的逐利創(chuàng)收，客觀上有效增加了醫(yī)療資源供給。但是，“藥品加成”“項目收費”等經(jīng)濟政策和補償機制所催生的醫(yī)療機構(gòu)逐利化趨勢愈演愈烈，在不成熟的市場機制引領(lǐng)下，行業(yè)內(nèi)誘導需求逐漸顯現(xiàn)，“看病貴”問題與“因病返貧、因病致貧”現(xiàn)象就此形成。由此，我國首輪醫(yī)改以“基本不成功”收尾。

自20 世紀90 年代以來，“看病難、看病貴”問題就一直為國民所詬病，而醫(yī)療資源供給總量不足與配置結(jié)構(gòu)性失衡是其重要根源[2]?，F(xiàn)實中醫(yī)療資源供給與人類健康需求之間的矛盾一直存在。政府和市場作為資源配置的“有形手”和“無形手”，如何使醫(yī)療資源在不同地域、階層及人群中實現(xiàn)公平有效分配，以消解醫(yī)療資源供需矛盾，成為亟待重點研議的問題。在2009 年出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的改革準則，重申政府在醫(yī)改中的主導地位，這標志著改革意識領(lǐng)域重新回歸到衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的公益性與政府的主導責任上來。為了使公眾能獲得最基本的醫(yī)療服務(wù)并減輕就醫(yī)負擔，政府加大公共財政投入支持基本醫(yī)療保障、基層衛(wèi)生與公共衛(wèi)生建設(shè)。然而，該時期的難題有別于改革開放初期，“看病難、看病貴”更多歸咎于醫(yī)療資源配置的不公與低效。前者是由于在市場經(jīng)濟體制基本確立后，我國醫(yī)療體制變革的基本走向是以“價格、競爭、供需”為導向的市場化，市場逐利性催動醫(yī)療資源流向并集聚于購買力充沛的大城市，導致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)和區(qū)域之間差異不斷擴大，邊遠地區(qū)和農(nóng)村居民對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性欠缺，社會公平性較差。后者則是由于在政府補償機制不到位的情況下，以大醫(yī)院“高藥價、高耗材”為特征的過度醫(yī)療激化了“看病貴”問題，全國醫(yī)療費用持續(xù)上漲，然而醫(yī)療保障體系人群差異性較大、兜底性較弱。可見，該階段醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場失靈現(xiàn)象層出不窮，城鄉(xiāng)、區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)利用率和居民健康狀態(tài)差異顯著，公立醫(yī)院逐利行為與道德失范進一步凸顯，醫(yī)患關(guān)系加劇惡化。國家認識到政府主導衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和干預(yù)醫(yī)療市場的重要性與緊迫性，試圖通過一系列政策設(shè)計與制度安排扭轉(zhuǎn)市場主導醫(yī)療衛(wèi)生改革所造成的路徑鎖定，重新推動基本醫(yī)療衛(wèi)生改革公益性價值的回歸。

縱觀言之，基本醫(yī)療衛(wèi)生改革的成敗，關(guān)鍵在于能否處理好政府與市場之間的關(guān)系。由于市場的不完善和社會的無力量, 國家利用手中的權(quán)力, 保護國民免于社會風險[3]，這是防范政府失敗的基本規(guī)律，而一個行動有力的政府正是抑制任由人性泛濫、趨利敗壞的市場失靈現(xiàn)象產(chǎn)生的一劑良方。

2 基本醫(yī)療衛(wèi)生改革的公利性創(chuàng)造

政治是一定階級為實現(xiàn)其目的和利益，運用公權(quán)力協(xié)調(diào)社會關(guān)系，達到使社會有序且穩(wěn)定發(fā)展的社會現(xiàn)象[4]。基本醫(yī)療衛(wèi)生改革所涉及的政治倫理是在政治目的下追求倫理的價值取向，是為了促進城邦公民公共健康的共同善?；踞t(yī)療衛(wèi)生改革理應(yīng)受道德約束，既要滿足社會成員對健康身體和美好生活的期盼，又要滿足市場各主體追求合理利益的需要，如何平衡把握這一點需要考驗改革背后所涉及的政治倫理與市場邏輯的互動關(guān)系。平等、自由和公正一直是改革所暗含政治倫理的核心思想，其主要內(nèi)容為：（1）政治倫理實踐主體是政府和公民，醫(yī)改是關(guān)乎健康權(quán)益如何在政府公權(quán)力行使與公民利益協(xié)調(diào)過程中達成的改革事項；（2）政治倫理核心價值是公正，即應(yīng)審思如何使每位公民都能公平且自由享有應(yīng)得的健康保障份額；（3）政治倫理實踐客體是善和幸福，醫(yī)改最終目的是達成一種集合醫(yī)療市場各主體的共同善和幸福獲得；（4）政治倫理實踐手段包含社會財富的再分配、制度安排和法治，改革主要通過這三種實踐方式實現(xiàn)主體“政府和公民”與客體“善和幸?！钡囊恢滦?。

現(xiàn)代民主政府及其公權(quán)力由民眾直接或間接授權(quán)而產(chǎn)生。管理社會公共事務(wù)、提供公共產(chǎn)品和服務(wù)作為政府的基本職能之一，體現(xiàn)其公利性的本質(zhì)屬性[5]。在我國，“政府實現(xiàn)一定福利政策的社會公益事業(yè)”規(guī)定了基本醫(yī)療衛(wèi)生改革的政治倫理及其基本屬性，即政府行使衛(wèi)生公共權(quán)力需體現(xiàn)公利性，并符合社會公共利益。以公利性為核心的政治倫理是政府主導衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的政治基礎(chǔ)。作為體現(xiàn)公利性的正義，要求面向全體社會成員均等分配基本的健康消費份額。政府為確保社會福利的均衡性，在醫(yī)療資源配置中堅持公平性原則，盡可能保障每位社會成員平等享有健康權(quán)益，尤其是通過向處境不利者提供良好支持和幫扶，實現(xiàn)城鄉(xiāng)、區(qū)域、人群之間健康權(quán)利公平，在分配資源和協(xié)調(diào)社會關(guān)系過程中必須遵循倫理和道德的底線。在新中國成立后的二十多年里所推行的基本醫(yī)療衛(wèi)生改革模式，基本實現(xiàn)全民均等享有健康服務(wù)。可見，主張公利性的政治倫理推動著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革形成“公權(quán)民授”和“衛(wèi)生正義”的公共理性，由此通達一個“良序社會”所必需的政治社會的政治理念、制度建設(shè)與社會管理方式。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，公利性直接體現(xiàn)在政府發(fā)揮主導作用，保障公民基本健康權(quán)并增進健康福祉。其一，貫徹以人為本的科學發(fā)展觀，通過保障人的基本健康需要，使人力資源可持續(xù)地致力于新時代現(xiàn)代化經(jīng)濟社會的發(fā)展。其二，制度設(shè)計以保障人民健康為導向，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生公利性先導，消解體制機制性問題，保證人人“病有所醫(yī)”與“病有所?！薄Ｆ淙?、立足于人民的基本健康需求。一是服務(wù)對象體現(xiàn)普惠性，保障健康全民覆蓋，尤其是社會弱勢群體；二是服務(wù)內(nèi)容考量層次性，基本需求得以滿足后考慮更高層次需求；三是服務(wù)方式達到可及性，實現(xiàn)城鄉(xiāng)、區(qū)域、人群間醫(yī)療資源配置的均衡性，尤其是中西部偏遠地區(qū)、農(nóng)村居民和貧困人群等能夠便捷就醫(yī)；四是服務(wù)成本理應(yīng)可負擔，尤其是醫(yī)藥耗材的經(jīng)濟性和可負擔性。此外，公利性的實現(xiàn)需要依靠機制保障，主要從籌資、服務(wù)、管理三維度著手：一是保障醫(yī)療衛(wèi)生費用分擔的公平性。通過政治（政策支持）、經(jīng)濟（財政投入）、社會（社會或商業(yè)保險）的激勵，鼓勵政府、社會等多元主體投入衛(wèi)生事業(yè)，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之間的制度銜接，建立統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險及醫(yī)療救助體系。二是建立多層次的醫(yī)療服務(wù)體系，深化公立醫(yī)院改革。一方面，應(yīng)強化雙向轉(zhuǎn)診制度與醫(yī)保報銷比例的引導作用，推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力提升；另一方面，為實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性與積極性的統(tǒng)一，應(yīng)加快普及基本藥物零差率，完善醫(yī)療費用籌資與補償機制，建立合理的績效管理制度，以破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。三是建立跨部門的改革推進機構(gòu)。堅持整體設(shè)計、梯度推進及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的總體思路，在當前醫(yī)療衛(wèi)生行政管理職能分散的情況下，有必要建立一個目標統(tǒng)一、權(quán)責利關(guān)系明晰的職能部門推進改革，以確保政策的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性。

總之，政府與人民之間的受托責任關(guān)系的建立體現(xiàn)出現(xiàn)代民主政治中所蘊涵的政治倫理，要求政府堅持衛(wèi)生正義的倫理價值，明確自身職責，善用公權(quán)力，合理調(diào)配資源，接受公眾監(jiān)督。事實上，治理行動網(wǎng)絡(luò)包括政府的、非政府的、營利的、非盈利的公共組織等[6]，公利性不僅表現(xiàn)在政府對醫(yī)療市場的監(jiān)管，也體現(xiàn)在政府為增進人民福祉而與其他公共和社會組織所做出的協(xié)同努力。

3 基本醫(yī)療衛(wèi)生改革的市場邏輯驅(qū)動

基本醫(yī)療衛(wèi)生改革的市場邏輯是承認醫(yī)療市場各主體自利的合理性，并考量如何促使自利者合作以實現(xiàn)共同發(fā)展?！皩τ谡x而言，最根本的是要消除那些任意的區(qū)分，以及在一種實踐結(jié)構(gòu)之內(nèi)確立互競主張之間的一種恰當平衡?！盵7]市場邏輯下的資源高效配置即是以競爭追求正義。眾所周知，市場驅(qū)動發(fā)展的邏輯是提高資源尤其是優(yōu)質(zhì)稀缺資源配置效率，以實現(xiàn)成本效益最優(yōu)化，而以逐利性為動機的市場邏輯是市場主導醫(yī)療資源配置的經(jīng)濟驅(qū)動。從經(jīng)濟學視角來看，醫(yī)療服務(wù)并不是單純的公共品，而是遵循市場邏輯的私人品，完全可由市場提供。在基本醫(yī)療衛(wèi)生市場上，醫(yī)療服務(wù)是能實現(xiàn)市場交換的產(chǎn)品，作為供方，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員基于吸引患者就醫(yī)以獲取生存發(fā)展等自利因素考量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率；醫(yī)藥企業(yè)會不斷研發(fā)新產(chǎn)品、改進服務(wù)方式，以迎合市場動態(tài)需求，實現(xiàn)自身收益最大化。在此意義上，醫(yī)療服務(wù)市場主體追逐私利是一種合理性的存在，對醫(yī)療資源高效配置、提升整體社會福利有一定的積極影響。

然而，醫(yī)療市場有別于一般市場，其逐利性帶有一定的前提和限度。醫(yī)療服務(wù)既是“私人品”，又是每位社會成員都理應(yīng)享有的“權(quán)益品”。維護公民的基本健康權(quán)益是現(xiàn)代民主社會公平正義的基石，是社會倫理道德的價值依歸。因而，醫(yī)療市場主體在從事相關(guān)市場活動時必須維護醫(yī)療服務(wù)的公平性與公益性。此外，醫(yī)療領(lǐng)域信息不對稱和道德失范問題，往往造成社會弱勢群體無法公平享有健康保障，這就需要政府積極發(fā)揮監(jiān)管職能，使得以保障公眾健康為導向，供給公平制度為手段的市場規(guī)制得以可能。而市場規(guī)制的存在價值在于抑制不正當?shù)闹鹄袨?，以避免“市場失靈”。雖然市場規(guī)制與人性趨利將會使醫(yī)療資源配置處于可控化的資源配置積聚效應(yīng)之中，但貧富分化的惡果同樣嚴重，如醫(yī)療資源將會集中流向掌握社會資源或話語權(quán)的人群，而不是自由、公平地流向整個社會。隨著我國經(jīng)濟逐步轉(zhuǎn)型，公辦醫(yī)療機構(gòu)成為與政府相對獨立、一定程度上自負盈虧的市場主體，其運行機制實質(zhì)上已接近企業(yè)性質(zhì)，而在市場經(jīng)濟規(guī)則體系未健全的情況下，醫(yī)療行業(yè)各類創(chuàng)收行徑、非正當牟利行為埋下醫(yī)患危機。

因此，醫(yī)改的市場驅(qū)動呼喚一套公平競爭的市場規(guī)則。其中，明晰的產(chǎn)權(quán)是實現(xiàn)市場公平競爭的微觀基礎(chǔ)。由于醫(yī)療市場本質(zhì)為產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟，擁有產(chǎn)權(quán)的個體或組織受趨利性驅(qū)使，通過締結(jié)契約開展各類市場活動，從而實現(xiàn)對產(chǎn)權(quán)的效益分配，作為交換媒介和信用關(guān)系的契約是當事人自主而合意的行為，因而必然是既平等又自由的，市場邏輯下醫(yī)療資源高效配置才得以實現(xiàn)[8]。醫(yī)療市場中擁有各類資源的企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)等組織，即產(chǎn)權(quán)主體，基于醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資源的自愿交易而締結(jié)市場契約，其契約價值在于確保各產(chǎn)權(quán)主體依主觀意志自由做出對產(chǎn)權(quán)的處分決定。然而，在目前市場環(huán)境下，由于公有制經(jīng)濟產(chǎn)權(quán)行使方式未全面確立，公辦醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效的醫(yī)療資源配置動能，大多只能依賴政府安排，隨之做出趨利反應(yīng)，以致陷入醫(yī)療市場機制發(fā)揮不完全與公辦醫(yī)療機構(gòu)趨利性凸顯的矛盾困境。長久以來，我國公辦醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)屬于政府，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門為避免產(chǎn)權(quán)交易市場競爭而使利益受損，在一定程度上不愿醫(yī)療市場公開化。目前，我國公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中占絕對主導地位，由社會資本籌建的民營醫(yī)院難以與受政府“權(quán)資源”庇護的公立醫(yī)院競爭。政府作為掌握天然“權(quán)資源”的壟斷組織，對醫(yī)療市場運行各環(huán)節(jié)直接進行干預(yù)和排他性控制，低競爭下大量公立醫(yī)院專注于引進高精尖醫(yī)療設(shè)備來提高業(yè)務(wù)收入，而忽視了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的內(nèi)涵性提升。

簡言之，實現(xiàn)醫(yī)療資源有效配置的市場邏輯明確了市場主體追逐私利的合理性，但是基于產(chǎn)權(quán)交易的市場行為應(yīng)遵循公平競爭的原則。鑒于政府壟斷有悖于市場規(guī)律，單純依靠政府直接提供醫(yī)療公共品來解決市場配置帶來的健康不公平，往往捉襟見肘。為此，在界定政府與市場邊界的同時，探尋兩者的契合點，才能準確把握下一步改革方向。

4 公平正義的基本醫(yī)療衛(wèi)生改革實現(xiàn)

基本醫(yī)療衛(wèi)生改革的政治倫理以公利性為先導，呼喚正義而穩(wěn)定的政治秩序、民主且高效的政治行政及良好的公民美德，主張每位社會成員公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是市場邏輯的價值皈依和首要前提。同時，改革的市場邏輯則是政治倫理擴大改革效應(yīng)和效果的重要途徑與手段，兩者相互交融、缺一不可。經(jīng)過40 多年的市場化改革，我國基本建立起醫(yī)療服務(wù)市場體系，而系統(tǒng)的市場規(guī)范卻尚未形成。發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，必然承認市場追逐私利的合理性，以公平競爭為本質(zhì)特征的市場必將打破政府行政壟斷的局面，推動公共部門與私人部門在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的競爭與合作，而政府應(yīng)轉(zhuǎn)變職能，加快建立規(guī)范有序的現(xiàn)代化市場經(jīng)濟體系，構(gòu)建要素自由流動的市場格局。在我國社會主義市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型過程中，基本醫(yī)療衛(wèi)生改革的未來走向并不是摒棄市場化，甚至恢復(fù)計劃經(jīng)濟時期政府專管的醫(yī)療體制，而是探尋將政府行政干預(yù)與市場競爭機制有效結(jié)合的新路徑，走向政府總體導向下的市場有序競爭[9]。這種將政府公利性創(chuàng)造與市場邏輯驅(qū)動相結(jié)合的改革旨趣在于對公平正義的執(zhí)著追求，根本目的在于確保全民無差別享有可及優(yōu)質(zhì)高效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.1 以嚴守“人人公平享有”為政府治理職責

基本醫(yī)療服務(wù)是人人都不可或缺的公共需要。保障人民公平獲得以基本生存條件和獲得基本能力為目標的健康保障，是我國政府的基本價值取向[10]。政府在改革過程中應(yīng)以公共健康需要為導向，以公平正義為價值內(nèi)涵，其職責體現(xiàn)在：一方面確保享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公民機會均等。通過建立覆蓋全體公民的國家醫(yī)療保障安全網(wǎng)和長效籌資的保障體系，保證其在可負擔的水平上享有必要的醫(yī)療服務(wù)。目前，我國基本醫(yī)療保障體系仍存在醫(yī)保多元分割和制度碎片化等問題，只有逐步縮小醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面的差異，才能真正實現(xiàn)全民醫(yī)保。另一方面是確保獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公民結(jié)果均等，是社會公平正義的必然要求。正如羅爾斯所指出的“正義是社會制度中的首要價值”，公平正義原則確?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化成為一項公共性的制度安排。盡管政府的自利性客觀存在，但其畢竟不同于一般社會組織，它建立在人民的公意達成和公意授權(quán)的基礎(chǔ)上[11]。政府始終應(yīng)對具有社會公益性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域負主要責任。

4.2 以保障醫(yī)療市場主體合理趨利性為規(guī)制導向

在醫(yī)療服務(wù)市場化運行過程中，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不充分與人民健康需求的日益增長之間矛盾愈加凸顯。本質(zhì)上，市場經(jīng)濟承認社會需求多元化的客觀存在，而最大化配置資源的首要前提是市場主體追逐正當利益最大化的權(quán)益得以保障。合法權(quán)利的初始界定會對經(jīng)濟制度運行的效率產(chǎn)生影響，權(quán)利的合理安排會比其他安排產(chǎn)生更多的價值[12]。政府主動放權(quán)是發(fā)揮市場決定性作用的關(guān)鍵。起初，我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展處于“行政型市場化”狀態(tài)，政府以計劃手段配置醫(yī)療資源，而行政干預(yù)、限制競爭等不符合市場邏輯的行為不利于人民健康需求的有效滿足和資源的高效配置。因而，需削減政府對醫(yī)療資源的直接干預(yù)，采用補貼、購買服務(wù)、項目管理等方式鼓勵社會力量進駐醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，彌補公辦醫(yī)療資源的競爭不足，實現(xiàn)公共產(chǎn)品多元化供給[13]，并引入競爭機制，增加市場主體的自由選擇權(quán)，以實現(xiàn)效率最大化。此外，政府應(yīng)肩負醫(yī)療市場秩序維護的職責，并對市場不愿解決也解決不好的帶有福利性質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮兜底作用。

4.3 以醫(yī)療市場監(jiān)管模式轉(zhuǎn)型為變通智慧

當前，我國醫(yī)療市場政府監(jiān)管仍以“嚴準入”“弱監(jiān)督”“低服務(wù)”為基本特征。其中，“嚴準入”和“弱監(jiān)督”的結(jié)合已使改革公利性發(fā)生偏離，嚴重危及政府合法性和公信力。未來醫(yī)療市場監(jiān)管應(yīng)轉(zhuǎn)向“寬準入”“嚴監(jiān)管”“高服務(wù)”，這是對過去或現(xiàn)在存在的“嚴準入”“弱監(jiān)督”“低服務(wù)”的政府對醫(yī)療服務(wù)市場監(jiān)管方式的矯正，其實質(zhì)是在科學認清基本醫(yī)療衛(wèi)生改革背后的政治倫理和市場邏輯本質(zhì)后，正確處理兩者關(guān)系的一種變通和智慧。一方面，政府應(yīng)通過行政擔保機制、公共服務(wù)外包及信息化手段，以“裁判”而非“運動員”角色強化對醫(yī)療市場主體之間競爭的監(jiān)管，并完善第三方購買機制，優(yōu)化針對弱勢群體提供醫(yī)療救助的公共服務(wù)兜底能力；另一方面，政府應(yīng)創(chuàng)新和運用數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化等監(jiān)管方式，憑靠信息技術(shù)平臺，實現(xiàn)“數(shù)字化政府”對醫(yī)療市場的實時動態(tài)精準監(jiān)管，并尋求杠桿機制以放大元治理效應(yīng)；另外，積極拓寬并暢通公眾建言獻策和投訴舉報的信息反饋渠道，從而加強官民互動和信息溝通，及時有效回應(yīng)民意，增強改革的合法性。

總而言之，基本醫(yī)療衛(wèi)生改革的核心在于把握政治倫理和市場邏輯的平衡關(guān)系。如何保持政府與市場之間的張力，使政府與市場在各自的界限內(nèi)獨立運行，妥善銜接政府導向與市場有序之間的關(guān)系是一項關(guān)鍵性命題[14]。本質(zhì)上，政府公利性創(chuàng)造與市場私利驅(qū)動是辯證性的哲學思考。基于學理和實踐層面考量，在新時代基本醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中既不排斥政府的適度干預(yù)，也不放任市場的過度逐利，這是實現(xiàn)公平正義的“健康強國”主旨所在。

[致謝：感謝中國國家留學基金委（CSC）在葉俊訪問澳大利亞樂卓博大學期間提供的支持（學號：202008330150）。]