經(jīng)皮穴位電刺激在麻醉中的應(yīng)用研究進(jìn)展

王冰雨，葉軍明，鐘茂林，謝海玉，周建順，郭明玲，王力峰

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生；2. 贛南醫(yī)學(xué)院；3. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

經(jīng)皮穴位電刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）將我國古代醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)理論與西方國家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（Transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）相結(jié)合，通過表面電極傳導(dǎo)的電刺激相應(yīng)穴位的傳入神經(jīng)發(fā)揮作用。與傳統(tǒng)針灸相比，TEAS 定位簡單準(zhǔn)確，無感染的風(fēng)險(xiǎn)，是一種簡化的針灸技術(shù)，只需對(duì)麻醉醫(yī)師進(jìn)行簡單培訓(xùn)即可應(yīng)用，還可以產(chǎn)生與針灸相同的治療效果［1］。目前，TEAS 在臨床麻醉中的應(yīng)用非常廣泛，本文總結(jié)了TEAS 在臨床麻醉中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，為TEAS在臨床麻醉中的應(yīng)用提供參考。

1 輔助鎮(zhèn)痛

近年來加速康復(fù)外科（The enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在各種外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，麻醉作為ERAS 途徑中的重要組成部分，建立了采用非阿片類藥物或技術(shù)的多峰疼痛管理，有效避免了圍手術(shù)期阿片類藥物的使用，顯著降低了阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腸梗阻、皮膚瘙癢、呼吸抑制）的發(fā)生率，加快患者術(shù)后康復(fù)［2］。有證據(jù)表明，阿片類藥物與不良反應(yīng)事件之間具有劑量-反應(yīng)關(guān)系［3］。研究發(fā)現(xiàn)，TEAS 輔助全身麻醉具有鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥品使用、降低阿片類藥品相關(guān)不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)［4］。CHEN J 等［5］選取合谷、內(nèi)關(guān)、后溪、支溝穴對(duì)微創(chuàng)肺癌手術(shù)患者術(shù)中施加TEAS 干預(yù)發(fā)現(xiàn)，TEAS 減少了微創(chuàng)肺癌手術(shù)術(shù)后約16%的舒芬太尼使用，術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nauseaand vomiting，PONV）的發(fā)生率也顯著降低。SZMIT M 等［6］研究顯示，術(shù)后TEAS 治療輔助術(shù)后自控鎮(zhèn)痛可以降低術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛需求，使麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用量減少50%以上，同時(shí)降低了惡心嘔吐發(fā)生率。在乳房根治性切除術(shù)中，LU Z H 等［7］在術(shù)前進(jìn)行30 min TEAS 干預(yù)，并進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前TEAS 干預(yù)在治療慢性疼痛方面也有顯著療效。有研究發(fā)現(xiàn)，TEAS 用于自然分娩產(chǎn)程中，可以降低自然分娩患者的視覺模擬評(píng)分，降低硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率，提高母嬰安全［8］。

關(guān)于TEAS 輔助鎮(zhèn)痛的機(jī)制，目前普遍認(rèn)為與以下機(jī)制相關(guān)：①TEAS 能夠促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中內(nèi)源性阿片類化學(xué)物質(zhì)的大量釋放，產(chǎn)生止痛效果［9］。刺激頻率不同，具體的鎮(zhèn)痛途徑也不同。當(dāng)以2 Hz 刺激相應(yīng)穴位時(shí)，可以增加血清中腦啡肽的含量，并作用于μ-受體和δ-受體產(chǎn)生止痛效果；而以100 Hz 刺激可增強(qiáng)強(qiáng)啡肽釋放，強(qiáng)啡肽又與κ-受體結(jié)合減輕疼痛［10］。除了阿片類物質(zhì)，一項(xiàng)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺素能、5-羥色胺能和多巴胺能系統(tǒng)也參與了電針鎮(zhèn)痛，但其具體鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不清楚［11］。②TEAS 可以激活小直徑的有害纖維（Aδ 和C 纖維），從而誘導(dǎo)延髓-脊髓中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)-腹內(nèi)側(cè)核的疼痛下行抑制通路產(chǎn)生止痛作用［7］。③術(shù)后炎癥反應(yīng)水平與疼痛程度密切相關(guān)，炎癥反應(yīng)水平越高，產(chǎn)生的炎癥性疼痛越強(qiáng)烈［12］。TEAS 可以促進(jìn)炎癥組織中內(nèi)源性大麻素的釋放，激活大麻素受體-2（CB-2R），增加β-內(nèi)啡肽水平，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的［13］。④應(yīng)激反應(yīng)也是加重疼痛的主要原因，兩者相互作用，TEAS 在抑制應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)產(chǎn)生麻醉性鎮(zhèn)痛效應(yīng)［14］。

2 輔助鎮(zhèn)靜

丙泊酚是目前在臨床中使用最為普遍的鎮(zhèn)靜藥物，具有作用迅速、代謝快、作用時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但大劑量使用會(huì)引起較強(qiáng)的呼吸和循環(huán)抑制作用，這在一定程度上限制了丙泊酚在麻醉中的應(yīng)用。據(jù)報(bào)道，TEAS 具有鎮(zhèn)靜作用，能夠減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率［15］。王梁穎等［16］研究顯示，TEAS 復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無痛胃腸鏡檢查時(shí)，可減少丙泊酚術(shù)中的追加劑量，提高手術(shù)進(jìn)程的穩(wěn)定性和安全性。羅樹軍等［17-18］將TEAS 復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于老年患者腸鏡檢查和內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)中也發(fā)現(xiàn)，TEAS減少了術(shù)中丙泊酚的劑量，術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒更迅速，降低了術(shù)后疼痛及惡心嘔吐發(fā)生率。另外，咪達(dá)唑侖也是常用的鎮(zhèn)靜藥物，但可引起呼吸和循環(huán)抑制作用，在老年患者中的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)較大。郭艷輝等［19］選取雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行TEAS 干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，TEAS 可降低咪達(dá)唑侖的用量，減少術(shù)后需要使用拮抗藥的例數(shù)。同時(shí)該作者還發(fā)現(xiàn)，TEAS 可減少因咪達(dá)唑侖引起老年患者意識(shí)完全消失的ED50［20］。此外，右美托咪定也是臨床麻醉時(shí)常用的鎮(zhèn)靜輔助藥物，但大劑量、長時(shí)間使用會(huì)導(dǎo)致術(shù)中喚醒困難、低血壓、心動(dòng)過緩、口干等不良反應(yīng)。陸斌等［21］研究發(fā)現(xiàn)，TEAS 復(fù)合右美托咪定可減少其使用劑量，有助于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善心率變異性，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。在全麻婦科手術(shù)中，劉艷秋等［22］術(shù)中TEAS 干預(yù)雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴發(fā)現(xiàn)，TEAS 可通過減少心臟房室傳導(dǎo)時(shí)間，降低心室復(fù)極異質(zhì)性，降低右美托咪定誘發(fā)的心動(dòng)過緩風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于TEAS 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的機(jī)制，目前相關(guān)研究較少，可能具有兩方面的作用：一方面，TEAS 促進(jìn)機(jī)體形成內(nèi)源性的阿片類物質(zhì)，例如，β-內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽等，這些阿片類物質(zhì)除鎮(zhèn)痛效果外，還存在較弱的鎮(zhèn)靜效果，所以認(rèn)為可能是由這些內(nèi)源性的阿片肽產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效應(yīng)［23］；另一方面，穴位電刺激可以控制大腦功能的活動(dòng)，降低大腦動(dòng)能連接的整體強(qiáng)度，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用［24］。

3 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐

PONV 是麻醉術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，且主要發(fā)生在術(shù)后24 h 內(nèi)。PONV 導(dǎo)致術(shù)后患者康復(fù)較慢，延長住院時(shí)間，從而提高住院費(fèi)用。臨床中為了預(yù)防和改善PONV，多用皮質(zhì)類固醇類藥物、氟哌利多和5-羥色胺受體抑制劑，但較大劑量使用氟哌利多及5-羥色胺受體抑制劑可引起QT 間期延長及心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥［25］。因此尋求有效的方式預(yù)防及治療術(shù)后惡心嘔吐成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。

已有證據(jù)表明，電針刺激相應(yīng)穴位可調(diào)節(jié)術(shù)后患者的胃腸道功能，預(yù)防PONV 發(fā)生［26］。CHEN Y Q等［27］通過對(duì)甲狀腺切除術(shù)患者進(jìn)行TEAS 治療后認(rèn)為，TEAS 是改善PONV 的一種有效輔助手段。在腹腔鏡手術(shù)中，李建立等［28］選擇140 例擇期手術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行TEAS 治療直至手術(shù)結(jié)束，結(jié)果顯示，TEAS 治療不僅降低了腹腔鏡手術(shù)患者PONV的發(fā)生率，還可減輕PONV 的程度。另外，一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果也證明，應(yīng)用TEAS 可降低PONV 的發(fā)生率，減少術(shù)后因劇烈嘔吐需要搶救的患者數(shù)量，有助于加速患者術(shù)后恢復(fù)［29］。也有證據(jù)表明，TEAS聯(lián)合止吐藥的多模式止吐比單獨(dú)使用止吐藥的效果更好［30］。邱宇飛等［31］發(fā)現(xiàn)，將TEAS 聯(lián)合地塞米松和托烷司瓊的藥物治療應(yīng)用于日間甲狀腺切除術(shù)中，48 h內(nèi)PONV的發(fā)生率顯著降低。

目前對(duì)于TEAS 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的具體機(jī)制尚不清楚，可能與以下機(jī)制有關(guān)：①可能與腦氧飽和度降低，使腦組織灌注不足和腦代謝降低相關(guān)［32］。②穴位電刺激激活了去甲腎上腺素能和腎上腺素能纖維，影響了血清中內(nèi)源性的阿片類化學(xué)物質(zhì)和5-羥色胺的傳遞，進(jìn)而起到了止吐效果［33］。③胃動(dòng)素（Motilin，MLT）參與惡心嘔吐的發(fā)生發(fā)展。TEAS 可以調(diào)控腦-腸軸的功能，控制迷走神經(jīng)分泌胃動(dòng)素，從而促進(jìn)術(shù)后胃腸管功能恢復(fù)正常，預(yù)防PONV的發(fā)生［34］。

4 改善術(shù)后認(rèn)知功能

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative cognitivedysfunction，POCD）是麻醉手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常見癥狀為學(xué)習(xí)和記憶能力下降、注意力不集中、抽象思維能力紊亂等，嚴(yán)重者還可發(fā)展為癡呆［35］。POCD 不僅延長了住院時(shí)間，還增加了遠(yuǎn)期死亡率［36］。目前認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)激、麻醉藥物、術(shù)中低灌注、術(shù)后心理應(yīng)激及炎癥反應(yīng)均會(huì)影響認(rèn)知功能［37］。研究發(fā)現(xiàn)，TEAS 可以改善外科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能［38］。LIU T L 等［39］研究顯示，TEAS 可能通過抑制腸-腦軸相關(guān)炎癥因子釋放和促進(jìn)神經(jīng)肽生成顯著降低POCD 累積時(shí)間。XI L J 等［40］研究發(fā)現(xiàn)，TEAS 治療增加了術(shù)后患者認(rèn)知功能評(píng)分，降低了POCD 的發(fā)生率。有研究顯示，術(shù)前30 min TEAS治療直至手術(shù)結(jié)束可以改善胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，并猜測(cè)這可能與降低血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）和S100 鈣 結(jié) 合 蛋 白β（S100β）水 平、減 輕 腦 損 傷有關(guān)［41］。

目前關(guān)于TEAS 改善術(shù)后認(rèn)知功能的機(jī)制，中西醫(yī)有不同的觀點(diǎn)。傳統(tǒng)中醫(yī)理論指出，TEAS 療法產(chǎn)生的“得氣”感覺在提高認(rèn)知功能方面起著很關(guān)鍵的作用，這種感覺是大腦自上而下調(diào)節(jié)相互作用的產(chǎn)物，可刺激腦島前區(qū)、繼發(fā)性軀體感知區(qū)域和補(bǔ)充前運(yùn)動(dòng)區(qū)域的感知領(lǐng)域，激活大腦功能，從而提高大腦有效處理信息的能力［42］。西醫(yī)理論認(rèn)為有以下5個(gè)可能的機(jī)制：①抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)認(rèn)知功能。TEAS 療法能夠促進(jìn)機(jī)體釋放內(nèi)源性的阿片肽直接作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的釋放，抑制手術(shù)和麻醉產(chǎn)生的炎癥因子對(duì)血腦屏障通透性的破壞，保護(hù)海馬區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞，進(jìn)而保護(hù)認(rèn)知功能［39，43］。②改善腦微循環(huán)，保護(hù)腦功能。降鈣素基因相關(guān)肽（Caleitoningenerelatedpeptide，CGRP）是一類常見的普遍分布于人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的活性多肽，可改善腦缺血再灌注導(dǎo)致的海馬神經(jīng)元凋亡，改善學(xué)習(xí)記憶能力，進(jìn)而保護(hù)腦功能。TEAS 可促進(jìn)CGRP 的分泌，從而改善腦微循環(huán)，起到保護(hù)腦功能的效果［43］。③抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)。目前認(rèn)為，氧化應(yīng)激反應(yīng)（Oxidative Stress，OS）在腦血管疾病中發(fā)揮主要作用。TEAS 能夠抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，抑制小膠質(zhì)細(xì)胞的活化能力，減弱OS，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，起到腦保護(hù)的作用［44］。④調(diào)節(jié)認(rèn)知相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平，激活腦功能。海馬皮層等腦區(qū)的乙酰膽堿（Acetylcholine，ACh）水平在認(rèn)知功能的發(fā)生發(fā)展中起重要的作用。TEAS 可通過上調(diào)α7-煙堿乙酰膽堿受體（α7-nAChR），抑制膽堿酯酶活性，升高Ach 水平，發(fā)揮改善認(rèn)知功能的作用［45］。⑤降低血清NSE 和S100β 水平，減輕腦損傷。NSE和S100β對(duì)腦損傷的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，能用于直接評(píng)估腦損傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況［46］。TEAS 能降低血清中NSE 和S100β 水平，減輕腦損傷，從而改善術(shù)后患者的認(rèn)知功能［41］。

5 抑制氣管插管和拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)

眾所周知，全身麻醉時(shí)，氣管插管及拔管等麻醉操作，均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體形成強(qiáng)烈的應(yīng)激反射，造成循環(huán)劇烈波動(dòng)，甚至誘發(fā)惡性心律失常等不良事件，而且在伴有心腦血管疾病的老年患者中的風(fēng)險(xiǎn)性更高。為了預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)，往往需要增加藥物的使用，這就增加了患者的蘇醒時(shí)間及藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生率，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

有研究報(bào)道，TEAS 可以抑制氣管插管和拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)［47］。涂青等［48］通過對(duì)擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，TEAS 降低了氣管插管時(shí)的循環(huán)波動(dòng)及插管后血清中皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Noradrenaline，NE）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等應(yīng)激因子的濃度，他認(rèn)為TEAS 可抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。隨著單肺通氣技術(shù)的廣泛應(yīng)用，雙腔氣管導(dǎo)管在臨床中應(yīng)用非常普遍，但插管及拔管時(shí)也易誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。張爽等［49］對(duì)擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者麻醉誘導(dǎo)前30 min 電刺激雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、列缺、尺澤穴直至手術(shù)結(jié)束，發(fā)現(xiàn)電刺激組在拔管時(shí)和拔管后的應(yīng)激因子水平顯著低于假刺激組，減輕了拔除雙腔氣管導(dǎo)管引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。YU Z Y 等［50］研究也表明，麻醉誘導(dǎo)前30 min 電刺激雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、列缺、尺澤穴直至手術(shù)結(jié)束，顯著抑制了置入和拔除雙腔氣管導(dǎo)管的應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

6 小 結(jié)

綜上所述，隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展及中西醫(yī)結(jié)合理念的深入，TEAS 技術(shù)作為一種安全無創(chuàng)，非藥物性干預(yù)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。臨床麻醉中，TEAS 操作簡單，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、減少麻醉藥的使用、抑制應(yīng)激反應(yīng)、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、改善認(rèn)知功能、提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)。但目前關(guān)于TEAS 治療時(shí)，穴位的選擇、治療時(shí)間的長短、治療頻率及強(qiáng)度的設(shè)置尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且TEAS發(fā)揮一些治療作用的具體病理生理機(jī)制尚未明確。這就對(duì)我們未來的研究提供了新的研究方向，需要大量的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)使TEAS 技術(shù)進(jìn)一步深化和完善。