從心、脾、腎論治“心脹”病

楊傳華，胡芳曉，張積寧，楊 潔

中國古代醫(yī)學(xué)典籍無明確心脹的定義，根據(jù)其臨床癥狀特點(diǎn)，《靈樞·脹論》[1]對“心脹”進(jìn)行了首次論述，指出：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”，成為后世論述“心脹”理論形成與發(fā)展的奠基石，其后歷代醫(yī)家進(jìn)行更為詳細(xì)的探究發(fā)展和創(chuàng)新。正如《華佗神方》將“心脹”的臨床癥狀及規(guī)律詳盡地闡述為“心脹則短氣，夜臥不寧，時(shí)有懊喋，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦靜?！盵2]《神仙濟(jì)世良方·下卷·治產(chǎn)后諸方》：“產(chǎn)婦感水腫，以致面浮、手足浮，心脹者，然此浮非水氣也，乃虛氣作浮耳?！盵3]《靈樞·脹論》將心脹病與其他五臟六腑的脹病等同而論，言“凡此諸脹者，其道在一”，指出臟腑的陰陽失調(diào)是其根本因素，外邪則是誘因及加重因素?！睹}因證治·腫脹》[4]中指出心脹與脾運(yùn)化失司密切相關(guān)，言“脹滿皆脾土轉(zhuǎn)輸失職……濕郁于熱，熱又生濕，遂成脹滿。又寒濕抑遏……又五積痰飲聚而不散，或宿食不化，皆成脹滿。煩心短氣，臥不安，為心脹”。

擴(kuò)張型心肌病屬“心脹病”范疇，病位在心，又涉及其他臟腑，正如鄧鐵濤教授論述本病病位不能局限于心，其他四臟陰陽失調(diào)、功能失職也可導(dǎo)致心力衰竭發(fā)作或加重病情[5]。張景岳明確指出，心脹病與脾、肺、腎三臟最為相關(guān)，言“由此言之，則諸經(jīng)雖皆有脹，然無不干于脾肺腎三臟……所以腫脹之生，無不由此三者[6]。丁甘仁醫(yī)案記載，心脹病因以六淫外邪、七情內(nèi)傷、飲食勞倦為主，外感又以寒邪入侵于內(nèi)，陽氣受累，心陽無以溫煦，推動(dòng)無力而致陰陽失調(diào)、氣血不暢而發(fā)病[7]。

在“心脹”中的病理產(chǎn)物涉及痰、瘀、水，同時(shí)其又將作為致病因素影響疾病的發(fā)生發(fā)展，本虛標(biāo)實(shí)貫穿了疾病的整個(gè)過程，外邪又會引起病理產(chǎn)物阻滯氣血，使氣血不通，脈道受阻，臟腑失其所養(yǎng)。在本病發(fā)生發(fā)展中，腎陽虧虛失其溫煦作用，命門火衰，心陽不振；腎陰虧虛，水火失濟(jì)，心陰耗損，日久氣陰兩虧；脾失健運(yùn)，生化無源，奉心化赤無所用，血虧氣少；脾為生痰之源，脾之功能失常，水運(yùn)失調(diào)，痰飲內(nèi)生，濕阻于內(nèi)，脈道受阻，三者又可相互作用及痰瘀水內(nèi)生。因此，心脾腎三臟功能失調(diào)是病機(jī)關(guān)鍵，從心、脾、腎論治，成為解決治療的關(guān)鍵問題所在。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中并無“心脹”這一極具中醫(yī)特色的病名，隨著現(xiàn)代中醫(yī)在探究歷程中與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷交融，諸多現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為，“心脹”病的氣短、水腫、煩躁不安等典型癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)吻合度極高，病理基礎(chǔ)主要為心室腔的擴(kuò)大，心室壁不同程度增厚，心內(nèi)膜纖維化，附壁血栓形成，心肌細(xì)胞肥大、變性，臨床上主要通過超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像等輔助確診，且以左心室或雙心室擴(kuò)大，伴有心肌收縮功能障礙、心室壁變薄為主要特點(diǎn)，擴(kuò)張型心肌病的預(yù)后較差，5年、10年存活率分別為54%和36%，且常伴有心力衰竭、血栓栓塞及心律失常等并發(fā)癥，導(dǎo)致心源性猝死等不良事件[8-9]。擴(kuò)張型心肌病是臨床常見的復(fù)合型心肌病，近年發(fā)病率上升，且有年輕化趨勢，常并發(fā)心律失常及心力衰竭，因此病人的死亡率高，是目前臨床公認(rèn)的難治性心肌病[10-13]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對擴(kuò)張型心肌病的防治缺乏顯著的診療措施，治療目標(biāo)主要是控制心力衰竭和心律失常的進(jìn)展，預(yù)防血栓栓塞、保護(hù)心肌。以“心脹”理論為依托，從中醫(yī)學(xué)角度探究擴(kuò)張型心肌病的防治突破，防患于未然，在控制疾病進(jìn)展的同時(shí)，防止病理產(chǎn)物產(chǎn)生，改善病人癥狀和體征，極具拓展意義。從心、脾、腎三臟論治心脹病，立足于中醫(yī)“未病先治，既病防變”的主要思想，既可滋陰補(bǔ)陽、調(diào)和氣血、通暢臟腑、去宛陳莝，又可固護(hù)先天之本、調(diào)補(bǔ)后天之源，使得心氣充沛，邪不可干，防止病情的發(fā)展及進(jìn)一步惡化，延緩病理發(fā)展進(jìn)程，臨床療效顯著。本研究結(jié)合臨床實(shí)踐，論述從心、脾、腎三臟治療心脹病。

1 從心論治“心脹”病

《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也”，五臟六腑、四肢百骸功能正常與否皆受心之管轄，同時(shí)一身之疾皆會內(nèi)擾于心。“心脹”病之病位屬于心，心必為受邪之要沖，心者人身大主，心主血脈，心者受擾，行血不利，“血為百病之始，百病必有瘀”；心者氣為要，心氣的運(yùn)行是生命存在的關(guān)鍵，心氣游走在經(jīng)脈，推動(dòng)血液流貫周身，心氣鼓動(dòng)是脈道通暢的基礎(chǔ)，心氣充沛才能使心之一臟發(fā)揮應(yīng)有的作用，貫穿其他臟腑；心氣以通為貴，大量臨床實(shí)踐認(rèn)為，“心脹”初期多表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、乏力、舌淡苔白、脈細(xì)弱等心氣不足之象，心氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，停而留瘀，日久現(xiàn)陽虛夾瘀之口唇青紫、畏寒肢冷之象，亦或陽損及陰，而呈現(xiàn)煩躁不安、臥而難眠、舌紅少苔等征象[14]。此多因六淫邪氣、七情內(nèi)傷等擾動(dòng)心神，《素問·八正神明論》：“血?dú)庹?，人之神不可不?jǐn)養(yǎng)”，情緒及外邪等各種因素致使心氣耗散，心氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀，傷陽動(dòng)陰，失其溫煦之功，陰寒內(nèi)生，陰邪閉阻于內(nèi)，心陰不足，脈絡(luò)失盈，氣血運(yùn)行不利。然而，“心主身之血脈”(《素問·痿論》)，近而損心絡(luò)，遠(yuǎn)而傷五臟，涉及周身，久而不治，必致他臟為患，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為并發(fā)癥，極易加速病情的進(jìn)展，誘發(fā)不良預(yù)后。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，“心氣為主，兼而活血化瘀、滋補(bǔ)心陰等，使心氣充足，心陽充沛，陰平陽秘，動(dòng)血有度。脹病論治當(dāng)循“未病先防，既病防變”，辨證于前，祛邪于無形。故而，“心脹”初期當(dāng)從心論治之，法以溫補(bǔ)心之陽。

2 從脾論治“心脹”病

脾者孤臟，位居中焦，“灌四傍”而長養(yǎng)四臟，“脾為后天之本”(《醫(yī)宗必讀》)，“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血，津液氣血源自于此”，“谷入于胃，灑陳于六腑則氣至，和調(diào)于五臟而血生”(《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》)，脾胃為五臟六腑及四肢百骸氣、血、津、液等物質(zhì)的根本保障，氣血生化無源，血虛則經(jīng)絡(luò)不充，氣虛則血行無力，“四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生”(《素問·太陰陽明論》)[15]。脾是人體氣機(jī)升降之樞紐，人體氣的運(yùn)動(dòng)是以臟腑為核心，脾升胃降，可平衡氣的運(yùn)動(dòng)，君主之官無以濡養(yǎng)則呈現(xiàn)心悸、胸悶、乏力、氣短等“心脹”病早期癥候群，心為火臟，為人一身陽氣之大主，火能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力頓減?！拔钢兴{水谷，實(shí)借其陽氣宣動(dòng)，以運(yùn)化精微而生氣血”。從此可看出，脾胃對水谷的腐熟運(yùn)化，心陽起著重要作用，并幫助脾胃“受氣取汁”。“脾裹血，溫五臟”，甚者發(fā)展為因脾陽氣虧虛導(dǎo)致的心脾同虛的氣喘、水腫、神疲、舌淡胖等更深層次的癥候?！毒霸廊珪るs證謨·論治脾胃》云：“能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)，即所以安五臟也”[16]，《備急千金要方》曰：“心勞病者，補(bǔ)脾以益之，脾旺則感于心也”，且“諸濕腫滿，皆屬于脾”(《素問·至真要大論》)，脾胃陽氣虧虛，水濕運(yùn)化失常，生痰化飲入于血脈而彌散于心，金元醫(yī)家李東垣《脾胃論》中指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濁中阻，脾胃功能失常，久而影響心臟射血而生瘀，使“心脹”病癥惡化。故而，“心脹”論治當(dāng)重視脾胃之后天之本，運(yùn)用健脾化濕、利水消腫之法，日久者兼以活血化瘀之策，維持機(jī)體水濕運(yùn)行的正常，勿生痰飲擾心，促進(jìn)氣血生化充足，血運(yùn)暢通，濡養(yǎng)心脈而改善心之功能。

3 從腎論治“心脹”病

腎為先天之本、“生命之源”，內(nèi)寄元陰元陽，一身陰陽所系，為五臟六腑陰陽之根本，且內(nèi)有元?dú)?，為一身氣之源，總司全身氣機(jī)，腎者駐精，精能化血，腎中精氣充足則血液化生有源，元陰、元陽、元?dú)饧澳I精即為生命之本，四者相互協(xié)調(diào)，激發(fā)正常的生理活動(dòng)。腎作為身之命門，與心、脾兩臟相互維系，構(gòu)建生理活動(dòng)基礎(chǔ)的同時(shí)，也在受其他臟腑的影響，正如傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“久病不已，窮必及腎”(《臨證指南醫(yī)案》)，隨著疾病病程不斷進(jìn)展，腎必為之所累，傷及腎之陰陽、元?dú)饧澳I精，元陰元陽受損，無力溫養(yǎng)五臟六腑之陰陽，首當(dāng)其沖的是心，心之陽失于溫煦，心陽虛弱，無力溫養(yǎng)化血，元陰耗竭，不能濟(jì)心火，心火旺盛，耗損心血；且腎中精氣不足則血液化生無門，同時(shí)腎之功能正常與否，也將影響脾臟生成血液，正如《弄丸心法》謂：“血之源頭在乎腎”，《四圣心源》：“腎水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本”，腎精腎陽生變則不能成為脾健運(yùn)的憑借，不能培育補(bǔ)養(yǎng)脾的化生功能。張景岳《類經(jīng)·卷十五》云：“然水谷在胃，命門在腎，以精氣言，則腎精之化因于脾胃，以火土而言，則土中陽氣根于命門”；腎與心各有陰陽水火，腎臟失去正常狀態(tài)，勢必會影響另一方，腎陽虧虛、腎陽不足，不能溫化水液，還將影響脾臟，《內(nèi)經(jīng)》云：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，由此一來，水飲得聚，代謝失常，運(yùn)化無力，氣血虧少，氣機(jī)不暢，脈道受阻，病理產(chǎn)物產(chǎn)生，傷及它臟，致使病位之臟腑功能衰微日盛，反向再影響腎臟，周而復(fù)始，愈則無期，則出現(xiàn)“心脹者，煩心短氣，臥不安。心為君主之官，神明出焉，寒邪來犯，心陽郁遏，陰陽交戰(zhàn)則短氣，火被水克為心煩，心腎不交則臥不安也。”[7](《孟河丁甘仁醫(yī)案·腫脹門》)，“心脹”起病于心，久而必及腎，最終致“心脹”加重。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，醫(yī)者療疾當(dāng)“先安未受邪之地”(《溫?zé)嵴摗?，以利病愈。故而，論治“心脹”當(dāng)于溫養(yǎng)心臟之時(shí)，同調(diào)腎陽，溫補(bǔ)腎精，培補(bǔ)腎陰，使腎固而水不上擾，助心陽而“以安心臟”[7](《孟河丁甘仁醫(yī)案·腫脹門》)，兼有痰瘀者以其法調(diào)之，則病有向好之征。

4 典型病例

病人，女，39 歲，2018年11月初診。陣發(fā)性胸悶心慌 2 年余，加重 7 d。病人 2 年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心慌，就診于山東省立醫(yī)院，完善相關(guān)檢查，診斷為“心肌炎后遺癥”，給予對癥治療(具體不詳)，癥狀好轉(zhuǎn)，出院后未規(guī)律服用藥物。半年前無明顯誘因上述癥狀加重，自覺心跳加速，無頭暈、頭痛，乏力，就診于濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，具體診療不詳，行心電圖示：心房顫動(dòng)。后上述癥狀間斷出現(xiàn)，7 d前病人因情緒激動(dòng)上述癥狀加重，伴陣發(fā)性胸悶、心慌，伴憋氣，偶有胸痛，為刺痛，呈一過性，休息后緩解，飲冷食后易腹痛、腹瀉，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，干咳，納眠可，二便調(diào)，舌淡，脈沉。既往身體健康，有心肌炎，房性期前收縮病史數(shù)年，陣發(fā)性心房纖顫病史半年余，平素未規(guī)律服用藥物，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無吸煙、酗酒等不良嗜好。14 歲月經(jīng)初潮，末次月經(jīng)：2018 年 6 月 20 日，平素月經(jīng)量適中，無痛經(jīng)，無血塊。2018年11月4日心臟彩超示：射血分?jǐn)?shù)為42%，左室內(nèi)徑為56 mm，擴(kuò)張型心肌病，左室收縮功能減退，左室充盈異常。中醫(yī)診斷：心脹病，心腎虧虛證；西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級，房性期前收縮，陣發(fā)性心房顫動(dòng)。治以溫補(bǔ)心腎，兼以益氣活血。處方：黃芪45 g，附子3 g，麥芽30 g，黨參30 g，麥冬12 g，五味子6 g，升麻9 g，澤瀉30 g，白術(shù)15 g，益母草30 g，桑寄生30 g，桂枝6 g，元胡18 g，木香9 g。

2019年5月復(fù)診：病人自述胸悶、乏力較前減輕，仍有胸痛、憋氣，活動(dòng)加重，休息后緩解，腹脹，納呆，飽食后尤甚，食欲減退，無惡心、嘔吐，干咳，納眠可，二便調(diào)。輔助檢查：2019年5月心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)為49%，左室內(nèi)徑為54 mm，符合擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)，左室收縮功能下降。治以健脾祛濕，兼以益氣活血。處方：蒼術(shù)9 g，厚樸30 g，黃連9 g，鹽黃柏24 g，干姜6 g，半夏9 g，陳皮9 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，麩炒枳實(shí)12 g，白術(shù)12 g，益母草30 g，升麻12 g，黨參30 g。

首診處方中黃芪力專益氣補(bǔ)虛，振奮陽氣的同時(shí)又能利水，兼能養(yǎng)血活血，黨參取《本草正義》中力補(bǔ)脾養(yǎng)胃、潤肺生津、健運(yùn)中氣而無滋膩之功，二者協(xié)同補(bǔ)氣助陽；附子至陽之品，其性走而不守，能通行十二經(jīng)，故凡陽氣不足之證均可用之，尤能補(bǔ)益腎陽；升麻升舉陽氣、暢調(diào)一身氣機(jī)，李杲言：“升麻又可升胃中清氣，引甘溫之藥上升，且元?dú)獠蛔阏?，用此于陰中升陽”，脾胃引?jīng)要藥也，《藥品化義》有言升麻，少用佐參、芪升補(bǔ)中氣；桂枝溫通經(jīng)脈、溫中行血、助陽化氣，《長沙藥解》：“桂枝入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁……升清陽之脫陷……通經(jīng)絡(luò)而開痹澀……立中州之陽氣”；麥芽補(bǔ)脾胃虛、寬腸胃，《本草匯言》有言：“麥芽，補(bǔ)而能利，利而又能補(bǔ)”，《本草述》：“麥芽微咸能行上焦滯血，使?fàn)I和而衛(wèi)益暢，更能腐化水谷，且脾主濕，血和而濕行，濕行而脾運(yùn)……皆得生升之氣”；麥冬養(yǎng)陰益胃，《本草正義》：“麥冬，其味大甘，膏脂濃郁，故專補(bǔ)胃陰，滋津液，本是甘藥補(bǔ)益之上品”，令心肺清則氣順，結(jié)氣自釋，治虛人元?dú)獠贿\(yùn)，合從胃至心之妙，是以胃得之而能輸精上行，蓋麥門冬之功，在提曳胃家陰精，潤澤心肺，以通脈道，以下逆氣；白術(shù)健脾益氣、燥濕和中，《本草通玄》：“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者；五味子收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心，咸用其酸斂生津，保固元?dú)舛鵁o遺泄也，有固精養(yǎng)髓之功；澤瀉利水滲濕，補(bǔ)虛損五勞，逐三焦停水；益母草行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血；元胡溫則能和暢，和暢則氣行，辛則能潤而走散，走散則血活，使氣血通調(diào)，虛人當(dāng)與補(bǔ)藥同用，裨益大增，寄生補(bǔ)肝腎”；《本草再新》：“寄生補(bǔ)氣溫中，治陰虛，壯陽道，補(bǔ)血和血”；木香香而不散，則氣能下達(dá)，故又能通其氣于小腸也，為三焦氣分要藥。諸藥以溫補(bǔ)心腎陽氣為主，振奮心腎陽氣，帶動(dòng)全身機(jī)能，以心腎陽氣為源，陽氣充足，才是向上、奮起的征象，才能使心腎發(fā)揮自己的職能，鼓動(dòng)氣血在脈道中暢行，氣機(jī)通行，健運(yùn)脾胃，使氣血生化有源，充盈血脈，通調(diào)水道，輸布津液，行氣利水，活血化瘀，使氣血有所生，水飲淤血有所祛，則標(biāo)本兼治，效果甚優(yōu)。

復(fù)診處方中蒼術(shù)為足陽明經(jīng)藥，氣味辛烈，強(qiáng)胃健脾，疏泄陽明之濕，通行斂澀，燥濕健脾；厚樸氣味厚而主降，降則能散，苦而專于泄，能散能泄，氣血行之有常；清半夏能散亦能潤，寬胸消痰濕；陳皮理中益脾；白術(shù)補(bǔ)脾健脾，與蒼術(shù)補(bǔ)運(yùn)相兼，則相互協(xié)調(diào)；枳實(shí)破氣，化心胸痰、散敗血、破積堅(jiān)；干姜溫中散寒、回陽通脈、燥濕消痰，《主治秘要》云：“干姜通心氣、助陽”，《本草綱目》則提及干姜能引血藥入血分、氣藥入氣分，又能去惡養(yǎng)新，有陽生陰長之意；黃連《仁齋直指方》：“能去心竅惡血”，能泄降一切有余之濕火，朱震亨言黃柏，走至陰，有瀉火補(bǔ)陰之功，得蒼術(shù)能除濕清熱；益母草活血化瘀；升麻升舉胃中清陽；龍骨、牡蠣安魂補(bǔ)虛，張錫純有言：“人身陽之精為魂，陰之精為魄，龍為天地之元陽之所生，故能安魂，牡蠣為水之真陰結(jié)成，故能強(qiáng)魄，魂魄安強(qiáng)，精神自足，虛弱自愈也，二者固為補(bǔ)魂魄精神之妙藥也”；黨參益氣助氣。病人病情有所改善，心腎陽氣恢復(fù)，脾臟未健，脾失健運(yùn)，水液失調(diào)，聚濕成痰，痰濕生熱，全方以脾胃為中心，健脾祛邪，疏通痰濕，清濕熱瘀阻之邪，暢達(dá)氣機(jī)，健脾生新，推陳出新，使淤血得祛，新血得生，血隨氣動(dòng)，氣血通暢，水濕得化。

5 小 結(jié)

“心脹”多累及心、脾、腎等多臟腑，久致氣、血、水、津液等的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，致心失溫養(yǎng)，脾失運(yùn)化，腎失轉(zhuǎn)運(yùn)，久之而痰、濕、瘀留戀臟腑經(jīng)絡(luò)而致病[17-18]。臨床上從心、脾、腎三臟出發(fā)治療心脹病，在西醫(yī)對癥治療的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)于心、脾、腎三臟的相互關(guān)系，解決氣、血、津液運(yùn)行不暢產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。本研究從臟腑論的角度出發(fā)，就心脹病的疾病特性與心、脾、腎的相關(guān)性進(jìn)行了概述，從疾病轉(zhuǎn)歸對病例進(jìn)行了簡要分析，辨證與辨病相結(jié)合，以期為臨床防治提供借鑒。