“上醫(yī)治未病”之內(nèi)涵解析

寶音圖

關(guān)于“上醫(yī)治未病”的記載，在孫思邈《千金方 ·卷第一序例 · 診候第四》最為全面，其中曰：“古之善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病。又曰上醫(yī)聽聲，中醫(yī)察色，下醫(yī)診脈。又曰上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病。若不加心用意，于事混淆，即病者難以救矣?！盵1]所謂“上醫(yī)”，其含義有三：一是比喻賢能的儒家，二是比喻神通的道家，三是比喻高明的醫(yī)家；所謂“未病”也有三層含義：一是儒家所說“國之未亂”，二是道家所說“身之未病”，三是醫(yī)家所說“病之未發(fā)”。

1 上醫(yī)醫(yī)國-儒家以德治國思想

“上醫(yī)”一詞最早見于先秦著名史書、史傳文學(xué)著作《國語 · 晉語八》：“文子曰：‘醫(yī)及國家乎？’對(duì)曰：‘上醫(yī)醫(yī)國，其次疾人，固醫(yī)官也。’”[2]王符 《潛夫論 ·思賢》曰：“上醫(yī)醫(yī)國；其次下醫(yī)醫(yī)疾?！盵3]孫思邈曰：“古之善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病?！盵1]因此，先秦時(shí)期的所謂“上醫(yī)”是指善于治理國家之人，更確切地說社會(huì)未亂之前能夠做到防患于未然之人才能稱“上醫(yī)”。

“醫(yī)國”，即指治國，就是治理國家之意，其根本要義是防止國亂?！稘摲蛘?· 思賢》曰：“國之所以存者治也，其所以亡者亂也。人君莫不好治而惡亂，樂存而畏亡?！庇衷唬骸吧厢t(yī)醫(yī)國，其次下醫(yī)醫(yī)疾。夫人治國，固治身之象。疾者身之病，亂者國之病也。身之病待醫(yī)而愈，國之亂待賢而治。治身有黃帝之術(shù)，治世有孔子之經(jīng)。然病不愈而亂不治者，非針石之法誤，而五經(jīng)之言誣也，乃因之者非其人。”也就是說善治國者善治未亂，治國者乃孔子儒家思想也。

《大學(xué)》曰：“古之欲明明德于天下者，先治其國；欲治其國者，先齊其家；欲齊其家者，先修其身；欲修其身者，先正其心；欲正其心者，先誠其意；欲誠其意者，先致其知；致知在格物?！盵4]1要全面準(zhǔn)確理解上述內(nèi)容，必先知其名詞之內(nèi)涵，其中最有爭(zhēng)議的是“致知”一詞。有些注家認(rèn)為“致，研究、探求；知，知識(shí)；致知，探求知識(shí)。”[4]6而有學(xué)者則認(rèn)為“致知，謂致吾心之良知。良知，即孟子‘是非之心人皆有之’之謂。是非之心不待慮而知，不待學(xué)而能，是故謂之良知。”[5]但從心理邏輯學(xué)角度分析，“致知”中“致”應(yīng)為致生、發(fā)生、引生、產(chǎn)生之意；知與智同，而智、慧、智慧通?；ビ?。正如道教《道法》所講“無私者知（智），至知者為天下稽”[6]5299，與佛學(xué)所講的“由定生慧”相同原理。所謂“定，梵文Samadhi 的意譯，亦譯為‘等持’，音譯‘三摩地’、‘三皌’。佛教名詞。謂心專注一境而不散亂的精神狀態(tài)，佛教以此作為取得確定之認(rèn)識(shí)、作出確定之判斷的心理?xiàng)l件”[7]。也就是說“定，謂于所觀察的境界，令心專注而不散亂的精神狀態(tài)；慧，對(duì)于所觀察的境界作出簡(jiǎn)擇分別、決斷疑念的作用”[8]，是“指人們普遍具有的辨認(rèn)事物、判定是非善惡的能力”[7]?！洞蟪税俜鏖T論忠疏》云：“于所觀境令心專注不散為性，智依為業(yè)。謂觀得、失，俱非境中，由定令心不散，依斯便有決擇智生”[7]。

對(duì)于“格物”一詞爭(zhēng)論也較多，如有學(xué)者認(rèn)為“格，至，即研討；物，事物。格物，事物規(guī)律。致知格物就是探討事物的規(guī)律?！盵4]6而南懷瑾認(rèn)為這種解釋不妥，“致知格物”，就是《楞嚴(yán)經(jīng)》上講“心能轉(zhuǎn)物”[9]，是指格去物欲等雜念，心念專注于某一事物上才能意念誠實(shí)，進(jìn)而誠心致生智慧。正如明代著名思想家王陽明所說“圣人之道，吾性自足，向之求理于事物者，無也。”因此，上述《大學(xué)》所說可譯為：古時(shí)候要想彰明先天固有的德性（善性），首先治理好自己的國家；要想治理好自己的國家，首先治理好自己的家族；要想治理好自己的家族，首先修養(yǎng)好自身；要想修養(yǎng)好自身，首先端正好自己的內(nèi)心；要想端正好自己的內(nèi)心，首先使意念誠實(shí)；要想使意念誠實(shí)，首先使誠實(shí)致生智慧；智慧在于格去物欲。

《大學(xué)》云：“物格而后知至，知至而后意誠，意誠而后心正，心正而后身修，身修而后家齊，家齊而后國治，國治而后天下平。自天子以至于庶人，壹是皆以修身為本。其本亂，而末治者否矣。其所厚者薄，而其所薄者厚，未之有也?！盵4]1[5]其義可譯為：物欲格去之后致生智慧，智慧致生之后意念才能誠實(shí)，意念誠實(shí)之后內(nèi)心才能端正，內(nèi)心端正之后自身才能得到修養(yǎng)，自身得到修養(yǎng)之后家族才能整治，整治好家族之后國家才能得到治理，治理好國家之后才能天下太平。從天子直到老百姓，一切都以修身作為根本。在本根上搞亂了，要在末節(jié)上得到治理是不可能的。拿整治家族來說，不以修身為本就意味著當(dāng)厚的不厚，當(dāng)薄的不薄，這樣的事是自古以來沒有的。

《中庸》云：“天命之謂性，率性之謂道，修道之謂教。道也者，不可須臾離也，可離非道也。是故君子戒慎乎其所不睹，恐懼乎其所不聞。莫見乎隱，莫顯乎微，故君子慎其獨(dú)也。喜怒哀樂之未發(fā)，謂之中。發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。中也者，天下之大本也。和也者，天下之大道也。致中和，天地位焉，萬物育焉?！盵4]18其義可譯為：“大自然賦給人類的，叫做人性。遵循人性自然的道理行事，叫做道。修養(yǎng)人性自然的道理，叫做教。道是不能片刻離開的，能夠離開就不是道了。所以君子在人們看不見的地方警惕謹(jǐn)慎，在人們聽不到的時(shí)候要恐慌戒懼，不要讓情欲等意念在隱晦的地方表現(xiàn)出來，在細(xì)微的時(shí)候顯露出來，所以君子要自己要求自己。喜怒哀樂的情感還沒有發(fā)露出來，叫做‘中’。已經(jīng)發(fā)露出來而又完全符合禮義準(zhǔn)則，叫做‘和’。中是天下的根本所在。和是天下人共同的必由之路。能夠達(dá)到中和的境界，既體現(xiàn)了天、地、人三位一體的境界，也是天地化生萬物的大德所在?！盵4]39

可見，春秋時(shí)期（公元前770 年～公元前476 年）的中國社會(huì)有諸侯國組成，要使天下太平、安邦治國，必先端正好個(gè)人的道德?！翱鬃诱J(rèn)為，道德無論就個(gè)人來說，還是就國家來說，都是必要的。就個(gè)人來說，高尚的道德修養(yǎng)是立身處世的基礎(chǔ)；就社會(huì)、國家來說，社會(huì)的每一個(gè)成員都有高尚的道德修養(yǎng)，國家也就得到治理了。道德是立國的根本?？鬃拥牡赖聦W(xué)說是以仁、禮、中庸為核心內(nèi)容的。所謂‘仁’，它含義就是‘愛人’。所謂‘禮’，它的本質(zhì)含義就是名尊卑，別貴賤，就是在封建等級(jí)制的基礎(chǔ)上使人與人之間的關(guān)系規(guī)范化起來。所謂‘中庸’，就是不要‘過猶不及’，而是‘允執(zhí)其中’，既反對(duì)過，又反對(duì)不及?！省Y’‘中庸’，在孔子的倫理思想里，是三位一體的完整統(tǒng)一體，是不可分割的?！盵4]10因此，儒家思想認(rèn)為，社會(huì)隱患未發(fā)（未亂）之前，必先立德樹人，以德治國才是社會(huì)安定的根本所在。

2 上醫(yī)治未病-道家以道養(yǎng)身思想

“上醫(yī)治未病”最早出自孫思邈《千金方 · 卷第一序例 · 診候第四》：“古之善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病。又曰上醫(yī)聽聲，中醫(yī)察色，下醫(yī)診脈。又曰上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病。若不加心用意，于事混淆，即病者難以救矣?！盵1]其中“中醫(yī)醫(yī)人”和“上醫(yī)醫(yī)未病之病”是同義詞。但其原義取自《黃帝內(nèi)經(jīng) · 四氣調(diào)神大論篇第二》，其中曰：“從陰陽則生，逆之則死；從之則治，逆之則亂。反順為逆，是謂內(nèi)格。是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，門而鑄錐，不亦晚乎！”[10]17上述可譯為“順陰陽就能夠生存，違逆了陰陽就會(huì)死亡；順從它就得太平，違逆了它就會(huì)混亂。如果把違逆當(dāng)作順從，那就會(huì)使機(jī)體和環(huán)境互相格拒。因此說，明達(dá)事理的人（圣人）不主張有了病然后講求治療，而是在未病之先加以預(yù)防；和治理國家一樣，不要出了亂子，然后研究治亂的方法，而是要在未亂之前，防止亂子的發(fā)生。假使疾病發(fā)生了才去治療，戰(zhàn)亂已經(jīng)形成了才去平定，這就等于口渴了才想到挖井，遇到戰(zhàn)爭(zhēng)才想到造武器，那不是太晚了嗎？”[10]17-18其中所謂“圣人”是指道教創(chuàng)始人老子，或指老莊（老子和莊子）二人。老子（春秋末期人，生卒年不詳），道家學(xué)派創(chuàng)始人和主要代表人物，與莊子并稱“老莊”。道家最初是指先秦時(shí)期諸子百家中的一家。廣義地說，它是古代中國社會(huì)思想文化體系中以道為其核心觀念，強(qiáng)調(diào)天道自然無為、人道順應(yīng)天道的一個(gè)流派。歷史上凡是崇尚老莊、黃老之學(xué)說的人都可以稱為道家。而黃老學(xué)派產(chǎn)生于戰(zhàn)國中期，是在道家學(xué)派的思想由老子向黃老學(xué)派的流變而形成的齊國稷下學(xué)宮的一個(gè)學(xué)派。

道家崇尚修道養(yǎng)身，認(rèn)為修道可以養(yǎng)生健體、延年益壽，甚至得道成仙。那么何謂“道”也？《老子》曰：“道可道，非常道；名可名，非常名。無名天地之始；有名，萬物之母。故常無，欲以觀其妙；常有，欲以觀其徼。此兩者同出而異名，同謂之玄；玄之又玄，眾妙之門?！盵11]總括其義，“道”是指“天地之始、萬物之母”，就是世界萬物之本性，即佛教所謂“原初物質(zhì)”，相當(dāng)于現(xiàn)代科學(xué)意義上的“物質(zhì)、能量、信息”。

道家鼻祖老子是中國古代唯物論和自然辯證法的創(chuàng)始者。道家認(rèn)為，世界萬物均有金、木、水、火、土五行屬性和陰陽對(duì)立統(tǒng)一的矛盾特性。具有陰陽、五行屬性的人之身體想要得“道”健康長壽，必須有一套行之有效的方法才能得“道”。為此道家創(chuàng)造了“天、地、人”合一、“精、氣、神”一統(tǒng)的整體論思想，相應(yīng)發(fā)明了諸多修煉得道之法。

道家修煉養(yǎng)身法很多，在隋唐以前，道教修養(yǎng)術(shù)以行氣、服氣、存思、房中、導(dǎo)引等方術(shù)著稱。隋唐之后，有一種被稱為“內(nèi)丹術(shù)”的道家修煉方法興起和成形，并逐漸成為道家最重要的修煉方法。

所謂“內(nèi)丹術(shù)”是指以“人身一小天地”的“天人合一、天人相應(yīng)”思想為理論，進(jìn)行性命的修煉，以人的身體為鼎爐，修煉“精、氣、神”等在體內(nèi)結(jié)丹，達(dá)成強(qiáng)身健體、提高人體的生理功能，延長生命，甚至“成仙”的目的。

《黃帝內(nèi)經(jīng) · 四氣調(diào)神大論篇第二》載：“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門。逆其根，則伐其本，壞其真亦。故陰陽四時(shí)者，萬物之始終也，死生之本也。逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道。道者，圣人行之，愚者佩之。”[10]16-17其語可譯為：“四時(shí)陰陽的變化，是萬物生長收藏的根本。所以圣人在春天和夏天保養(yǎng)陽氣，秋天和冬天保養(yǎng)陰氣，以順從這個(gè)根本，因而它就能夠和萬物一樣，保持著生長發(fā)育的正常規(guī)律。假使違反了它，生命的根本就要受到傷伐，真氣也就敗壞了。因此說，陰陽四時(shí)的變化，是萬物生長、衰老、死亡的根本。違背了它，就要產(chǎn)生災(zāi)害；順從了它，疾病就不會(huì)產(chǎn)生，這就叫做懂得養(yǎng)生的法則。對(duì)于養(yǎng)生法則，圣人切實(shí)地奉行著，愚人卻違背了它?！盵10]17

《黃帝四經(jīng)》曰：“道生法。法者，引得失以繩，而明曲直者也?！薄肮呙鳎撩髡哂泄?。至正者靜，至靜者圣。”[6]5299《道德經(jīng)》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然”[6]2129《黃帝陰符經(jīng)》曰：“自然之道靜，故天地萬物生。天地之道浸，故陰陽勝。陰陽相推而變化順矣。是故圣人知自然之道不可違，因以制之?！盵6]5345因此，道家在“為之于未有，治之于未亂”[6]5140思想理念下，不僅遵循陰陽變化和順應(yīng)自然規(guī)律，也力求做到清心靜坐、吐故納新、調(diào)息養(yǎng)氣等內(nèi)丹術(shù)，以修性養(yǎng)身，保障身心健康。正如朱震享《格致余論》中所云：“與其求療于有病之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先；蓋疾成而后藥者，徒勞而已、是故已病而不治，所以為醫(yī)家之法；未病而先治，所以明攝生之理。夫如是則思患而預(yù)防之者，何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也?！盵12]

因此，道家認(rèn)為“治未病”關(guān)鍵在于修道養(yǎng)性、煉神健體，從而達(dá)到養(yǎng)生保健、延年益壽、長生不老的目的。

3 上工治未病-醫(yī)家以理診治思想

《難經(jīng)本義 · 七十七難》曰：“經(jīng)言上工治未病，中工治已病者，何謂也？然：所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病也。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也?！盵6]1109滑壽注釋云：“見肝之病，先實(shí)其脾，使邪無所入，治未病也，是為上工。見肝之病，一心治肝，治已病也，是為中工?！盵6]1109要全面準(zhǔn)確領(lǐng)悟上述古籍所載“上工治未病”的思想，必先了解五行學(xué)說。

五行學(xué)說是中國古代人的重要唯物主義理論。五行學(xué)說認(rèn)為，世界一切事物均有木、火、土、金、水五種屬性，其變化也是五行之間內(nèi)在關(guān)系所決定的。古人為了認(rèn)識(shí)和解釋事物發(fā)生發(fā)展規(guī)律，運(yùn)用取類比象的思維方法把五行屬性與外在事物聯(lián)系起來進(jìn)行歸類。例如，五臟、五官、五色、五味、五音，以及季節(jié)、方位等都可歸類為五行，就其五臟而言，心屬火、肺屬金、肝屬木、脾屬土、腎屬水等。

五行之間的關(guān)系具有正常關(guān)系和反常關(guān)系之分。

首先，所謂五行正常關(guān)系，是指五行之間具有相生相克關(guān)系，即木、火、土、金、水相互滋生的關(guān)系是木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，其前者為母、后者為子，以次滋生，循環(huán)無盡；而木、火、土、金、水又相互克制的關(guān)系是木克土、土克水、水克火、火克金、金克木，這種克制也是往復(fù)無窮的。

其次，所謂五行反常關(guān)系，是指五行之間母病及子、子病及母、相乘及其反侮關(guān)系，是事物發(fā)展變化的反常現(xiàn)象。文獻(xiàn)所稱“上工治未病”，實(shí)則醫(yī)者根據(jù)五行學(xué)說“母病及子、子病及母、相乘及其反侮”之原理，預(yù)測(cè)臟腑發(fā)病規(guī)律的一種辯證思維方法。

相乘與反侮：乘，乘虛侵襲的意思。所謂相乘，是指相克太過，制約超過了正常限度，是事物間失卻協(xié)調(diào)關(guān)系的表現(xiàn)。如，木氣有余，加倍克制脾土，使脾土更虛，便為之相乘。侮，即恃強(qiáng)凌弱之意。反侮，也是事物間失卻協(xié)調(diào)關(guān)系的表現(xiàn)，又稱“反克”。如，金氣不足或木氣偏亢，木反而欺侮金，使為之相侮?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問 · 五運(yùn)行大論》曰：“氣有余，則制己所勝，而侮所不勝；其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之?！盵10]507就是對(duì)五行乘侮關(guān)系的很好說明。

母病及子與子病及母：是指母子之間在異常情況下的“相傳”關(guān)系。如肝（木）血不足，久之可導(dǎo)致心（火）血虛弱，即為母病及子；腎（水）陰不足，久之可導(dǎo)致肺（金）陰不足，即為子病及母。這都是屬于母子相傳。

因此，“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾”是根據(jù)五行學(xué)說的“相乘”理論推演出來的疾病轉(zhuǎn)化之預(yù)測(cè)。肝屬木、脾屬土，肝（木）有病時(shí)恃強(qiáng)凌弱而乘脾（土），致脾（土）虛弱，“故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪”。可見，這只是根據(jù)五行相乘理論推導(dǎo)出來的肝病累及脾臟的病理變化規(guī)律的理論推測(cè)。其中所謂“上工”也非圣人老子，而是具有深厚中醫(yī)理論功底的上等醫(yī)生。而《黃帝內(nèi)經(jīng)素問 · 刺熱篇第三十二》所載“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病?！盵10]256和《靈樞經(jīng) · 逆順第五十五》所載“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也。下工，刺其方襲者也，與其形之盛者也，與其病之與脈相逆者也。故曰：方其盛也，勿敢毀傷，刺其已衰，事必大昌。故曰：上工治未病，不治已病。此之謂也?！盵6]1013-1014其中“上工治未病”與《千金方》所謂“中醫(yī)醫(yī)欲病之病”具有相同含義，均指某一臟器尚未發(fā)病，但由于受相關(guān)臟器疾病之影響，其正常功能可能受損，因此防治已病傳變。

在“治未病”的治療原則（治療思想）上并非身體無病情況下“未病先防”[13]，也不是“既病防變”[13]，而是“已病防傳”（已病防止傳變），即身體患病的前提下與已病臟器相關(guān)的未病臟器進(jìn)行預(yù)防治療。正如《難經(jīng)》所曰：“所謂‘治未病’，就是對(duì)于尚未發(fā)生的病變，預(yù)先采取措施，防止其傳變。例如看到肝臟有病，就想到肝木克脾土而傳給脾臟，因而預(yù)先充實(shí)脾臟之氣，不讓它受肝臟病邪的侵犯，這就叫做‘治未病’。那些技術(shù)一般的醫(yī)生，見到肝臟有病，不懂得它會(huì)傳給脾臟的道理，只是一味地專治肝病。這種只能治療已經(jīng)發(fā)生疾病的方法，叫做‘治已病’?！盵14]可見，醫(yī)家所說“治未病”是一種治療思想和原則。

而現(xiàn)今中醫(yī)界對(duì)中醫(yī)古文獻(xiàn)中的“治未病”存在兩種誤區(qū)。一是“治未病”是一種預(yù)防醫(yī)學(xué)概念，認(rèn)為在疾病未發(fā)生之前，采取積極有效的措施增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體的抗病能力，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的；二是“治未病”是指某一疾病的病名或治療方法，認(rèn)為這一疾病可以用刺灸等傳統(tǒng)療法進(jìn)行干預(yù)治療。甚者把“治未病”作為中醫(yī)學(xué)科名稱加以具體化、科室化，成立所謂“治未病”科或門診等，都是有悖于古籍所謂“治未病”的中醫(yī)治療思想。因此，現(xiàn)今中醫(yī)界尚缺乏全面、準(zhǔn)確、深刻理解古人所謂“治未病”的真正科學(xué)內(nèi)涵。

綜上所述，中國古籍文獻(xiàn)所載“上醫(yī)醫(yī)國”和“上醫(yī)治未病”思想引申出來的“醫(yī)者”等級(jí)之分及其相應(yīng)產(chǎn)生的“未病”概念，按其內(nèi)涵可以總括為：

古人對(duì)社會(huì)階層的等級(jí)劃分是儒家為上、道家為中、醫(yī)家為下的思想，以及醫(yī)家之內(nèi)也分為上、中、下等級(jí)之分。這也反映出中國古代社會(huì)階層和醫(yī)家能力水平的等級(jí)劃分之理念。

上醫(yī)醫(yī)國，是儒家治理國家的思想，即儒家注重倡導(dǎo)倫理道德教育，以修性養(yǎng)德、提高人的思想品質(zhì)為其以德治國的治國思想。

上醫(yī)治未病，是道家修身養(yǎng)性的思想，即道家注重倡導(dǎo)修道養(yǎng)生理念，以性命雙修、全面提高身心素質(zhì)為其治未病的養(yǎng)生思想。

上工治未病，是醫(yī)家診治疾病的思想，即醫(yī)家注重中醫(yī)五行乘侮理論，以理論聯(lián)系臨床實(shí)際，倡導(dǎo)防止已病傳變?yōu)椤拔床　钡睦碚撍伎?，提高“治未病”的治療思想?/p>