藥學(xué)評估思維在住院患者藥學(xué)干預(yù)中的應(yīng)用*

周 丹 秦守權(quán) 朱 虹

藥學(xué)評估是根據(jù)患者的臨床資料，應(yīng)用醫(yī)藥學(xué)知識，結(jié)合臨床經(jīng)驗，圍繞藥物治療對具體患者所做的個體化評定[1]，主要根據(jù)患者特點(diǎn)、病情特點(diǎn)和藥學(xué)特點(diǎn)對治療計劃、用藥監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo)進(jìn)行評估。臨床藥師在關(guān)注患者治療過程中最重要的就是要具有藥學(xué)評估思維，藥學(xué)評估貫徹于治療全過程，主要體現(xiàn)在患者治療的初始治療方案制定時、藥物治療過程中和出院時這三個階段。筆者所在醫(yī)院臨床藥師通過實(shí)際開展的臨床藥學(xué)工作實(shí)踐，探索并總結(jié)臨床藥師的藥學(xué)評估思維在患者藥學(xué)干預(yù)中的應(yīng)用。

1 初始治療方案制定中的藥學(xué)評估

1.1 主要內(nèi)容

首次病程記錄包括藥物治療原則確定、藥物治療方案制定、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃和用藥指導(dǎo)計劃等。其中最重要的是臨床藥師對治療方案的分析，既彌補(bǔ)了醫(yī)療病歷內(nèi)容的不足，又顯示了臨床藥師的理論水平、實(shí)踐經(jīng)驗和臨床價值[2]。臨床藥師在患者入院初期通過詢問其病史和用藥史，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生未關(guān)注或關(guān)注不夠的信息，發(fā)現(xiàn)問題以達(dá)到更優(yōu)的治療效果?？却帋熢趯ο颊哌M(jìn)行藥學(xué)評估和用藥指導(dǎo)前，通過與患者問題引導(dǎo)式溝通，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致咳喘發(fā)作的誘因，如家里養(yǎng)寵物、劇烈運(yùn)動、服用引起干咳的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥等，及時提醒患者避免接觸誘因或調(diào)整降血壓用藥方案，在治療哮喘的同時又避免誘發(fā)疾病，以達(dá)到提高治療效果，從而讓患者受益。臨床藥師用藥學(xué)思維對首次病程記錄進(jìn)行病情評估、患者評估和藥學(xué)評估，具體評估內(nèi)容包括治療方案的矛盾、治療方案的風(fēng)險、預(yù)期治療效果和治療方案的缺陷[3]，實(shí)質(zhì)是評估治療計劃的合理性。

1.2 治療計劃的評估重點(diǎn)

臨床藥師在初始治療方案分析時，需要對正在制定或已經(jīng)制定的藥物治療方案進(jìn)行藥學(xué)預(yù)評估。由于病情變化、患者因素和治療因素均會影響療效，臨床藥師需要評估治療計劃的療效。當(dāng)發(fā)現(xiàn)治療計劃可能達(dá)不到預(yù)期治療效果時，臨床藥師應(yīng)及時做出適當(dāng)?shù)母深A(yù)。1 例75 歲男性患者，診斷為“急性重度膽道炎，膿毒性休克，多器官功能衰竭綜合征”；患者入院時病情危急，醫(yī)生分析感染來源為膽道，常為多重耐藥菌感染，結(jié)合患者1 年內(nèi)抗菌藥物用藥史，予重拳出擊，經(jīng)驗性治療給予亞胺培南抗感染治療；臨床藥師從膽道排泄角度考慮，亞胺培南的膽汁排泄率很少，美羅培南的膽汁排泄率更高、藥物濃度更高，預(yù)估美羅培南用藥效果更好，建議醫(yī)生選擇美羅培南；醫(yī)生及時采納臨床藥師意見，調(diào)整為美羅培南，之后患者膽道感染逐漸好轉(zhuǎn)。

患者病情變化和治療藥物影響會導(dǎo)致治療計劃可能達(dá)不到預(yù)期治療效果，臨床醫(yī)生重視疾病影響而忽略治療方案中的藥物影響，而臨床藥師關(guān)注治療中的藥學(xué)問題并及時做出適當(dāng)干預(yù)，與醫(yī)生協(xié)作保障患者治療效果和用藥安全[4]。1 例54 歲男性患者，腦出血開顱術(shù)后氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，診斷為“重癥肺炎伴高鈉血癥”，醫(yī)生降鈉治療后患者血鈉仍高（血鈉 175mmol/L），藥師先找出高鈉因素：高熱造成失水過多、重癥感染與電解質(zhì)紊亂形成惡性循環(huán)、出入量不平衡等病情因素，和攝入鈉過多、利尿等治療因素。臨床藥師在權(quán)衡利弊的前提下，建議減少含鈉溶媒的攝入量，停用含鈉的非必要輔助用藥；具體調(diào)整為減少含鈉溶媒攝入量 ：美羅培南的溶媒并未限定必須使用 0.9%氯化鈉，建議換成不含鈉的 5%葡萄糖；患者能自行咳出痰液，建議停用鹽酸溴己新；患者無消化道潰瘍等基礎(chǔ)疾病，目前并無胃腸道不適癥狀也無消化道出血前兆，建議停用奧美拉唑鈉。醫(yī)生采納臨床藥師建議進(jìn)行相應(yīng)治療方案調(diào)整，患者鈉攝入總量由首日的7.6g 降為第2 天的3.4g，血鈉從入院第2 天開始下降，逐漸降至正常水平，患者感染癥狀及指標(biāo)也逐漸好轉(zhuǎn)[5]。臨床藥師及時發(fā)現(xiàn)治療藥物可以治療電解質(zhì)紊亂，也會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，及時的藥學(xué)干預(yù)促進(jìn)患者血鈉較快恢復(fù)正常范圍。

1.3 治療計劃的矛盾

藥物具有兩重性，可以治療疾病，也可以導(dǎo)致疾病。結(jié)合治療藥物的適應(yīng)證、禁忌證和患者的個體差異，對治療計劃進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的矛盾并及時解決，以求治療有效安全。1 例48 歲男性患者，診斷為“肺結(jié)核”，醫(yī)生欲使用異煙肼、利福平等藥物抗結(jié)核治療。臨床藥師對藥物治療方案及患者具體情況進(jìn)行預(yù)估，發(fā)現(xiàn)該患者肝功能異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 75U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 86U/L，總膽紅 素 19.3μmol/L，直 接 膽 紅 素 9.6μmol/L，間 接 膽 紅 素13.8μmol/L，由于異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥具肝毒性，故建議抗結(jié)核同時加用保肝藥，醫(yī)生采納臨床藥師建議。1 例83 歲老年女性患者，診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”；肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 135U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶106U/L，總膽紅素 14.3μmol/L，直接膽紅素 8.5μmol/L，間接膽紅素 11.7μmol/L。醫(yī)生欲靜脈使用激素治療，臨床藥師綜合分析推薦使用潑尼松龍，因為潑尼松須在肝內(nèi)將11-酮基還原為11-羥基，轉(zhuǎn)化為潑尼松龍后才有藥理活性，肝功能異常的患者不宜選用[6]，潑尼松龍在肝臟無需代謝即可發(fā)揮藥理活性，故臨床藥師推薦此患者使用潑尼松龍，醫(yī)生采納臨床藥師建議，作出相應(yīng)治療方案調(diào)整后，患者復(fù)查肝功能恢復(fù)正常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶 38U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶33U/L，總膽紅素 12.1μmol/L，直接膽紅素 4.0μmol/L，間接膽紅素 6.6μmol/L）。

1.4 治療計劃的風(fēng)險

治療計劃的風(fēng)險主要體現(xiàn)在藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，對于患者在執(zhí)行治療計劃中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，一定要鑒別是疾病本身導(dǎo)致的還是真正的藥物不良反應(yīng)，輸液時產(chǎn)生的不良反應(yīng)也要區(qū)分是輸液反應(yīng)還是藥物不良反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時采取措施，避免產(chǎn)生不良后果。1 例65 歲女性患者因“反復(fù)咳喘10 余年，再發(fā)加重一周”入院，3 年前被診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，一周前再發(fā)咳嗽，咳黃痰，伴胸悶氣喘，活動后加劇，診斷為“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重”，行呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、止咳化痰，平喘解痙治療?；颊咴陟o脈滴注多索茶堿注射液20 分鐘后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，臨床藥師根據(jù)其用藥史、出現(xiàn)這些癥狀與用藥時間的關(guān)系，以及多索茶堿注射液說明書中有“惡心、嘔吐等” 不良反應(yīng)，臨床藥師排除其他藥物和自身疾病的因素，考慮為多索茶堿注射液的藥物不良反應(yīng)，建議立即停藥，給予相應(yīng)止吐等處理，1 小時后患者不良反應(yīng)癥狀好轉(zhuǎn)。

2 藥物治療過程中的藥學(xué)評估

2.1 藥學(xué)評估的主要內(nèi)容

隨著患者住院時間延長，臨床藥師也及時對病情如何變化、治療方案是否需要調(diào)整等做出實(shí)時評估，發(fā)現(xiàn)用藥不合理情況及時與醫(yī)生溝通。和臨床醫(yī)師一起在治療過程中驗證藥學(xué)干預(yù)的正確性，并將整個干預(yù)的過程準(zhǔn)確記錄于教學(xué)藥歷中[7]，臨床藥師應(yīng)該發(fā)揮藥學(xué)思維的優(yōu)勢，將藥學(xué)知識真正應(yīng)用到臨床治療中，真正參與到臨床治療團(tuán)隊中[8]。臨床藥師在呼吸科進(jìn)行醫(yī)囑審核時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生將鹽酸氨溴索注射液15mg 加入2ml～3ml 0.9%氯化鈉霧化吸入，用于治療痰液粘稠難以咳出的急慢性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床藥師通過查閱藥品說明書和相關(guān)指南、專家共識、文獻(xiàn)等專業(yè)資料，告知醫(yī)生氨溴索屬于粘痰溶解劑類祛痰藥，可降低痰液粘稠度，增強(qiáng)支氣管上皮纖毛運(yùn)動，增加肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，還有鎮(zhèn)咳作用，是臨床上常用的圍術(shù)期霧化吸入藥物之一；目前筆者所在醫(yī)院的鹽酸氨溴索是靜脈用制劑，不建議霧化吸入使用，靜脈制劑中含有的防腐劑、如酚類、亞硝酸鹽等，霧化吸入還可誘發(fā)哮喘發(fā)作。非霧化吸入劑型的藥物無法達(dá)到霧化顆粒的要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積從而增加肺部感染的風(fēng)險[9]，故臨床藥師建議按照說明書靜脈用藥，醫(yī)生采納臨床藥師建議。

2.2 藥學(xué)評估的重點(diǎn)

根據(jù)癥狀、體征的變化以及相關(guān)實(shí)驗室檢查的結(jié)果，對照預(yù)期的治療目標(biāo)和靶指標(biāo)的理想?yún)?shù)值，評估藥物治療是否有效，見效的速度和程度是否合理[1]。1 例32 歲女性患者，陣發(fā)性咳嗽咳痰伴發(fā)熱（體溫38.1℃左右）4 天，實(shí)驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)11.19×109/L，中性粒細(xì)胞比值89.1%，C 反應(yīng)蛋白6.02mg/L，胸部CT 示：右肺下葉散在斑片狀磨玻璃影，考慮炎性滲出。診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”；對該患者實(shí)施靜脈滴注莫西沙星注射液抗感染、氨溴索注射液祛痰對癥治療，患者體溫下降至正常，肺部未聞及啰音，咳嗽好轉(zhuǎn)，咳白痰且易咳出，臨床藥師評估目前治療方案有效，隨著患者病情變化臨床藥師將用藥方案及時做出調(diào)整，建議抗菌藥物繼續(xù)使用，將氨溴索靜脈給藥改為口服；無咳痰癥狀后停用氨溴索。

臨床藥師對患者治療過程必須密切關(guān)注，尤其是評估治療計劃的風(fēng)險是否真的顯現(xiàn)，如何應(yīng)對等[10]。1 例50 歲男性患者，診斷為“頭顱外傷，繼發(fā)性癲癇，肺部感染”；醫(yī)生使用丙戊酸鈉預(yù)防患者癲癇發(fā)作，臨床藥師發(fā)現(xiàn)使用丙戊酸鈉預(yù)防癲癇的同時還使用美羅培南控制感染，由于碳青霉烯類抗菌藥物會通過多個途徑影響丙戊酸鈉的代謝，促進(jìn)丙戊酸代謝為無藥理活性的葡萄糖醛酸化丙戊酸，促進(jìn)丙戊酸經(jīng)腎臟的排泄而大大降低體內(nèi)丙戊酸的濃度[11]，而導(dǎo)致丙戊酸鈉濃度降低達(dá)不到治療癲癇的作用，臨床藥師建議改用卡馬西平來預(yù)防癲癇發(fā)作，醫(yī)生未采納。后患者情緒焦躁，四肢有抽搐，臨床藥師再次建議改用其他抗癲癇藥，醫(yī)生采納建議，患者在后續(xù)治療期間無癲癇發(fā)作。

3 出院時的藥學(xué)評估

3.1 藥學(xué)評估的主要內(nèi)容

臨床藥師在患者出院時對出院帶藥的合理性、出院后病情的控制情況進(jìn)行藥學(xué)評估?；颊哂捎诩膊≈委熢诔鲈汉笕孕枥^續(xù)用藥，用藥種類、劑量、用法都會有所改變，臨床藥師對出院后的用藥療效能否穩(wěn)定病情，病情是否會復(fù)發(fā)、是否進(jìn)展惡化、如何康復(fù)作出評估。

3.2 藥學(xué)評估重點(diǎn)

對患者出院時的評估重點(diǎn)是防止病情進(jìn)展、防治疾病復(fù)發(fā)、穩(wěn)定病情、恢復(fù)機(jī)體功能、降低再入院率、提高患者出院后生活質(zhì)量[12]。呼吸科臨床藥師為慢性氣道疾病患者建立新型出院用藥宣教模式：臨床藥師設(shè)計編寫吸入劑使用宣教視頻和宣傳單，并將演示視頻生成二維碼；患者在住院用藥期間用手機(jī)掃描二維碼觀看視頻，并收藏視頻便于以后學(xué)習(xí)，藥師提醒操作要點(diǎn)，發(fā)放用藥宣傳單，對觀看演示材料后仍吸藥不正確的患者予以現(xiàn)場指導(dǎo)，直至用藥正確，并及時記錄患者信息與用藥情況。出院前臨床藥師對患者出院時慢病控制情況、出院帶藥合理性進(jìn)行評估，做好出院帶藥宣教，提高患者住院后用藥正確性；提醒患者及其家屬院外規(guī)律用藥，提高患者依從性，這樣才能有效控制疾病發(fā)作，避免再入院或延長再入院間隔時間。勸誡患者戒煙酒、指導(dǎo)飲食和生活習(xí)慣、適當(dāng)鍛煉、及時復(fù)診、規(guī)范用藥、注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，在能接受范圍內(nèi)適量運(yùn)動，避免感染，呼吸科門診隨訪，如有咳喘發(fā)作，及時就診等[13]。

患者出院后臨床藥師對其進(jìn)行電話隨訪及微信小程序遠(yuǎn)程隨訪，檢查吸入劑是否仍然正確使用，若出現(xiàn)用藥錯誤，及時糾正；囑患者按時復(fù)診，不可隨意減量用藥、停藥。臨床藥師對出院后患者的出院宣教、用藥教育、院外隨訪對降低患者院外復(fù)發(fā)惡化起到一定的作用[14]。

4 結(jié)論

藥學(xué)評估是臨床藥師的工作重點(diǎn)，藥學(xué)評估體現(xiàn)在疾病治療的全過程。臨床藥師要利用自身的優(yōu)勢藥學(xué)思維進(jìn)行藥學(xué)評估，具體包括對初始治療方案的合理性、風(fēng)險、矛盾的評估，治療過程中對病情變化、治療方案變化評估，出院時中對出院后病情防復(fù)發(fā)、防進(jìn)展、防惡化以及如何康復(fù)的評估[15-16]。臨床藥師要做好藥學(xué)評估，并將這一優(yōu)勢運(yùn)用到患者治療的全過程中去，成為臨床治療團(tuán)隊中的重要組成部分，為患者的疾病治療發(fā)揮真正作用。