醫(yī)生為何總讓你“拍個片子”

精準醫(yī)療，影像先行。對于疑難病癥，一個患者的胸部、腹部、盆腔的CT 或磁共振檢查圖像就達5000 多張。從這些黑白的圖像中，診斷醫(yī)生們像偵察兵一樣，通過蛛絲馬跡尋找危害人體健康的病灶和元兇。

影像相當于臨床醫(yī)生的眼睛

2010 年，邵雪（化名）的父親在體檢時發(fā)現(xiàn)肝臟小結(jié)節(jié)，經(jīng)過一系列影像檢查，被確診為肝癌。

由于患有數(shù)十年的乙肝病毒感染史，且有明顯肝硬化，邵雪父親確診時已經(jīng)“錯失”手術切除治療的機會。但幸運的是，因為及時通過CT 和磁共振等影像手段的精準檢測，老人家的兩個病灶為小病灶，屬于早期肝癌，依然可以采用射頻消融這種微創(chuàng)治療手段。

通過每半年一次的肝膽特異性MRI 對比劑增強磁共振和積極治療，十余年來，邵雪父親的生活質(zhì)量并沒有受疾病影響。

但并不是每一位肝癌患者都有邵雪父親的這份幸運。

在中國，原發(fā)性肝癌是第4位常見惡性腫瘤及第2 位腫瘤致死病因，在全國人口平均壽命以下惡性腫瘤死亡原因中更是排在第1 位。

由于肝臟是一個特殊的器官，它對疼痛極不敏感，所以當患者因為肝區(qū)疼痛來院就診時，大多數(shù)已經(jīng)進入腫瘤的中晚期甚至已經(jīng)全身播散轉(zhuǎn)移。

“早期肝癌的5 年生存率可以達到70%，中期才30%，如果是晚期那就更低了。”中山大學中山醫(yī)學院院長、中山大學附屬第一醫(yī)院副院長、肝膽胰外科中心學科帶頭人匡銘說，對患有慢性乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染、肝硬化等肝癌風險人群的早期篩查、早期診斷及早期治療，是提高肝癌遠期預后的最有效方法之一。而影像技術對肝癌的早期診斷、精準治療發(fā)揮著至關重要的作用。

“影像相當于臨床醫(yī)生的眼睛。”匡銘回憶起20 多年前當實習醫(yī)生時，當時的CT 技術下橫斷面只能看到1 公分以上的腫瘤，而且對于腫瘤是否侵犯周圍小血管、有沒有小的轉(zhuǎn)移等細節(jié)是發(fā)現(xiàn)不了的。那時，外科醫(yī)生經(jīng)常會遇到肝臟打開后卻發(fā)現(xiàn)手術做不了的情況。但如今，影像技術既能精準定位腫瘤的位置、大小以及與周圍結(jié)構(gòu)的關系，也能實現(xiàn)腫瘤分級的定性診斷，為能否手術，手術方式、手術范圍、手術入路提供重要的參考。

影像醫(yī)生可不僅是“拍片子的”

作為中山大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像學教研室主任、醫(yī)學影像科主任及放射診斷科主任，馮仕庭在影像科工作20 余年。

“實際上，‘拍片子’或者操作機器是我們影像人非常重要的工作，但并不是全部的工作?！瘪T仕庭說，如果以一個企業(yè)的前臺、中臺和后臺來比喻，那么患者口中“拍片子”“操作機器”的技術人員就是“前臺”，他們負責給患者進行特殊造影、CT、MR 檢查和介入治療的機器操作，確保攝影質(zhì)量；“中臺”是負責登記數(shù)據(jù)錄入、患者身體情況評估、靜脈留置針、給患者講解檢查注意事項的醫(yī)輔人員；而坐在密布著隔斷的工作間里，在電腦顯示器上一幅接一幅地調(diào)動著黑白圖像的診斷人員就是“后臺”，負責分析影像，書寫影像診斷報告。

“這些診斷醫(yī)生是影像科的‘幕后英雄’?！瘪T仕庭說，患者拿到一紙報告背后，影像診斷醫(yī)生要分析幾百甚至上萬張圖像，并結(jié)合數(shù)據(jù)與臨床資料，判斷患者有沒有影像學上的異常，并對異常情況進行準確定位與定性診斷。

“要告訴患者有沒有異常，疾病在哪里，是不是腫瘤，腫瘤跟它周圍結(jié)構(gòu)的關系如何，等等?！瘪T仕庭說。

在中山一院醫(yī)學影像科，平均每個診斷醫(yī)生一天要審閱數(shù)十名甚至上百名患者的影像報告。而對于疑難病癥，一個患者的胸部、腹部、盆腔的CT 或磁共振檢查圖像就達5000 多張。從這些黑白的圖像中，診斷醫(yī)生們像偵察兵一樣，通過蛛絲馬跡尋找危害人體健康的病灶和元兇。

精準醫(yī)療，影像先行

過去10 年，腫瘤的精準治療發(fā)展迅速，新興研究技術和手段的不斷涌現(xiàn)正顛覆癌癥診療的理念和模式，而影像技術的發(fā)展迭代也正助力著肝癌的精準治療。

馮仕庭仍記得，2005 年中山一院引進第一臺64 排CT后，成功地檢查出了數(shù)毫米的腫瘤?！癈T 1 毫米的層厚不僅為疾病的診斷提供了非常高的分辨能力，也為小病灶的檢出提供很大的便利”。

不久之后，磁共振成為“發(fā)展主流”，且每隔一兩年就會有新一代技術出來。

精準醫(yī)療，影像先行。馮仕庭認為，影像技術發(fā)展的目標是實現(xiàn)“精準快”，為實現(xiàn)對疾病的快速診斷、精準評估提供便利，實現(xiàn)看清原來看不清的、看見原來看不見的“虛擬病理”的新境界。

目前，中國每年約有41 萬新發(fā)肝癌患者。和邵雪父親一樣，他們與肝癌的對抗注定是一場漫長的戰(zhàn)爭。但在這場戰(zhàn)爭中，無論醫(yī)生還是患者，沒有人想要放棄。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要在2030 年把我國惡性腫瘤的總體5 年生存率提高15%。

對此，匡銘認為，醫(yī)院層面要建立以疾病為中心的MDT模式（多學科診療模式）；行業(yè)層面，要做到“左手指南，右手指控”，以國家衛(wèi)健委的疾病治療指南為基礎，在達成疾病診療的共識基礎上，還做指控質(zhì)控的指標。之前指南告訴你應該這樣做好，從指控來講就告訴你必須這樣做，但重要的是在根源上降低。在中國，85%的肝癌都是由乙肝引起的，提升乙肝疫苗接種率才能從根源上得到有效提升。

在馮仕庭看來，對高危人群進行更精準的慢性病管理和肝癌篩查尤為重要。他建議，對乙肝患者或者長期酗酒的人，要進行肝膽特異性MRI對比劑增強磁共振的檢查，這樣可以對肝癌發(fā)病的高危人群進行準確的風險分層，指導他下一步的隨訪。