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    腹瀉病患兒合并驚厥的臨床特征及高危因素分析

    2022-02-25 11:18:52劉小紅
    中國(guó)婦幼健康研究 2022年1期
    關(guān)鍵詞:輪狀病毒年齡研究組

    王 琳,王 菡,劉小紅

    (1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科,陜西 西安 710061;2.西安市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院兒科,陜西 西安 710100)

    驚厥是嬰幼兒期常見的臨床癥狀,兒童期的許多疾病會(huì)合并驚厥發(fā)生,但是患兒家屬普遍對(duì)驚厥發(fā)生的認(rèn)識(shí)不足,易形成緊張情緒,從而造成驚厥相關(guān)疾病診療流程不規(guī)范,如過分干預(yù)、過度檢查等情況。腹瀉病是兒童常見病,是兒童患病和死亡的第二主要原因,我國(guó)每年有8.36億人次患腹瀉病,其中5歲以下兒童占3億人次,腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次/人,5歲以下兒童的年發(fā)病率平均為1.9次/人[1]。既往對(duì)腹瀉合并驚厥的臨床研究多數(shù)僅限于病例報(bào)告,系統(tǒng)性的流行病學(xué)研究較少[2]。本研究以腹瀉合并驚厥住院兒童為研究對(duì)象,回顧分析嬰幼兒腹瀉合并驚厥的流行病學(xué)特征,采用病例對(duì)照研究分析疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素,為臨床提供早期干預(yù)的理論依據(jù)。

    1研究對(duì)象與方法

    1.1研究對(duì)象

    選取2008年3月至2018年2月因急性腹瀉病于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院的582例患兒為研究對(duì)象,其中以腹瀉合并驚厥的患兒為研究組(n=277),無驚厥發(fā)生的腹瀉患兒為對(duì)照組(n=305)。納入標(biāo)準(zhǔn):①大便性質(zhì)有改變,呈稀便、水樣便、黏膿便或膿血便;②大便次數(shù)較平日增多,≥3次/日。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥14歲或≤28天;②非急性腹瀉病,病程>2周;③合并其他全身性疾病或免疫性疾病,如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺炎、遺傳代謝疾病等。該研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核,患兒及家屬均知情并簽署知情同意書。

    1.2研究方法

    本研究使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)患兒的臨床資料,主要包括①一般人口學(xué)資料:性別、年齡、居住地、居住方式;②出生史:孕次、產(chǎn)次、胎齡、出生體重、喂養(yǎng)方式、分娩方式、異常出生史等;③臨床癥狀:驚厥史、發(fā)病季節(jié)、腹瀉次數(shù)及持續(xù)時(shí)間、嘔吐次數(shù)及持續(xù)時(shí)間、脫水、發(fā)熱情況;④輔助檢查:尿酮、糞檢、輪狀病毒、心電圖、胸片、CT、磁共振成像(MRI)等。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2結(jié)果

    2.1兩組的一般資料

    兩組患兒性別、年齡、居住方式的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),居住地分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2兩組的出生情況

    兩組首胎、初產(chǎn)、胎齡、出生體重、分娩方式的分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),喂養(yǎng)方式和異常出生史的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表1 兩組一般資料的比較[n(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%)]

    2.3兩組的臨床癥狀

    兩組發(fā)病季節(jié)、腹瀉次數(shù)、嘔吐次數(shù)、嘔吐持續(xù)時(shí)間、脫水的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),既往驚厥史、腹瀉時(shí)間、發(fā)熱的分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表2 兩組出生情況的比較[n(%)]Table 2 Comparison of birth conditions between the two groups[n(%)]

    表3 兩組臨床癥狀分布的比較[n(%)]Table 3 Comparison of clinical symptoms between the two groups[n(%)]

    2.4兩組輔助檢查情況

    研究組CT異?;純褐?,腦積水4例,蛛網(wǎng)膜囊腫4例,蛛網(wǎng)膜下腔增寬3例,其他病例為腦部不同部位點(diǎn)片狀密度增高影;因患兒配合度和既往MRI普及程度低等原因,完善MRI的患兒數(shù)量較少,在完成MRI檢查的異?;純褐?,局灶性皮質(zhì)損傷3例、腦積水1例、腦裂增寬1例、顳頂葉硬膜下積液1例、蛛網(wǎng)膜下囊腫1例。

    兩組的尿酮(+)檢出率及胸片、CT、MRI異常的檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),糞檢、輪狀病毒(+)、心電圖異常的檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

    2.5患兒腹瀉合并驚厥的Logistic回歸分析

    經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示,女性患兒發(fā)生腹瀉合并驚厥明顯高于男性(P=0.01);1~<3歲患兒發(fā)生腹瀉合并驚厥是0~<1歲的6.20倍(P<0.01),≥6歲患兒是0~<1歲的0.23倍(P=0.02);嘔吐持續(xù)時(shí)間1天的患兒發(fā)生腹瀉合并驚厥是<1天的1.86倍(P=0.03),≥3天的患兒是<1天的0.23倍(P=0.02);腹瀉合并驚厥的發(fā)生與脫水程度呈反比,重度脫水患兒是未脫水的0.04倍(P=0.01);CT和MRI異常的患兒發(fā)生腹瀉合并驚厥的風(fēng)險(xiǎn)分別是CT和MRI正常的6.47和5.72倍(P<0.01,P=0.04),見表5。

    表4 兩組研究對(duì)象輔助檢查的比較結(jié)果[n(%)]Table 4 Comparison of auxiliary examination between the two groups[n(%)]

    表5 患兒腹瀉合并驚厥的Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Logistic regression analysis of children with diarrhea complicated with convulsion

    3討論

    腹瀉是由多種病因引起的綜合征,為兒科常見病,多以嬰幼兒發(fā)病,可導(dǎo)致患兒脫水、電解質(zhì)紊亂。小兒驚厥是大腦皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電,出現(xiàn)局部或全身肌肉不隨意的強(qiáng)直性收縮,少數(shù)患兒會(huì)發(fā)展成癲癇,頻繁、長(zhǎng)時(shí)間的驚厥發(fā)作會(huì)對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)造成損害,影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育。小兒腹瀉引起的驚厥是兒科中常見的神經(jīng)系統(tǒng)急癥。有學(xué)者認(rèn)為患兒腹瀉合并驚厥的原因主要與患兒感染、高熱、年齡幼小及遺傳因素等有關(guān),其中年齡是最主要的因素,患兒年齡較小,對(duì)外界的抵御能力較差,暴露后容易受到感染,從而導(dǎo)致身體出現(xiàn)炎癥,引起發(fā)熱,部分患兒可導(dǎo)致驚厥的發(fā)生[3]。

    3.1腹瀉合并驚厥患兒的年齡和性別分布差異分析

    本研究顯示,研究組1~<3歲患兒占80.14%,明顯高于對(duì)照組的39.67%;Logistic回歸分析結(jié)果也顯示,1~<3歲患兒發(fā)生腹瀉合并驚厥是0~<1歲的6.20倍,≥6歲患兒是0~<1歲的0.23倍。既往研究顯示,年齡越小神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育越不成熟,神經(jīng)髓鞘化越差,在多種因素影響下發(fā)生驚厥閾值越低;患兒年齡越小免疫功能越不成熟,易患感染,感染后體溫多有升高,所以小年齡兒童是驚厥發(fā)生的高危因素[4]。1~<3歲患兒的戶外活動(dòng)量、機(jī)體暴露于病原環(huán)境的概率明顯高于0~<1歲患兒,因此該年齡段成為疾病高發(fā)時(shí)期。同時(shí),相較其他年齡段兒童,1~<3歲兒童的飲食結(jié)構(gòu)處于過渡關(guān)鍵期。低年齡患兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟,消化酶活性低,加上生長(zhǎng)發(fā)育快,需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多,消化道負(fù)擔(dān)重,容易出現(xiàn)消化功能紊亂,因此1~<3歲年齡段成為腹瀉合并驚厥發(fā)生的高危時(shí)期。此外,本研究顯示,女性患兒發(fā)生腹瀉合并驚厥明顯高于男性。既往研究顯示,雄激素可以影響機(jī)體大腦的學(xué)習(xí)及記憶能力,保護(hù)大腦免于外界的傷害,還可以通過調(diào)節(jié)機(jī)體相關(guān)蛋白水平進(jìn)行大腦損傷后的修復(fù)[5]。雄激素可以通過上調(diào)Bcl-2蛋白、下調(diào)Bax蛋白的表達(dá),減少抗氧化劑的消耗和抑制氧自由基的生成,從而減輕缺氧缺血后神經(jīng)細(xì)胞的損傷。因此考慮男性腹瀉患兒體內(nèi)激素水平與女性患兒不同,從而影響驚厥的發(fā)生。

    3.2發(fā)熱與腹瀉合并驚厥的相關(guān)性

    近年來,嬰幼兒腹瀉合并驚厥癥狀在臨床上比較常見,而且發(fā)病原因比較復(fù)雜,引起廣泛關(guān)注。有研究認(rèn)為患兒腹瀉合并驚厥與發(fā)熱有關(guān)[6]。因小兒機(jī)體防御能力差,免疫功能不完善,易發(fā)感染性疾病,如腸道內(nèi)感染導(dǎo)致腹瀉、腸道外感染病原體導(dǎo)致腹瀉或由于發(fā)熱和毒素作用出現(xiàn)消化功能紊亂導(dǎo)致腹瀉等,該類疾病又多會(huì)出現(xiàn)體溫升高;一方面由于小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善,皮層分化不全,神經(jīng)髓鞘化未完成,興奮性及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡不穩(wěn)定,神經(jīng)沖動(dòng)容易泛化,造成驚厥閾值低,發(fā)生頻率高[7];另一方面由于體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能發(fā)生改變,使神經(jīng)系統(tǒng)也發(fā)生變化,表現(xiàn)為發(fā)熱時(shí)體溫升高引起神經(jīng)元異常放電,導(dǎo)致驚厥發(fā)生[8]。但本研究顯示,發(fā)熱在研究組與對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究組患兒在體溫?zé)o明顯變化的情況下會(huì)發(fā)生驚厥,可見發(fā)熱與腹瀉合并驚厥無直接關(guān)系,不作為腹瀉合并驚厥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

    3.3腹瀉合并驚厥發(fā)生的機(jī)制

    本研究顯示,嘔吐持續(xù)時(shí)間1天的患兒發(fā)生腹瀉合并驚厥是<1天的1.86倍,≥3天的患兒是<1天的0.23倍;腹瀉合并驚厥的發(fā)生與脫水程度呈反比,重度脫水患兒是未脫水的0.04倍,中度脫水患兒是未脫水的0.13倍,輕度脫水患兒是未脫水的0.34倍。結(jié)合研究對(duì)象臨床表現(xiàn)及糞便常規(guī)檢查分析,大部分患兒屬于病毒性腸炎,限于我院檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況,本次研究共納入447例進(jìn)行輪狀病毒檢測(cè),陽性病例為242例,陽性檢查率為54.14%;其中研究組輪狀病毒陽性檢出率為45.49%,對(duì)照組檢出率為38.03%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示,研究組與對(duì)照組發(fā)病季節(jié)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,秋、冬季節(jié)的發(fā)病率較高,與輪狀病毒在該季節(jié)高發(fā)的流行特征基本一致。因此考慮腹瀉合并驚厥的發(fā)生與輪狀病毒感染有一定的關(guān)聯(lián)性。既往國(guó)內(nèi)有關(guān)腹瀉合并驚厥的研究多以輕度胃腸炎伴良性驚厥(benign infantile convulsions with mild gastroenteritis,BICE)患兒為主要研究對(duì)象。BICE的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,有學(xué)者根據(jù)BICE發(fā)病時(shí)間與輪狀病毒腸炎的發(fā)病季節(jié)較為一致,并在部分BICE患兒腦脊液、血液、咽拭子和糞便檢測(cè)到人類輪狀病毒(human rotavirus,HRV)基因組和抗HRVIgG抗體,推測(cè)該病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system infection,CNS)感染是導(dǎo)致驚厥發(fā)作的主要原因[9]。關(guān)于BICE的研究表明,輪狀病毒可以釋放腸毒素NSP4誘導(dǎo)鈣穩(wěn)態(tài),從而破壞或者直接侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致疾病的發(fā)生。同時(shí),該輪狀病毒也可通過腦脊液直接造成神經(jīng)毒性和神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)。腹瀉不伴脫水的患兒因大便次數(shù)少,隨大便排出的病毒數(shù)量也少。本研究中包含BICE患兒,因此認(rèn)為,腹瀉不伴脫水的患兒體內(nèi)病毒數(shù)量相較于腹瀉脫水的患兒多,存留在機(jī)體內(nèi)的病原體更易導(dǎo)致驚厥發(fā)生[10]。有研究顯示,驚厥主要發(fā)生在胃腸炎的前3天,大多集中在24小時(shí)內(nèi),其提示病原體未經(jīng)胃腸道排泄時(shí)更易導(dǎo)致驚厥的發(fā)生,病原體隨著嘔吐物及腸道分泌物排出后,驚厥的發(fā)生也隨之減少[11]。另有研究認(rèn)為嬰幼兒患病毒性腸炎時(shí),其驚厥閾值降低導(dǎo)致了反應(yīng)性驚厥發(fā)生[12]。但該機(jī)制目前只是理論假設(shè),未見科研實(shí)驗(yàn)證實(shí)。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示,腸道病毒感染易引起神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病發(fā)生,如病毒性腦炎的病原體大多為腸道病毒[13]。這些均提示腸道病毒在腸-腦相關(guān)通路中存在特殊的作用方式;另外,部分腹瀉患兒易出現(xiàn)代謝性酸中毒,酸中毒既可通過影響細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)水平加重其紊亂程度,也可直接干擾神經(jīng)元細(xì)胞功能,均導(dǎo)致出現(xiàn)驚厥[14]。

    本研究顯示,CT和MRI異常的患兒發(fā)生腹瀉合并驚厥的風(fēng)險(xiǎn)分別是CT和MRI正常的6.47和5.72倍,提示存在腦結(jié)構(gòu)異常的患兒在胃腸炎誘因下,更易造成神經(jīng)系統(tǒng)病變,從而發(fā)生驚厥。因此,這一人群應(yīng)作為提前防護(hù)的重點(diǎn)對(duì)象,同時(shí)做好其家屬的宣教工作。但在對(duì)照組患兒中,頭顱影像學(xué)檢查完成度較研究組明顯減少,導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在一定的偏移。

    綜上所述,女性患兒、年齡(1~<3歲)、嘔吐持續(xù)時(shí)間(1天)、脫水程度(輕度)、CT和MRI異常均為患兒腹瀉合并驚厥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。今后可進(jìn)一步探索女性低年齡患兒(1~<3歲)體內(nèi)代謝產(chǎn)物與其他患兒的差異,明確病因機(jī)制。目前由于臨床治療中缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí),尤其在基層醫(yī)院,易造成誤診、漏診及治療方案混亂等現(xiàn)象。明確這一類疾病的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素,對(duì)臨床的治療決策有很大的影響,有助于早期明確診斷、合理治療,可減少不必要的檢查,避免過度治療。另外還可對(duì)腹瀉合并驚厥患兒進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪,分析疾病預(yù)后,進(jìn)一步提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

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