淺談治咳喘病的整體觀念、辨證論治之思想

摘要：咳喘病之病變部位在肺，但五臟六腑、內(nèi)傷外感均可令人咳喘，非獨(dú)肺也。醫(yī)者應(yīng)從整體出發(fā)辨證論治，不能以肺論肺。肺屬金，腎屬水，金水相生，久病咳喘必傷及腎，腎氣失納，咳喘并發(fā)。土生金，脾屬土，脾虛、脾寒、脾濕均可生痰，上注于肺阻礙肺氣之肅降產(chǎn)生咳喘。心肺相連，脈絡(luò)互通，患咳喘日久必傷心臟，心血瘀阻，不利肺之宣降，致使咳喘加重，心肺互損，形成惡性循環(huán)。肝屬木，喜條暢，惡抑郁，肝郁可傷及肺，致咳喘胸悶胸痛，心煩不寧，肺郁易阻遏肝之干旋至生痰飲，形成痰氣交結(jié)?？却≌叨嘤赏飧幸l(fā)，往往又兼內(nèi)傷，醫(yī)者應(yīng)辨別其各占比列之多少，給以相應(yīng)之治法?？却惣膊∑涿}象、舌象之診斷意義與它科疾疾病有具明顯特色，不能相題并論。

關(guān)鍵詞：咳喘疾病，五臟六腑，外感內(nèi)傷，脈舌辨證。

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）02-01

引言：治咳喘病首先要注意外感內(nèi)傷之辨證施治，大多數(shù)患者外感內(nèi)傷具備，要有較強(qiáng)之整體觀點(diǎn)。辨識(shí)該病之證應(yīng)放在關(guān)鍵位置，以此作為指思想，再參合脈舌之變化，作進(jìn)一步之定奪。證不明，脈舌也無從討論。辨別脈舌應(yīng)圍繞著咳喘病人的病理機(jī)制，演變規(guī)律來作病理分析，不能以它科疾病之脈理舌象來診斷咳喘患者之脈舌變化。

正文：咳喘病之病變中心部位在肺，五臟六腑均可令人咳喘。然肺主氣，主敷布津液，通調(diào)水道下輸膀胱。故肺病多氣滯，氣滯則津液凝結(jié)而生痰飲，痰氣交結(jié)，咳喘胸悶?zāi)税l(fā)。除肺臟之外，其余諸臟腑即使氣滯未必生痰。導(dǎo)致肺臟之病變大多由外感引起，日久傷及內(nèi)臟，以至內(nèi)傷外感合病，胸悶咳喘乃發(fā)。六淫外感傷及肺衛(wèi)，生冷油膩，油炸煎炒傷及脾胃，皆可引咳嗽暴發(fā)。因治療不及時(shí)，或醫(yī)者未按照肺之生理功能，先開后降，先表后里之治療法則進(jìn)行治療，肺氣受困，痰飲氣滯未得到及時(shí)解散。日久肺氣不宣，心血失氧，血不營(yíng)運(yùn)，血脈瘀阻，諸臟受損，身體每況愈下，以至不救。肺氣失宣則咳，肺氣失降則喘，肺之支氣管變形腫脹痙攣則會(huì)引起哮鳴如水雞聲。肺病咳喘，不論有痰無痰，痰多痰少，均必須化痰以止咳喘。肺部無限之津液來源脾腎之氣化供給，脾土生肺金，脾之精微物質(zhì)無時(shí)無刻往肺臟不斷輸入，若肺臟因外感或內(nèi)傷冷熱而不能及時(shí)宣降，則極易引起咳喘吐痰。肺腎又是金水相生，肺因邪束而生痰，正常之津液不能下蔭腎臟，華蓋失固，腎失肺津之養(yǎng)護(hù)，則腎氣日衰，腎氣失固，腎不納氣致氣浮而喘。一般新傷外感只咳不喘，此時(shí)不論咳多久則仍是第一期肺病。因久咳不止而喘，則已進(jìn)入第二期肺病?？却恢?，腎氣日衰，心血瘀阻，心肺俱病，咳喘短氣不足以息，此時(shí)已進(jìn)入第三期肺病。肺腎相生，腎氣因咳喘日久而逐漸衰弱，肺失其養(yǎng)，則肺之生理功能每況愈下，此時(shí)極易感冒，致咳喘頻發(fā)，肺之器官組織必深受其害。心肺二臟脈絡(luò)相互偱環(huán)，肺氣不順，則供氧不足，氧氣不足則血循環(huán)受阻，逐漸形成肺源性心臟病。血難循環(huán)，肺失血養(yǎng)，血虛則氣失載體，致肺氣更弱。在心腎衰竭期之咳喘病，若脾陰虛損，飲食減少，則所生之痰飲也少，從而形成干咳干喘，此時(shí)應(yīng)以滋補(bǔ)肺脾腎為主，一切降氣通腑，化痰陷胸，宣肺解表之品均宜慎用，切忌濫用獨(dú)用。

至于如何辨證論治，則要從證脈舌去綜合分析。但針對(duì)咳喘病患者之立法用藥，應(yīng)以癥狀為主，脈舌次之。證就指咳嗽之緩急，有力無力，日夜咳喘孰輕孰重，隨季節(jié)之變化有無關(guān)系，是喘多咳少，還是咳多喘少。再結(jié)合痰色黃白，青綠，紫黑紅赤諸色，以及痰之形狀，如魚凍樣粘痰，拉絲粘痰，泡沫痰，稀涎痰，米羹樣白痰，以及吐痰量，咳痰量少為干咳、量多為濕痰咳，痰粘滯喉間難于咯出多為頑痰，燥痰。咽癢痰少咳嗽，鼻塞流涕，形寒體酸多屬外感，夜間咳嗽多屬內(nèi)傷，胸悶咳嗽多為內(nèi)傷外感?？却颊叨嗉娌煌潭鹊男貝?，胸部憋悶致極，見氣粗氣逼而喘者為胸肺痰水閉阻，治以化痰導(dǎo)瀉為主，宣肺次之。見氣喘氣粗，喉間痰鳴，大便秘結(jié)者以降氣平喘，化痰通腑為主，稍兼宣肺解表。見胸悶氣短，不敢動(dòng)，動(dòng)則氣短不續(xù)者多為腎不納氣之虛喘，治以補(bǔ)腎納氣為主，慎用解表。治咳分外感內(nèi)傷，外感急性咳嗽，包括外感六淫，和飲冷吸寒，暴食油炸煎炒過度。內(nèi)傷咳嗽包括五臟六腑病變涉及肺臟而咳?？却t宜首分虛實(shí)，次分寒熱，其病變機(jī)制比單純咳嗽更復(fù)雜，就咳喘而言，重在平喘，次在止咳。治哮鳴如水雞聲者又有別于咳喘之治法，喘而哮鳴者其氣管必變形或生有異物，治宜祛風(fēng)利竅兼化其異物。喘而哮鳴患者，其舌質(zhì)多紫暗，其脈多澀滯，此風(fēng)瘀入絡(luò)，治宜熄風(fēng)解痙，化瘀入絡(luò)，此哮喘可以“風(fēng)哮”名之。哮喘并發(fā)者重在治哮，輕于平喘。

咳喘患者之舌苔變化有其獨(dú)特之涵義，與它科之病理機(jī)制完全不同，比如舌頭紅赤，舌苔黃厚，不一定代表心火旺，禁止使用涼心瀉火之品。舌紅無苔，不一定代表肺腎陰虛，舌苔黃膩不一定代表腸胃有濕熱。舌質(zhì)紅舌苔黃厚有時(shí)可溫可補(bǔ)，舌質(zhì)紅降不宜涼血散血，卻可辛溫散寒以化痰飲。舌體胖，苔水滑，只宜溫陽(yáng)，不宜健脾燥濕。胸悶苔黃膩，有時(shí)可滋陰養(yǎng)血。有時(shí)面唇黧黑，舌質(zhì)紫暗之咳喘病人，不作血瘀阻絡(luò)論治，而以滋陰暖腎，補(bǔ)腎納氣，益氣養(yǎng)血論治。舌質(zhì)紅有時(shí)可在配伍中加溫陽(yáng)補(bǔ)火以溫化痰飲。舌絳苔黃，口渴，看似陰虛火旺，但治療并不急于滋陰涼血，補(bǔ)水救火。有時(shí)舌苔白潤(rùn)，痰質(zhì)稀薄，卻在方中重用石膏。從可此舉例可知，咳喘患者之舌象診斷與其它各科之舌象診斷有其特色，其含義完全不同，不能以舌論舌，否則極易引起誤診，錯(cuò)診。因此舌象之診斷具有很大的隨機(jī)性，靈活性，并不是千篇一律的，一本舌診論，如果不與具體病情聯(lián)系起來綜合分析，是很難有多少實(shí)際價(jià)值的。所以我們不能神話舌診學(xué)，又不能離開舌診學(xué)，一切都要從具體病情出發(fā)，圍繞疾病的病理機(jī)制展開辨證論治，著重整體觀念，萬(wàn)變不離其宗，這樣舌苔之診斷價(jià)值就更高，更耐人尋味。

咳喘病人之脈象變化無外乎27種，與它科類似，但其含義卻相差甚大，不能與它科之脈理去診斷咳喘病人。正因咳喘病人之病理機(jī)制、演變規(guī)律與它科不同，其脈理也隨之改變。比如弦脈，大多代表肺部飲阻氣滯，很少作肝郁論治，一般不宜疏肝理氣之品?；}代表痰氣交阻，蘊(yùn)郁肺經(jīng)作咳喘。與痹癥脈滑，痰留肢節(jié)之治法用藥相差甚遠(yuǎn)。與癌癥脈滑，痰毒深伏之病理機(jī)制，不可相提并論。與肝炎脈滑，多屬濕熱阻于肝膽之病理機(jī)制，也有天差地別。脈數(shù)疾在它科病中多屬熱甚火旺，而咳喘病多為寒郁化火，不散其寒化其飲，其數(shù)脈終不能平靜?？却∪酥}浮多與太陽(yáng)經(jīng)郁閉有關(guān)，而高血壓病之脈浮，普遍屬于陰虛陽(yáng)亢，化風(fēng)上擾。也有很多咳喘病人見弦滑脈，數(shù)脈，弦脈，沉細(xì)脈，弦細(xì)脈，在配方中均宜麻黃以解太陽(yáng)之表，不必拘于浮緊之脈?？却颊咭娭?，惡寒，脈沉細(xì)，因咳喘嚴(yán)重，咳痰較多，不能與夾義傷寒之亡陽(yáng)欲脫之癥統(tǒng)論之。知其同，又求其異，單平脈診是很難定奪的。如果醫(yī)者，精于咳喘疾病之辨證論治，又善于從整體出發(fā)，宏觀調(diào)控，即使脈舌未見到，立法處方也可做到八九不離十，療效也是可以肯定的。反之，醫(yī)者不知辨證，只拘于脈舌之論治，就等于刻舟求劍，則很難準(zhǔn)確診斷病情。

治肺病就應(yīng)從肺之正常生理功能去了解患病時(shí)之病理變化。用藥處方則胸有成竹，不會(huì)離題大遠(yuǎn)。肺之生理功能主宣降，司開合，通調(diào)水道，下輸膀胱，氣灌大腸，分秒離不開脾腎之養(yǎng)護(hù)。知其郁閉而宣解之，知其逆上而清肅之，知其滯而清之化之，理順之，導(dǎo)瀉之，知其不足則補(bǔ)之養(yǎng)之，填充之。補(bǔ)是為了祛邪，瀉是為了安正，補(bǔ)瀉兼施，是為了更吻合病理機(jī)制，解決其病理矛盾，則可安撫嬌臟。肺主氣，治肺病咳喘，以氣分藥用得較多，但理氣之同時(shí)必兼化痰，肺因痰阻而氣逆，故理氣化痰降逆之品對(duì)咳喘病患者來說，堪稱王道之治法。肺主宣，肺氣宣則水津布于皮毛腠理，間接的起到利水排痰之效。肺主開合，與腎遙相呼應(yīng)，在腎不納氣，肺腎兩虛之情況下，補(bǔ)腎納氣，肺腎同補(bǔ)，則華蓋合而腎堅(jiān)固，肺腎相生，精氣自化，喘息自平。肺主通調(diào)水道，在胸水不利，肺氣受阻而咳喘氣逼時(shí)，利胸肺停水從膀胱而出，正符合肺之通調(diào)水道下輸膀胱之生理功能，可收立竿見影之效，真是順其生理則昌，逆其生理則亡，投其所好，避其所惡，通其所堵，補(bǔ)其所須，則可收事半功倍之效。此乃中醫(yī)辨證論治之精髓，整體現(xiàn)念，宏觀調(diào)控之法寶。

作者簡(jiǎn)介：賴道文，1962年11月10日出生，江西省贛州市上猶縣油石鄉(xiāng)淸溪村賴屋組賴道文。本人自幼酷愛中醫(yī)，如饑似渴，刻苦鉆研中醫(yī)40年，寫有中醫(yī)心得筆記200多萬(wàn)字，正式書稿80多萬(wàn)字，不久將來準(zhǔn)備出版。