經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)中穿刺點(diǎn)的選擇

張建彬，葉志東

中日友好醫(yī)院心臟血管外科，北京 100029

門靜脈高壓可引起食管胃底靜脈曲張破裂出血、難治性胸腹腔積液等并發(fā)癥，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）通過(guò)在門靜脈與肝靜脈之間建立分流道，可有效降低門靜脈壓力[1]。1989年，Richter等[2]報(bào)道了首例TIPS，通過(guò)在肝右靜脈和門靜脈右支之間建立分流道，將門靜脈-下腔靜脈壓力差從38 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）降至18 mmHg。TIPS適應(yīng)證不斷拓展，在門靜脈高壓的治療領(lǐng)域發(fā)揮了重要的作用。但是，隨著門靜脈高壓患者的不斷增加，TIPS術(shù)后分流道再狹窄也日益增多，逐漸引起人們的關(guān)注。TIPS術(shù)后分流道再狹窄與多種因素相關(guān)，其中，肝靜脈端入肝位置、門靜脈端出肝位置及分流道的形態(tài)與TIPS術(shù)后分流道的通暢性密切相關(guān)。一般將入肝位置稱為A點(diǎn)，出肝位置稱為B點(diǎn)，A點(diǎn)與B點(diǎn)之間即為分流道，充足的流入道血流，短、順、直的分流道形態(tài)，通暢的流出道是保證TIPS分流道通暢的必備條件。

1 A點(diǎn)的選擇

早期的TIPS均選擇肝右靜脈作為入肝點(diǎn)，門靜脈右支作為出肝點(diǎn)，分流道多呈“C”字形。肝右靜脈直徑相對(duì)較小，分流后血流量急劇增多，局部形成渦流及湍流，加之穿刺過(guò)程中的損傷及支架的機(jī)械性刺激，導(dǎo)致分流后容易發(fā)生功能障礙。研究表明，TIPS術(shù)后75%的功能障礙發(fā)生在作為引流靜脈的肝靜脈[3-4]，而肝后段下腔靜脈（retro-hepatic segment of inferior vena cava，RHSIVC）部分或全部被肝尾狀葉包繞，相對(duì)粗大，可以作為理想的流出道，且RHSIVC直徑較大，可允許穿刺套件自由旋轉(zhuǎn)來(lái)尋找最佳的B點(diǎn)。有學(xué)者嘗試在RHSIVC與門靜脈之間建立直接的門靜脈-腔靜脈分流道（direct intra-hepatic portocaval shunt，DIPS），并取得了不錯(cuò)的效果[5-6]，相關(guān)的解剖及影像學(xué)研究也證實(shí)了DIPS的安全性與可行性[7-8]。也有學(xué)者于超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈-肝尾葉-下腔靜脈的順序建立分流道[9]。不管何種入路，DIPS的核心是在RHSIVS與門靜脈之間建立直接的分流道。

2 B點(diǎn)的選擇

門靜脈主干入肝后，左支向左前走行，右支向右后走行，如果從RHSIVC進(jìn)針，通過(guò)肝尾葉穿刺門靜脈左支起始部要比穿刺門靜脈右支或者左支遠(yuǎn)端更加順直，且長(zhǎng)度較短；門脈左支血流主要來(lái)自于脾靜脈[10]，與富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的腸系膜上靜脈血液相比，其更加“純凈”，肝性腦病的發(fā)生率更低。研究顯示，支架留置左支內(nèi)與支架伸入門靜脈主干相比，有較低的分流道功能異常發(fā)生率及肝性腦病發(fā)生率[11]。因此，門靜脈左支起始部應(yīng)該作為理想的B點(diǎn)。

3 理想的分流道形態(tài)

傳統(tǒng)TIPS經(jīng)肝右靜脈-肝右葉-門靜脈右支建立的分流道先向右后，再向左前進(jìn)入門靜脈，分流道長(zhǎng)度較長(zhǎng)且形態(tài)扭曲，經(jīng)RHSIVC-肝尾葉-門靜脈建立的分流道更加順直。研究顯示，門靜脈左、右支距門靜脈分叉部1 cm處、門靜脈分叉部與同層面RHSIVC之間的距離分別為28.43～44.18 mm、23.00～49.40 mm、22.14～54.10 mm， 則DIPS的分流道長(zhǎng)度一般在50 mm以內(nèi)[8,12]。因此，DIPS短、順、直的分流道有更好的遠(yuǎn)期通暢率。

對(duì)于肝靜脈細(xì)小、走行平直等導(dǎo)致穿刺套件進(jìn)入困難或肝靜脈閉塞的患者，DIPS可以避開(kāi)肝靜脈，在門靜脈與RHSIVC之間直接建立分流道，拓寬了TIPS的適應(yīng)證[12]，其短、順、直的分流道有較好的遠(yuǎn)期通暢率，以門靜脈左支起始部作為出肝點(diǎn)可以降低肝性腦病的發(fā)生率。但是，對(duì)于大量腹腔積液的患者，腹腔積液壓迫肝臟導(dǎo)致肝臟位置下移，原本的RHSIVC裸露在腹腔內(nèi)，此時(shí)如果行DIPS會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量從肝靜脈內(nèi)進(jìn)行穿刺，如確需從RHSIVC進(jìn)行穿刺，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，確保出針點(diǎn)周圍有肝組織包繞。