數(shù)字化根管定位導板應用于完全鈣化根管的臨床報道1 例

陸志偉 黃英 邱小玲 鐘素蘭 陳蕾

1. 510280 廣州, 南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院(廣東省口腔醫(yī)院)，綜合急診科 2. 廣東省粵誠牙科技術開發(fā)中心

牙髓鈣化臨床表現(xiàn)為髓腔根管壁硬組織持續(xù)沉積，牙髓管腔間隙部分或完全消失。牙髓鈣化與牙外傷、齲病、磨耗、牙體預備、牙髓血供變化等密切相關[1-2]。當牙髓鈣化伴發(fā)根尖周炎癥，其根管治療難度將大大提升[3]。一旦鈣化根管定位失敗，顯微根尖手術就成為保留慢性根尖周炎患牙的唯一選擇[4-5]?；贑BCT、3D口內掃描、數(shù)字化軟件設計及3D打印技術制作出的數(shù)字化導板應運而生[6-7]。數(shù)字化根管定位導板可以更加準確地定位到根管，獲取根管治療直線通路，在阻止病變發(fā)生或阻斷已有病變發(fā)展的基礎上，最大限度地保存健康牙體，充分實現(xiàn)了微創(chuàng)牙髓治療(minimally invasive endodontics， MIE)[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者， 男， 26 歲，主訴“上中切牙有間隙，左上前牙變色1 年”。自訴約9 年前雙上前牙受到外傷，右上前牙折斷并于院外行充填修復，左上前牙未曾治療。近1 年來發(fā)現(xiàn)左上前牙變色，無明顯咬合痛，無冷熱刺激痛及夜間痛。 1 d前來我院修復科就診，拒絕醫(yī)生提供的全冠和貼面修復方案。后轉入我院綜合牙髓科要求漂白牙齒并樹脂修復關閉前牙間隙，否認系統(tǒng)性疾病史及藥物過敏史，既往體健。

1.2 基本檢查

口外檢查可見患者面部左右基本對稱，開口型、開口度正常，顳下頜關節(jié)無彈響、無壓痛。

口內檢查見上前牙區(qū)見2 mm間隙， 21釉質隱裂紋，牙冠變色，叩診(-)，松動(-)，牙髓電活力測試無反應，BOP(-)，齦溝深度約1～2 mm。11切端大面積樹脂充填物，邊緣不密合，有色素沉著。叩診(-)，松動(-)，牙髓電活力測試同對照牙，BOP(-)，齦溝深度約1 mm(圖1)，根尖片(圖 1)顯示：21髓腔及根管內影像消失，根管全段鈣化閉鎖，根尖未見明顯異常。11根尖未見明顯異常。初步診斷：21牙髓壞死。由于患者拒絕冠修復及貼面修復，考慮髓腔內漂白后樹脂充填修復。術前X線示根管全段鈣化(圖 1)，為盡可能降低根管治療過程中根管偏移、側穿等并發(fā)癥的發(fā)生。最終決定治療方案為：數(shù)字化導板輔助定位下行21根管治療，髓腔內漂白后行充填修復。

圖 1 術前檢查

1.3 數(shù)字化根管定位導板術前設計和制作

術前拍攝CBCT(圖 1)顯示： 21髓腔和根管全段根管影像消失,21根管工作長度為26 mm。口內掃描儀(3 Shape)采集上半口3D光學印模數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)信息導入可視的種植模擬軟件(3 Shape Implant Studio),進行開髓方向及深度的設計(圖 2)，最終設計導板開髓孔定位于患牙切端，通過導向金屬環(huán)固定車針開髓的方向。定位通道的軸線通過切端至根尖孔，并盡可能地位于牙根橫斷面中央，以保證根管側壁牙本質厚度，避免側穿。導環(huán)內徑及定位鉆直徑均為1.5 mm，定位鉆工作長度為 20 mm。可視化的導板制作完成后將數(shù)據(jù)輸出為STL 格式并發(fā)送至3D 打印機(DP3000, 3D system， 美國)進行三維手術導板打印(圖 2)。

圖 2 數(shù)字化根管定位導板術前設計和制作

1.4 治療過程

15-25橡皮障隔濕，導板就位與牙體密合無松動(圖 3)，高速手機1.2 mm金剛砂球鉆去除冠部牙釉質(圖 3)，充分濕潤狀態(tài)下使用定位鉆沿通路磨除牙本質(圖 3)。切削后的牙本質擠壓可能造成鈣化根管進一步閉鎖，故每增加2 mm深度，均采用次氯酸鈉、生理鹽水充分沖洗，超聲蕩洗后再使用小號根管銼在牙科手術顯微鏡下探查根管。術中在距切緣16 mm深度近中唇側壁上定位到極狹窄的根管，10#C銼插尖拍術中片，確認根管通路定位成功(圖 4)。采用8#、 10#、 15#C銼進一步疏通根管至根尖， 拍術中片確認(圖 4)。采用Waveone gold(Densply)預備根管，10 mL 2%次氯酸鈉 + 10 mL生理鹽水沖洗，超聲蕩洗后采用iroot SP聯(lián)合04/25主牙膠充填根管下段，根管中上段采用熱牙膠(SybronEndo, 卡瓦集團， 德國)垂直加壓充填。熱牙膠回填至釉牙骨質界下1～2 mm處，采用3M玻璃離子封閉根管口，玻璃離子上緣平齊釉牙骨質界，采用漂白材料(Ivoclar Vivadent)行髓腔內漂白。

圖 3 數(shù)字化根管定位導板的臨床應用

圖 4 根管治療過程中X線片

2 結 果

術后根充X線顯示21根管預備切削量大小與對側同名牙髓腔相比，牙體組織并無過分破壞(圖 4)，其術后牙體抗力可視為安全可靠。術后1 周患者復查，無任何臨床不適癥狀，充填修復，關閉前牙間隙(圖 5)。術后3 個月，患者隨訪，無任何臨床不適癥狀，患者對牙體樹脂修復的顏色滿意(圖 5)。

圖 5 充填修復

3 討 論

高達27%髓腔鈣化的外傷患牙可能在長期隨訪中出現(xiàn)根尖周病變，需要進一步根管治療[9]。本病例中上頜中切牙外傷后牙髓活力消失，根管全段鈣化，牙體變色明顯，患者要求改善美觀，屬于根管治療適應癥。該患牙的根管治療即使在顯微鏡和超聲器械的輔助下，牙體組織也可能會損失很多、甚至出現(xiàn)根管偏斜和側穿，影響患牙的抗力性和遠期預后。

該病例將數(shù)字化根管定位導板技術應用于髓腔完全鈣化的前牙根管治療，大幅度降低了根管治療的難度，減少牙體組織過度破壞、側穿的風險，縮短椅旁治療時間。

目前，數(shù)字化根管定位導板應用于根管治療尚有一定局限性。一是經濟成本相對較高，治療前期準備時間較長，難以用于常規(guī)根管治療；二是難以應用于彎曲根管的治療；三是導板精確性仍有提升的空間。研究[10]表明，基于CBCT和3D掃描制作的根管定位導板均安全到達根尖1/3，實際根管通路軸線偏離根尖目標點的誤差為0.17～0.47 mm，平均偏離角度為1.81°。本病例中在距切緣16 mm直線定位通路的近中唇側壁上探及極為狹窄的根管，說明導板定位通路的中心相對真正的根管中心發(fā)生少許偏移(圖3)。盡管本病例數(shù)字化根管定位導板的精確性沒有達到盡善盡美，術后X線顯示根管切削量大小與對側同名牙髓腔相比，牙體組織無過度破壞。隨著技術進步，可以預見的是，數(shù)字化根管定位導板技術會更加安全、精確和微創(chuàng)，不僅可以應用于鈣化根管口的定位、牙內陷治療、還可以應用于根管樁的取出、根管再治療等。

4 小 結

針對髓腔閉鎖、根管嚴重鈣化的患牙，數(shù)字化根管定位導板可以輔助建立開髓直線通路，幫助臨床醫(yī)生定位到狹窄細小的根管通路，最大程度保留牙體組織，縮短了治療時間，提高根管治療的安全性和成功率。