肢端肥大癥導(dǎo)致的錯(cuò)牙合畸形分析1 例

常樂(lè) 任東萍 陳嵩

1. 610041 成都， 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院口腔正畸科，口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心2. 成都市龍泉驛區(qū)仁愛(ài)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

肢端肥大癥(acromegaly)是一種慢性進(jìn)展性內(nèi)分泌性疾病，臨床癥狀較為隱匿。根據(jù)與生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)的關(guān)系，將肢端肥大癥分為非GHRH依賴型和GHRH依賴型兩種類型。肢端肥大癥對(duì)性別影響相同，診斷時(shí)平均年齡為40～50 歲(高達(dá)5%的病例為20 歲)。因起病隱匿且進(jìn)展緩慢，肢端肥大癥通常在發(fā)病5～10 年后診斷。典型面部特征: 額頭皺紋、眉毛突出、鼻子和耳朵增大、嘴唇增厚、皮膚皺紋和鼻唇溝明顯，以及導(dǎo)致牙齒錯(cuò)和下頜前突。絕大多數(shù)肢端肥大癥患者手腳過(guò)度生長(zhǎng)(主要是由于軟組織腫脹)。年輕患者在骨骺骨閉合前出現(xiàn)生長(zhǎng)激素瘤導(dǎo)致生長(zhǎng)加速和巨人癥)?；疾≡缙诎Y狀不明顯，隨病程進(jìn)展，可出現(xiàn)全身軟組織、軟骨和骨過(guò)度增生，患者也可能會(huì)有風(fēng)濕病、腫瘤、心血管、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)[1-2]。當(dāng)作用于頜骨，可以引發(fā)頜骨的二次發(fā)育，導(dǎo)致下頜突出、咬合不良等問(wèn)題，這就意味著此疾病可能是導(dǎo)致口腔錯(cuò)畸形的潛在病因。本文介紹以肢端肥大癥為特殊病因而導(dǎo)致口腔錯(cuò)畸形1 例，結(jié)合患者的特殊面容及進(jìn)一步的臨床檢查和分析發(fā)現(xiàn)患者患有垂體瘤，在控制原發(fā)病因后對(duì)患者進(jìn)行口腔正畸治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者， 男， 49 歲。 因牙齒咬合不好、咀嚼無(wú)力于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科就診。患者5 年前自覺(jué)身膝關(guān)節(jié)疼痛，身體素質(zhì)欠佳，未查出病因，口服中藥調(diào)理，同期覺(jué)咬合無(wú)力，否認(rèn)相關(guān)系統(tǒng)性疾病，否認(rèn)不良習(xí)慣。既往史及家族史無(wú)特殊。

1.2 基本檢查

正面觀面容蒼老，軟組織輪廓較大，眉弓突出，鼻寬唇厚，面部左右對(duì)稱，長(zhǎng)面型。側(cè)貌為直面型(圖 1)?？趦?nèi)檢查：恒牙列，雙側(cè)磨牙近中關(guān)系，尖牙近中關(guān)系。上下切牙為切對(duì)切，尖牙反，磨牙開(kāi)。下牙列中線左偏1 mm。 Bolton指數(shù)分析：前牙比(正常值：78.8%±1.72%： 80% 全牙比(正常值：91.5%±1.51%： 91.6%(圖 2)。模型分析：上牙列擁擠0 mm，下牙列擁擠3 mm；Spee曲線深約3 mm。上頜：前部牙弓寬度42 mm,后部牙弓寬度56 mm。下頜：前部牙弓寬度44 mm，后部牙弓寬度64 mm。關(guān)節(jié)檢查：開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯異常，左側(cè)關(guān)節(jié)有彈響，雙側(cè)耳屏前無(wú)壓痛。功能檢查：無(wú)功能性因素干擾。X線檢查：曲面斷層片示： 全口牙槽骨呈水平型吸收， 吸收至根頸1/3(圖 3A)。頭顱側(cè)位片示：Ⅲ類骨型，均角型(圖 3B)。

圖 1 治療前顏面照

圖 2 治療前口內(nèi)照

A： 頭顱側(cè)位片； B： 曲面斷層片

1.3 診斷

安氏Ⅲ類，骨性Ⅲ類，均角型，上前牙唇傾，下前牙唇傾(表 1)， 上下頜牙弓寬度不匹配， 前磨牙區(qū)及磨牙區(qū)開(kāi)。

表 1 頭影測(cè)量分析

1.4 治療計(jì)劃

拍攝雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)核磁共振，內(nèi)分泌科會(huì)診， 排除影響骨代謝類疾病如肢端肥大癥等。

1.5 檢查報(bào)告

顳下頜關(guān)節(jié)磁共振示：右側(cè)髁突較左側(cè)稍大，右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)上腔、下腔均有少許積液，腦部核磁共振。術(shù)后病檢示： 垂體腺瘤。 生化檢查生長(zhǎng)激素37.9 ng/mL(正常值0.030～2.47)，胰島素樣生長(zhǎng)因子>600 ng/mL(正常值86～196)，血清葡萄糖6.13 mmol/L(正常值3.9～5.9)。

2 結(jié) 果

會(huì)診確定為垂體瘤,建議摘除。

3 討 論

肢端肥大癥是一種慢性進(jìn)展性內(nèi)分泌性疾病，是由生長(zhǎng)激素(GH)分泌過(guò)度導(dǎo)致。早期關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞復(fù)制和功能亢進(jìn)導(dǎo)致軟骨增厚、關(guān)節(jié)增寬和運(yùn)動(dòng)過(guò)度，從而關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)開(kāi)始生長(zhǎng)，滑膜肥大進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)的正常機(jī)械負(fù)荷，在晚期病例中，關(guān)節(jié)軟骨增厚和關(guān)節(jié)間隙變窄與骨關(guān)節(jié)炎有許多共同的特點(diǎn)[3]。頭顱的病理學(xué)征象包括顱穹隆增厚、額骨隆起、眶上嵴突出和枕外大隆起，同時(shí)鼻骨肥大、上頜增寬、下頜骨過(guò)度生長(zhǎng)均可能發(fā)生。好發(fā)年齡為40～60 歲，性別上無(wú)差異，男女均可患病。引起肢端肥大癥最根本的原因是生長(zhǎng)激素分泌增多，而95%造成生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多的原因是生長(zhǎng)激素瘤，如垂體瘤等。

該患者早期癥狀不明顯，隨病程進(jìn)展，全身軟組織、骨和軟骨過(guò)度增生，出現(xiàn)頜面部變長(zhǎng)變寬，鼻大舌肥、雙側(cè)顴骨及下頜骨增生向前突起等面容改變，手足肥大，皮膚粗厚，內(nèi)臟增大，骨關(guān)節(jié)病變，以及睡眠呼吸暫停綜合征等。在肢端肥大癥的面部表現(xiàn)中，下頜骨變化最明顯，具體體現(xiàn)在顳下頜關(guān)節(jié)的高度和長(zhǎng)度、下頜骨長(zhǎng)度的變化上。有研究指出， 96%的患者存在下頜功能運(yùn)動(dòng)異常(左、右不對(duì)稱和/或畸形)， 46%的患者有口腔和面部黏膜疼痛, 36%的人患有功能障礙和慢性關(guān)節(jié)疼痛[4]。

本例患者以“咬合不良數(shù)年”為主訴就診。檢查發(fā)現(xiàn)患者后牙區(qū)開(kāi)，但開(kāi)部位的牙面上有明顯磨耗的痕跡，因此可以排除先天因素導(dǎo)致的錯(cuò)畸形并且也曾因咬合不良于關(guān)節(jié)科就診，拍攝CBCT、核磁等排除顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)病變?nèi)纾瑚翣钔晃铡D下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的骨或軟組織腫瘤等[5]?；颊咭阎林心?，由環(huán)境因素導(dǎo)致的下頜前伸也可排除。患者頭影測(cè)量分析顯示:下頜位置靠前，且下頜寬度大于上頜，推測(cè)患者的下頜骨在某些因素的作用下出現(xiàn)了二次生長(zhǎng)。再結(jié)合患者的“特殊面容”，建議患者于華西醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，最終確診為肢端肥大癥、垂體瘤，并行手術(shù)治療?；颊吣壳盎謴?fù)良好，術(shù)后復(fù)查相關(guān)激素水平基本正常?；颊叽_診后回憶近兩年鞋碼變大，關(guān)節(jié)不適等癥狀。

肢端肥大癥患者常以面容改變，頭痛和視力障礙等相關(guān)臨床癥狀為主要就診原因。作為口腔醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)熟悉此類患者的特殊面容，對(duì)于骨性錯(cuò)畸形，應(yīng)考慮到內(nèi)分泌相關(guān)性疾病的可能，并結(jié)合相關(guān)病史，相關(guān)生化檢查和影像學(xué)檢查來(lái)幫助診斷。此類垂體瘤的首選治療方法是手術(shù)切除[6]。有文獻(xiàn)指出，由生長(zhǎng)激素過(guò)度分泌導(dǎo)致的骨骼改變是不可逆的，任何矯治手術(shù)均需在生長(zhǎng)激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1控制至正常范圍后方可開(kāi)展，且最重要的是要確定垂體瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

肢端肥大癥較少見(jiàn)，盡管肢端肥大癥典型的面部和肢端改變很有特點(diǎn)，但它們通常是隱匿發(fā)展的，患者、家屬和醫(yī)生都不容易注意到。因此，通常在發(fā)現(xiàn)第一個(gè)癥狀的時(shí)間和作出診斷的時(shí)間之間存在延遲[7-9]。Holdaway等[7]估計(jì)，這一延遲從6.6～10.2 年，平均延遲8 年。但作為骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形[10]的發(fā)病機(jī)制之一，應(yīng)引起口腔醫(yī)生的足夠重視，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)病例報(bào)告。期望在多學(xué)科的共同努力下，使此類疾病能夠及時(shí)確診治療，以期降低其并發(fā)癥。