張力 姚麗娜 袁瑋 劉平燕
一些研究者根據(jù)食物進入牙間隙的途徑,將食物嵌塞分為垂直型、水平型、混合型。另有學(xué)者對此提出質(zhì)疑,根據(jù)牙齒接觸區(qū)間隙產(chǎn)生的時空特點,將食物嵌塞分為靜止型、運動型。馬毅慧等[1]對牙齒咬合面進行分區(qū),認(rèn)為不正確主功能區(qū)位置可能導(dǎo)致食物嵌塞。面對復(fù)雜多樣的臨床食物嵌塞病癥,如何有效運用這些理論以獲得滿意的、長期穩(wěn)定的治療效果是臨床醫(yī)生面臨的問題。本研究將這些治療理念結(jié)合在一起,借助數(shù)字模型分析實現(xiàn)了診療過程可視化、簡單化、精準(zhǔn)化。并總結(jié)出一套食物嵌塞序列診療流程,為臨床操作與進一步研究提供參考。
納入患者73 例,男性41 例,女性32 例;年齡27~56 歲,平均46 歲。
納入標(biāo)準(zhǔn): (1)因食物嵌塞就診; (2)經(jīng)常性食物嵌塞伴強烈不適感; (3)嵌塞側(cè)牙列完整或缺失牙已完成修復(fù)治療; (4)依從性好,能按時復(fù)診。
3shape Trios(S1P-2型)口腔數(shù)字印模儀,金屬片(厚0.03 mm,寬2 mm,長25 mm),牙線,車針,光固化樹脂, E-MAX瓷貼面。
完成病史收集、口內(nèi)一般檢查,口內(nèi)掃描上下頜牙列及咬合關(guān)系,生成數(shù)字模型。按照食物嵌塞序列診療流程逐步檢查、診斷與對癥治療(圖 1)。
圖 1 食物嵌塞序列診療流程圖
步驟一:檢查鄰面接觸區(qū),牙線通過鄰面接觸區(qū)時阻力很小或完全消失;牙線通過有阻力但鄰面接觸區(qū)形態(tài)存在部分缺損,均診斷為鄰面接觸不良,使用樹脂臨時恢復(fù)鄰面接觸至牙線通過有一定阻力,病例1: 右上4、5間食物嵌塞。檢查:右上4遠(yuǎn)中鄰接區(qū)部分缺損。處理:樹脂修復(fù)鄰接關(guān)系(圖 2)。
圖 2 通過恢復(fù)鄰接解除食物嵌塞
步驟二:在數(shù)字模型上檢查牙齒各軸面形態(tài),磨除充填式牙尖或邊緣嵴。檢查邊緣嵴形態(tài)及高度, 調(diào)磨過高的嵴或樹脂恢復(fù)過低的嵴,調(diào)整兩側(cè)至形態(tài)正常、高度正常且一致,必要時調(diào)磨對頜過長牙尖提供空間。觀察測量頰舌溝,頰舌外展隙等排溢空間是否充足,可通過調(diào)磨擴展。病例2:右下6、7間食物嵌塞。檢查:右上6遠(yuǎn)中頰尖無生理性磨耗相對伸長,阻擋頰側(cè)排溢通道。處理:調(diào)磨頰尖擴展頰側(cè)排溢通道并轉(zhuǎn)移到上頜(圖 3)。
圖 3 通過改變牙齒解剖形態(tài)消除食物嵌塞
步驟三:檢查主功能區(qū),打開3shape軟件間隙功能,根據(jù)咬合間隙大小數(shù)字模型牙齒面呈現(xiàn)出不同顏色的色帶。可直接觀察牙齒接觸點所在斜面,為分析牙齒主功能區(qū)位置、受力平衡提供依據(jù),并指導(dǎo)面調(diào)磨與接觸重建,病例3:右上6、7間食物嵌塞。檢查:右下7面中央充填物高度不足,無咬合接觸。近中頰尖的近、遠(yuǎn)中斜面分別與上頜6遠(yuǎn)中邊緣嵴、7近中邊緣嵴接觸緊密,共同構(gòu)成異位的主功能區(qū)(圖 4治療前)。處理:調(diào)磨降低不良主功能區(qū)接觸,右下7面再充填恢復(fù)咬合接觸,使主功能區(qū)后移至面中央,食物嵌塞消除(圖 4治療后)。
圖 4 治療前后主功能區(qū)分布
檢查鄰接強度,將金屬片插入鄰間隙,垂直牙弓弧度抽拉,抽拉阻力等同于鄰接強度[2]。對比靜止?fàn)顟B(tài)與咬合狀態(tài)下鄰面接觸強度變化。咬合時鄰接強度降低說明牙齒有分離趨勢。根據(jù)數(shù)字模型顯示的咬合接觸分布指導(dǎo)調(diào)與咬合接觸重建,改善牙齒受力平衡至咬合狀態(tài)下鄰接強度增加。病例4:右上7、 8間食物嵌塞。檢查:咬合時鄰接強度減弱,模型咬合間隙圖顯示,右上8 只在近中頰舌尖的近中斜面與右下8的近中頰舌尖的遠(yuǎn)中斜面局部有咬合接觸,咬合時形成對右上8的遠(yuǎn)中推力,產(chǎn)生分牙效應(yīng)(圖 5治療前)。處理:調(diào)解除不利型接觸,同時在面中央與遠(yuǎn)中建立有利型咬合接觸,右上8咬合時受力面轉(zhuǎn)移到近中舌尖的遠(yuǎn)中面,推牙向近中,消除分牙趨勢,食物嵌塞緩解(圖 5治療后)。
圖 5 治療前后咬合接觸分布
步驟四:前期使用樹脂臨時重建咬合接觸,觀察臨床治療效果滿意后,復(fù)制牙齒狀態(tài),改用耐磨性更好、強度更高的瓷貼面修復(fù),完成整個食物嵌塞治療流程。
治療后1 周、 3 個月復(fù)診,根據(jù)患者的主觀感受進行療效評價,完全無食物嵌塞為治愈;食物嵌塞比之前明顯減輕,纖維性食物偶有嵌塞為好轉(zhuǎn);嵌塞癥狀改善不明顯為無效。使用金屬片測試抽拉阻力評估鄰接強度,靜態(tài)有阻力,動態(tài)阻力不變或增加為接觸良好;靜態(tài)有阻力,動態(tài)阻力減弱為接觸不良,靜態(tài)無阻力或很弱,有微間隙產(chǎn)生為接觸喪失。
1 周復(fù)診67 例治愈, 6 例好轉(zhuǎn),檢查鄰接強度良好,進一步調(diào)磨加大排溢間隙, 3 個月后復(fù)診全部病例嵌塞癥狀解除(表 1)。
表 1 73 例食物嵌塞序列診療效果
1 周及3 個月復(fù)查牙齒鄰接強度穩(wěn)定,未發(fā)生接觸喪失(表 2)。 2 例出現(xiàn)鄰接不良,因鄰近牙齒鄰面充填物脫落所致。經(jīng)修復(fù)治療后鄰接強度恢復(fù)。說明牙齒間的鄰接強度受整個牙弓牙齒健康狀況影響。
表 2 鄰接強度檢查結(jié)果
目前普遍認(rèn)為食物嵌塞發(fā)生的根本原因是鄰面接觸區(qū)產(chǎn)生間隙[3]。正常鄰面接觸的松緊度為0.05~0.11 mm[4]。但受很多因素影響,D?rfer等[5]觀察到牙齒位置,咬合類型、咀嚼力及一天內(nèi)時間變化等因素都會影響牙齒鄰間接觸強度。Kasahara等[6]研究發(fā)現(xiàn)牙齒在休息時不會與鄰近的牙齒接觸而是存在3~21 μm間隙,但在咬牙時會接觸。正常的咬合過程中,牙齒移位并與鄰近牙齒適當(dāng)接觸,在保持牙弓完整的同時,能夠發(fā)揮足夠的咬合力[2]。從非咬合到咬合狀態(tài)牙接觸點松緊度的變化與咬合過程中產(chǎn)生的前分力有關(guān)[7]。Oh等[8]指出牙齒咬合接觸方式會對咬合過程中牙齒與鄰牙接觸的緊密度產(chǎn)生影響。董玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)面牙尖或嵴的遠(yuǎn)中斜面接觸點不明顯,近中斜面有明顯接觸點的接觸方式更容易導(dǎo)致食物嵌塞。徐軍等[10]同樣認(rèn)為食物嵌塞部位遠(yuǎn)中牙的遠(yuǎn)中向斜面與近中向斜面受力之比偏小,是造成牙齒靜態(tài)形態(tài)學(xué)正常,動態(tài)垂直食物嵌塞的原因。
咬合主功能區(qū)是主要的咀嚼功能區(qū),也是咬合力最大的區(qū)域。臨床觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)主功能區(qū)位置異常,即使牙齒形態(tài)正常也極易產(chǎn)生食物嵌塞,隨著磨耗加重會逐漸產(chǎn)生類似充填式牙尖。因此馬毅慧認(rèn)為解決食物嵌塞的根本方法是解決咬合接觸的問題[11]。及時將主功能區(qū)移到面中央,可以有效緩解食物嵌塞,并預(yù)防充填式牙尖形成。而調(diào)是解決各類食物嵌塞的基礎(chǔ)治療[12]。對于運動型食物嵌塞本研究采取調(diào)與咬合接觸重建相結(jié)合的方法進行治療,通過調(diào)解除不利型咬合接觸方式,消除對充填式牙尖或嵴,降低產(chǎn)生分牙效應(yīng)的牙尖斜面角度,擴大面食物排溢溝,調(diào)遵循少量多次原則。同時建立有利型咬合接觸,使用樹脂材料或瓷貼面恢復(fù)主功能區(qū)到正確位置,構(gòu)建能夠增加鄰接強度的牙尖斜面,如病例3,病例4所示,取得長期穩(wěn)定的治療效果。
為治療垂直型食物嵌塞,有學(xué)者采用接觸點粘結(jié)技術(shù)[17],或修復(fù)體對鄰牙一定擠壓感的方法 關(guān)閉牙齒間隙。筆者經(jīng)過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn),因各牙齒存在不同的自然動度,簡單關(guān)閉間隙治療食物嵌塞長期效果并不穩(wěn)定。因此在序列診療流程中,恢復(fù)鄰接關(guān)系后需繼續(xù)檢查,找出產(chǎn)生間隙的原因并處理,避免牙齒再次分離。
牙線是臨床上最常用的檢查鄰面接觸松緊度的方法,在判定有無鄰面接觸時具有較高的可重復(fù)性[18]。但牙線檢測只是一種定性的方法,不能測量咬合狀態(tài)時松緊度。Fuhrmann等[19]學(xué)者的實驗研究表明,根據(jù)頰舌向移除位于相鄰牙鄰面接觸區(qū)的金屬片的阻力大小判斷牙間接觸強度具有高度的可靠性和可重復(fù)性,是可用于臨床的測量方法。有學(xué)者根據(jù)這一原理測量咬合狀態(tài)牙齒鄰面接觸強度[20]。序列診療流程中應(yīng)用這一方法測量鄰接強度大小,評估治療效果,操作簡便有效。