趙喆 周明 王青 鄭秀麗 安娜 王富 陳吉華

食物嵌塞(food impaction)是指咀嚼過程中咬合壓力將食物擠入相鄰兩牙間隙內(nèi)的現(xiàn)象[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)19 歲以上人群中的食物嵌塞發(fā)生率超過85%[2]。根據(jù)間隙產(chǎn)生的時(shí)機(jī)，可以將其分為間隙型食物嵌塞(靜止型食物嵌塞)和鄰接緊密型食物嵌塞(運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞)[3]。間隙型食物嵌塞是指在非咬合狀態(tài)下患牙之間部分或完全沒有鄰面接觸關(guān)系而導(dǎo)致食物嵌塞。鄰接緊密型食物嵌塞則是指靜止?fàn)顟B(tài)有鄰面接觸關(guān)系，而在咀嚼過程中鄰接區(qū)的短暫分離而導(dǎo)致的食物嵌塞。臨床上常以牙線通過鄰面是否有阻力作為判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。間隙型食物嵌塞病因明確，通過治療恢復(fù)鄰接通?？梢缘玫接行е委焄5-6]。而鄰接緊密型食物嵌塞的發(fā)生機(jī)制目前尚無定論，臨床治療多以經(jīng)驗(yàn)性的調(diào)牙合為主[3]。目前未見關(guān)于鄰接緊密型食物嵌塞的發(fā)生特點(diǎn)及影響因素的報(bào)道，且嵌塞牙的間隙變化也缺乏量化研究。本研究對(duì)鄰接緊密型食物嵌塞的分型、牙位分布、患牙健康狀況等進(jìn)行分析，并對(duì)咬合狀態(tài)下嵌塞牙齒的鄰接間隙變化進(jìn)行量化研究，從而為全面認(rèn)識(shí)鄰接緊密型食物嵌塞的發(fā)病特點(diǎn)和建立預(yù)防、診療方案提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020 年12 月～2021 年6 月于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診且在臨床問診及檢查中發(fā)現(xiàn)有食物嵌塞的患者作為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有食物嵌塞癥狀；嵌塞牙為天然牙；張口度正常；患者知情且同意參與調(diào)查，依從性好，表述清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者因智力或生理障礙無法回答調(diào)查問題；患者張口受限；患者有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；患者依從性差，不愿接受調(diào)查。共納入205 人，其中男性86 例，女性119 例，年齡17～80 歲，平均38.7 歲，共包含410 個(gè)嵌塞區(qū)。

1.2 研究方法

對(duì)以上所有食物嵌塞患者進(jìn)行問診調(diào)查和臨床檢查，包括食物嵌塞牙位、嵌塞食物特點(diǎn)和頻率、第三磨牙情況等。臨床檢查采用口腔專用器械對(duì)嵌塞患牙進(jìn)行仔細(xì)檢查，包括鄰接、牙體、牙周狀況、對(duì)頜牙形態(tài)等。按照牙線通過鄰接區(qū)時(shí)是否有阻力區(qū)分鄰接緊密型和間隙型食物嵌塞。所有問卷及臨床檢查均由同一名口腔醫(yī)師完成。

選取所有發(fā)生于第一、二磨牙間的鄰接緊密型食物嵌塞區(qū)，對(duì)其嵌塞程度與第三磨牙狀態(tài)的關(guān)系進(jìn)行分析研究。并在單側(cè)出現(xiàn)鄰接緊密型食物嵌塞，對(duì)側(cè)同名牙為無食物嵌塞且兩側(cè)均無第三磨牙的患者中隨機(jī)選擇8例作為量化測(cè)量對(duì)象，采用數(shù)字化方法[7]進(jìn)行咬合前后鄰接間隙變化的量化研究。在患者清潔牙齒后，在開口狀態(tài)下使用3Shape TRIOS口內(nèi)掃描儀(3shape, 丹麥)對(duì)嵌塞側(cè)牙列進(jìn)行掃描，獲得嵌塞區(qū)非咬合狀態(tài)的牙列數(shù)字化印模數(shù)據(jù)，隨后指導(dǎo)患者咬合于牙尖交錯(cuò)位，獲得咬合狀態(tài)下的頰側(cè)咬合面形態(tài)數(shù)據(jù)。 將以上數(shù)據(jù)以ply格式保存，然后導(dǎo)入Geomagic Weap軟件，在軟件中將待測(cè)量牙齒數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)記分割，得到單牙形態(tài)數(shù)據(jù)(圖 1)，利用軟件功能確定牙冠質(zhì)心，測(cè)量非咬合狀態(tài)下兩牙質(zhì)心距離d1。然后將兩個(gè)單牙形態(tài)牙齒與咬合狀態(tài)下的頰側(cè)咬合面數(shù)據(jù)分別進(jìn)行最佳擬合配準(zhǔn)(圖 2)， 獲得正常牙合力下鄰接間隙變化后的牙齒形態(tài)數(shù)據(jù)，測(cè)量該咬合狀態(tài)下兩牙質(zhì)心距離d2。通過計(jì)算質(zhì)心距離之差獲得嵌塞患牙咬合前后鄰接間隙變化量Δd(圖 3)。對(duì)對(duì)照組的健康牙執(zhí)行相同操作。所有操作均由同一名口腔醫(yī)師完成。

圖 1 將待測(cè)量牙齒進(jìn)行標(biāo)定、分割，獲得單牙數(shù)據(jù)

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

用Excel 2010 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)分析兩變量之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鄰接緊密型食物嵌塞發(fā)病特點(diǎn)的臨床分析

2.1.1 分型占比 本研究共調(diào)查205 例食物嵌塞患者，包含嵌塞患牙410 組。根據(jù)嵌塞牙非咬合狀態(tài)下鄰接狀況，將410 個(gè)食物嵌塞區(qū)分為鄰接緊密型食物嵌塞271區(qū)(66.1%)和間隙型食物嵌塞139區(qū)(33.9%)。

2.1.2 食物嵌塞患牙的臨床健康問題 2 種類型食物嵌塞患牙的臨床檢查結(jié)果見表 1。在鄰接緊密型食物嵌塞患牙健康問題主要包括：牙周炎，牙冠磨耗，排列不齊。間隙型食物嵌患牙健康問題主要包括：牙周炎，齲壞/牙體缺損，牙冠磨耗。

表 1 2 種類型食物嵌塞患牙的臨床健康問題

2.1.3 2 種類型食物嵌塞的嵌塞等級(jí)分布 2 種類型食物嵌塞患牙的嵌塞等級(jí)分布情況見表 2。鄰接緊密型食物嵌塞患牙嵌塞等級(jí)分布中，前三位分別是：二級(jí)、五級(jí)、一級(jí)。在間隙型食物嵌塞的患牙中占比前三位的分別是：二級(jí)、五級(jí)、四級(jí)。 兩種類型患牙的嵌塞等級(jí)分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.191，P<0.01)，間隙型食物嵌塞的嵌塞程度總體更重。

表 2 2 種類型食物嵌塞患牙的嵌塞等級(jí)分布情況

2.1.4 鄰接緊密型食物嵌塞牙位分布情況 在271 例鄰接緊密型嵌塞區(qū)中(表 3)，第一、二磨牙間出現(xiàn)食物嵌塞的比例最高。其次為第二前磨牙與第一磨牙之間。上頜食物嵌塞比例為52.4%，略高于下頜。

表 3 鄰接緊密型食物嵌塞在不同鄰接區(qū)的分布情況

2.1.5 第一、二磨牙間鄰接緊密型食物嵌塞者的嵌塞等級(jí)與第三磨牙間的關(guān)系 在上述的271 例鄰接區(qū)中，位于第一、二磨牙間的共93 例(34.3%)。對(duì)其嵌塞等級(jí)與第三磨牙狀態(tài)之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示(表 4)：不同第三磨牙狀態(tài)下第一、二磨牙鄰接緊密型食物嵌塞的嵌塞等級(jí)分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.092，P<0.05)；第三磨牙正常萌出者的嵌塞程度相對(duì)較低。

表 4 不同第三磨牙狀態(tài)下第一、二磨牙鄰接緊密型食物嵌塞等級(jí)分布情況

2.2 鄰接緊密型食物嵌塞患牙在咬合前后鄰接間隙變化的量化分析

對(duì)8 例患者進(jìn)行量化分析。咬合狀態(tài)下鄰接緊密型食物嵌塞患牙間相對(duì)距離增大，鄰接間隙平均變化量為(0.056±0.047) mm，對(duì)照組無嵌塞牙間相對(duì)距離除一例患者外均減少，鄰接間隙平均變化量為(-0.025±0.032) mm，二者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)(表 5)。

表 5 8 例患者咬合前后食物嵌塞牙齒相對(duì)距離變化量(mm)

3 討 論

我國(guó)食物嵌塞問題廣泛覆蓋各個(gè)年齡段，發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他國(guó)家[4]。根據(jù)嵌塞范圍和方向，可分為廣泛、部分和局限型或垂直型、水平型和混合型。以上分類簡(jiǎn)單直觀，臨床應(yīng)用廣泛，但都是對(duì)嵌塞現(xiàn)象做出的表觀描述，并未從形成機(jī)制上加以區(qū)分。基于此，有學(xué)者從間隙形成時(shí)機(jī)的角度，將食物嵌塞分為鄰接緊密型食物嵌塞和間隙型兩類。其中鄰接緊密型發(fā)生率高，但發(fā)病機(jī)制尚未明確，近年來塞引起了越來越多的關(guān)注。但目前研究主要集中在治療方法上[3]，尚缺乏對(duì)患牙的臨床特點(diǎn)及鄰接間隙變化的量化研究。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，鄰接緊密型食物嵌塞約為間隙型的兩倍，這一結(jié)果與Jung等[8]的研究結(jié)果一致。彭敏等[2]對(duì)283 例食物嵌塞患牙的調(diào)查研究指出牙周炎為成年人食物嵌塞的最常見病因。在本研究中，牙周炎同樣是鄰接緊密型和間隙型食物嵌塞患牙的最常見口腔健康問題。但食物嵌塞和牙周炎之間的因果關(guān)系較為復(fù)雜。一方面，食物嵌塞發(fā)生后對(duì)牙周組織的壓迫以及清理過程中牙簽等對(duì)牙周組織造成的機(jī)械損害，都將成為造成局部牙周炎癥及牙槽骨吸收的直接原因；另一方面，牙槽骨的吸收將導(dǎo)致牙齒動(dòng)度增加，咀嚼過程中相鄰牙齒間更易出現(xiàn)異常間隙從而增加了食物嵌塞的概率和嚴(yán)重程度。因此，二者在一定程度上互為因果，惡性循環(huán)。

目前鄰接緊密型食物嵌塞發(fā)生機(jī)制的幾種假設(shè)中“咬合瞬間遠(yuǎn)中牙齒的移位與鄰牙不同步[4]”獲得了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。牙齒在正常咀嚼過程中存在一定的生理動(dòng)度[9-11]，在咀嚼結(jié)束后牙齒具有回到原始位置的可逆性移動(dòng)特點(diǎn)[12]。在其生理性移動(dòng)和恢復(fù)過程中，任何原因?qū)е碌南噜弮裳酪莆徊煌骄锌赡茉斐蓛裳澜佑|喪失從而使食物楔入兩牙之間。這一假設(shè)的驗(yàn)證需要對(duì)咬合前后嵌塞患牙的移動(dòng)進(jìn)行量化測(cè)量，學(xué)者們也進(jìn)行了一系列的探索[13-15]，近年來數(shù)字化技術(shù)與口腔醫(yī)學(xué)的不斷融合，為牙移動(dòng)量化測(cè)量提供了新的思路[7,16-17]。本實(shí)驗(yàn)采用數(shù)字化方法對(duì)患牙咬合前后鄰接間隙的變化進(jìn)行了分析。一般認(rèn)為咬合狀態(tài)下牙列有近中移位的趨勢(shì)，使得牙間隙在咬合咬緊瞬間關(guān)閉，在本研究中得到同樣的結(jié)果，無嵌塞健康牙齒除一例患者外，鄰接間距在咬合后均呈現(xiàn)減小趨勢(shì)。但嵌塞患牙在咬合后相對(duì)距離則顯著增大。在本研究發(fā)現(xiàn)，鄰接緊密型食物嵌塞群體中牙齒磨耗和牙列不齊的發(fā)生率僅次于牙周炎，推測(cè)可能是由于磨耗和排列不齊等原因造成咬合接觸區(qū)的改變，引起咬合力近遠(yuǎn)中方向分力變化，使嵌塞牙齒在咬合瞬間發(fā)生鄰面接觸區(qū)分離。為證明這一假說，作者正在進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

鄰接緊密型食物嵌塞的好發(fā)部位為第一二磨牙間。推測(cè)主要原因在于第一、第二磨牙是牙列的咀嚼中心，同時(shí)第二磨牙常常作為末位牙出現(xiàn)，因異常咬合因素造成遠(yuǎn)中移位的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)第一二磨牙間鄰接緊密型食物嵌塞的嵌塞程度與第三磨牙狀態(tài)間關(guān)系的分析結(jié)果表明，第三磨牙狀態(tài)與嵌塞程度有相關(guān)性，第三磨牙正常萌出的食物嵌塞程度較輕。但第三磨牙正常萌出是否會(huì)降低鄰接緊密型食物嵌塞的發(fā)生仍需進(jìn)一步的臨床研究。因此，雖然第三磨牙的存在已被證實(shí)與多種疾病相關(guān)[18-21]，但在采用預(yù)防性拔除正常萌出的第三磨牙時(shí)，仍需將其對(duì)食物嵌塞的潛在影響納入通盤考慮。

目前，食物嵌塞程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未形成共識(shí)，作者在充分查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)目前研究[22]中提出的分級(jí)規(guī)則進(jìn)行細(xì)化和擴(kuò)展，形成兼顧嵌塞頻率和嵌塞食物特點(diǎn)的五等級(jí)分類法。結(jié)果顯示，間隙型食物嵌塞的嵌塞等級(jí)重于鄰接緊密型食物嵌塞。鄭弟澤等[23]也指出，在一定范圍內(nèi)，隨間隙增大嵌塞頻率增加。

鄰接緊密型食物嵌塞的發(fā)病機(jī)制仍不明確，治療也缺乏規(guī)范性和科學(xué)性。本研究對(duì)鄰接緊密型食物嵌塞的分型、牙位分布特點(diǎn)、患牙健康問題、嵌塞程度、咬合過程中鄰接間隙變化的趨勢(shì)和程度進(jìn)行了量化研究，為全面認(rèn)識(shí)鄰接緊密型食物嵌塞的發(fā)病特點(diǎn)和量化特征提供了參考資料，但鄰接緊密型食物嵌塞病因的闡明和防治原則的建立仍需進(jìn)一步深入研究。