口腔頜面外科圍手術(shù)期血糖管理專家共識(shí)

牛芳橋 孫沫逸 肖海鵬 李延兵 曹筱佩 李曉苗 高彬 郭輝 王智 郝婧 郭偉 冉偉0 李龍江 唐瞻貴 孫志軍 孟箭 任國(guó)欣 尚偉 鄭家偉張東升 魏建華 楊耀武 吳煒 田磊 李云鵬 楊帆 侯銳 白津宇

1. 710032 西安， 軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)科; 2. 軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科; 3. 中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科； 4. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科； 5. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科； 6. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科； 7. 西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科； 8. 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科； 9. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科； 10. 中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院； 11. 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院； 12. 中南大學(xué)湘雅口腔醫(yī)學(xué)院； 13. 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科； 14. 徐州市中心醫(yī)院口腔科； 15. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科； 16. 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

隨著糖尿病患病率升高，圍手術(shù)期高血糖發(fā)生率在普通外科患者中占20%～40%[1-2]。圍術(shù)期血糖異常(高血糖、低血糖和血糖波動(dòng))影響傷口愈合、增加感染機(jī)會(huì)，增加患者的死亡率及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，影響遠(yuǎn)期預(yù)后[3-4]?？谇活M面部手術(shù)部位以口腔、咽腔居多，圍手術(shù)期因張口受限、吞咽困難導(dǎo)致經(jīng)口進(jìn)食困難，常常以流食、半流食為主；術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多以胃管鼻飼流食為主，易導(dǎo)致血糖波動(dòng)，增加血糖控制的難度。同時(shí)口腔頜面部手術(shù)創(chuàng)口多在口內(nèi)，口腔內(nèi)大量細(xì)菌及口咽部大量分泌物使得感染幾率高于其他部位的手術(shù)，而頜面部存在多處相互聯(lián)通的筋膜組織間隙，且上接顱底，下連縱膈，在口內(nèi)分布大量細(xì)菌的環(huán)境下容易發(fā)生感染，一旦發(fā)生易迅速蔓延[5]。因此口腔頜面外科各類手術(shù)的成功診治需要患者全身狀況的評(píng)估，而血糖的管理是其中重要環(huán)節(jié)[6]。本文根據(jù)已發(fā)表的圍手術(shù)期相關(guān)指南、共識(shí)及文獻(xiàn)，結(jié)合頜面外科手術(shù)的特點(diǎn)和我們的經(jīng)驗(yàn)制定了本圍手術(shù)期血糖管理專家共識(shí)。

1 圍手術(shù)期高血糖的定義、發(fā)病因素

1.1 定義

圍手術(shù)期高血糖是指住院期間任意時(shí)點(diǎn)的血漿葡萄糖>7.8 mmol/L[7],這類人群包括既往診斷明確的糖尿病患者、既往未被診斷的糖尿病患者以及發(fā)生“應(yīng)激性高血糖”患者。應(yīng)激性高血糖患者的HbA1c<6.5%[7-10]。

1.2 發(fā)病因素

在手術(shù)、疾病等應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素等升糖激素水平分泌增加影響糖代謝，使血糖升高[11]。同時(shí)有研究[12-15]表明應(yīng)激時(shí)炎性因子(如IL-1、 IL-6、 TNF-α)的過(guò)度釋放抑制胰島素受體信號(hào)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致外周組織胰島素抵抗，加重糖代謝紊亂，使得血糖升高。這種高血糖狀態(tài)定義為應(yīng)激性高血糖。對(duì)既往“糖尿病”診斷明確人群，因?yàn)轭M面外科疾病本身往往存在口腔局部結(jié)構(gòu)變化，手術(shù)大部分在口腔、咽腔內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后口腔內(nèi)創(chuàng)口使得經(jīng)口進(jìn)食困難，較其他部位手術(shù)更易出現(xiàn)血糖紊亂。同時(shí)因?yàn)閲中g(shù)期情緒波動(dòng)及術(shù)后面貌改變而發(fā)生的心理變化如焦慮、抑郁等也可以導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。

推薦意見(jiàn)：糖化血紅蛋白(HbA1c)作為血糖控制的重要指標(biāo)，反映近3個(gè)月血糖平均水平，也是糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[11]。應(yīng)激性高血糖患者的HbA1c水平一般不高于6.5%。

2 圍手術(shù)期血糖檢測(cè)

目前血糖檢測(cè)方法有采指尖血通過(guò)血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管床旁快速血糖檢測(cè)、靜脈血漿葡萄糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖化血清白蛋白檢測(cè)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、尿糖等。

2.1 靜脈血糖與快速血糖檢測(cè)儀檢測(cè)指尖血血糖

對(duì)病情平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，建議使用快速血糖檢測(cè)儀檢測(cè)指尖血(毛細(xì)血管)血糖。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓、休克、低組織灌注)、水腫、貧血、以及高脂血癥、高尿酸血癥、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，需要采靜脈血檢測(cè)血糖。生理情況下，采用血漿校準(zhǔn)的血糖儀，空腹時(shí)指尖血糖檢測(cè)數(shù)值與靜脈血糖接近，餐后或服糖后指尖血糖略高于靜脈血糖，若用全血校準(zhǔn)的血糖儀，空腹時(shí)測(cè)得指尖血糖較靜脈血糖低12%左右，餐后或服糖后指尖血糖與靜脈血糖較接近[16](表 1)。

表 1 血糖檢測(cè)方法比較

2.2 糖化血紅蛋白(HbA1c)

糖化血紅蛋白(HbA1c)在臨床上是評(píng)估近3 月血糖控制是否達(dá)標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)[17]，也是是否需要調(diào)整降糖方案的重要依據(jù)。糖化血紅蛋白在紅細(xì)胞中生成， 所以能夠影響紅細(xì)胞生存時(shí)間、結(jié)構(gòu)變化的疾病都會(huì)影響糖化血紅蛋白的測(cè)定[18-19]。其中貧血性疾病如缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血等會(huì)使紅細(xì)胞壽命延長(zhǎng)，溶血性貧血、使用促紅細(xì)胞生成素等會(huì)使紅細(xì)胞生成加快，血紅蛋白病導(dǎo)致血紅蛋白結(jié)構(gòu)改變，這些因素會(huì)使得HbA1c檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性下降[16]。如果測(cè)得HbA1c和血糖水平之間存在明顯的不一致時(shí)，此時(shí)需要靜脈血清葡萄糖檢測(cè)明確診斷，管理血糖(表 2)。

表 2 圍手術(shù)期糖化血紅蛋白(HbA1c)臨床的應(yīng)用

推薦意見(jiàn)：除血糖外，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平高低也是評(píng)估高血糖狀態(tài)下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)之一。建議術(shù)前血糖評(píng)估還需包含糖化血紅蛋白(HbA1c)、電解質(zhì)、尿糖的檢測(cè)。懷疑存在高血糖代謝紊亂時(shí)還需進(jìn)行血酮或尿酮、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)。

3 低血糖及管理

頜面外科手術(shù)麻醉方式以全麻居多，使得術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于低血糖的反應(yīng)敏感性下降，掩蓋低血糖癥狀。低血糖發(fā)生不易識(shí)別，血糖過(guò)低以及持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[20]。另外，對(duì)診斷明確的糖尿病患者，自身對(duì)低血糖敏感性下降，也會(huì)增加低血糖的識(shí)別難度。

3.1 臨床表現(xiàn)

3.1.1 交感神經(jīng)興奮 心悸、大汗、饑餓感、疲乏等。

3.1.2 中樞神經(jīng)癥狀：表情淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、抽搐和昏迷等。

3.1.3 隱匿性臨床表現(xiàn) 針對(duì)老年患者，低血糖癥狀往往不典型，會(huì)以行為異常、認(rèn)知障礙為臨床表現(xiàn)；反復(fù)低血糖發(fā)作，可出現(xiàn)無(wú)先兆的低血糖昏迷。

3.2 診斷

參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》對(duì)低血糖的診斷(表 3)：無(wú)糖尿病病史的患者，血糖<2.8 mmol/L，診斷低血糖；而有糖尿病病史且正在進(jìn)行藥物治療的患者，血糖<3.9 mmol/L[11]就要考慮發(fā)生低血糖。

表 3 低血糖分類[11]

3.3 處理流程(圖 1)

圖 1 低血糖診治流程

推薦意見(jiàn)：相比高血糖，低血糖對(duì)患者的傷害是瞬間的、隱蔽的。建議臨床醫(yī)師建立低血糖的危機(jī)意識(shí)，懷疑低血糖立即檢測(cè)指尖毛細(xì)血管血糖，及時(shí)識(shí)別低血糖，糾正血糖紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

4 圍手術(shù)期血糖管理

4.1 術(shù)前血糖管理

4.1.1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

4.1.1.1 既往無(wú)糖尿病病史的患者 評(píng)估糖尿病危險(xiǎn)因素： (1)年齡≥40 歲、體重指數(shù)BMI≥24 kg/m2或中心型肥胖(男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm)； (2)合并血壓、血脂異常，存在心腦血管疾病、有糖尿病家族史； (3)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或長(zhǎng)期使用抗精神病或抗抑郁癥等影響血糖代謝藥物[11]。如存在上述任情況，均建議篩查糖化血紅蛋白(HbAlc)，如果HbAlc≥6.5%且排除影響HbAlc檢測(cè)準(zhǔn)確性因素外，可考慮診斷糖尿病，同時(shí)行指尖血糖或靜脈血漿葡萄糖檢測(cè)。

4.1.1.2 既往糖尿病診斷明確的患者 評(píng)估患者的年齡、預(yù)期壽命、是否存在臟器功能不全、精神異常、智力障礙、心腦血管疾病等情況；評(píng)估目前血糖控制情況及治療方案，既往低血糖發(fā)生情況；評(píng)估糖尿病急、慢性并發(fā)癥的情況。對(duì)需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)的手術(shù)還需要評(píng)估供區(qū)及受區(qū)血管情況，保證移植皮瓣存活率。

4.1.1.3 對(duì)手術(shù)本身的評(píng)估 依據(jù)口腔頜面外科手術(shù)項(xiàng)目分級(jí)目錄將手術(shù)分為急診手術(shù)(急診實(shí)施手術(shù)有利于減輕或緩解危急病情)和擇期手術(shù)兩大類: (1)針對(duì)急診手術(shù)(如多間隙感染、頜面部開(kāi)放傷等)，推薦除非存在糖尿病急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等)需要盡快糾正代謝紊亂再實(shí)施手術(shù)之外，其他情況均可降糖治療與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，并充分向家屬告知病情，取得同意。如果手術(shù)可以快速減輕或緩解危急的病情，則無(wú)需在術(shù)前嚴(yán)格設(shè)定血糖控制目標(biāo)，應(yīng)盡快實(shí)施手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密動(dòng)態(tài)評(píng)估血糖及代謝紊亂的情況，并通過(guò)靜脈胰島素治療使血糖恢復(fù)到目標(biāo)范圍7.8～10.0 mmol/L，不建議低于3.0 mmol/L和高于14.0 mmol/L[11]; (2)對(duì)擇期手術(shù)篩查隨機(jī)血糖(毛細(xì)血管)：如果隨機(jī)血糖≥7.8 mmo/L，則圍手術(shù)期血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高；如果隨機(jī)血糖≥14 mmol/L，則建議延期實(shí)施非急診手術(shù)，同時(shí)篩查尿酮[7-8]，必要時(shí)動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)，明確是否存在代謝紊亂[20]。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)指南、共識(shí)及文獻(xiàn)提出“依據(jù)血糖數(shù)值高低來(lái)決定是否取消手術(shù)”的相關(guān)建議，但存在明顯代謝紊亂的情況下均推薦糾正代謝紊亂后再進(jìn)行非急診手術(shù)。耶魯紐黑文醫(yī)院建議隨機(jī)血糖>22.2 mmol/L時(shí)推遲非急診手術(shù)，波士頓醫(yī)學(xué)中心則認(rèn)為隨機(jī)血糖>27.8 mmol/L時(shí)應(yīng)推遲非急診手術(shù)[21]。③對(duì)拔牙或小手術(shù)采用局麻的患者，依據(jù)第八版口腔頜面外科學(xué)教材[22]，結(jié)合我們經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：該類手術(shù)持續(xù)時(shí)間短，對(duì)術(shù)后進(jìn)食影響不大，對(duì)血糖影響甚微，建議繼續(xù)原降糖方案，血糖<10.0 mmol/L均可實(shí)行拔牙術(shù)，可考慮預(yù)防性使用抗生素(圖 2)。

4.1.2 降糖方案制定 目前外科圍手術(shù)期血糖管理及成人的多個(gè)指南、 共識(shí)[7，23]均建議將胰島素治療作為外科手術(shù)并發(fā)高血糖住院患者控制血糖的優(yōu)選方法。大多數(shù)頜面部2、3、4 級(jí)手術(shù)都存在時(shí)間長(zhǎng)、 創(chuàng)面大的情況，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食困難易導(dǎo)致血糖波動(dòng)大，且口內(nèi)創(chuàng)口的感染幾率較其他部位手術(shù)發(fā)生率高，加之手術(shù)應(yīng)激等因素故除1級(jí)手術(shù)及部分2 級(jí)手術(shù)外均建議術(shù)前使用胰島素多次皮下注射(multiple subcutaneous insulin injection, MSII)方式管理血糖，并根據(jù)進(jìn)餐情況調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量的降糖方案(圖 3、 表 4)。

圖 2 口腔頜面外科術(shù)前血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理建議

圖 3 口腔頜面外科術(shù)前降糖方案制定

表 4 關(guān)于術(shù)前口服藥物的管理

4.2 術(shù)中血糖管理

手術(shù)應(yīng)激和麻醉、氣管插管、拔管等操作都會(huì)升高糖尿病患者的血糖，但在全麻維持期又可能發(fā)生低血糖，所以在嚴(yán)格控制高血糖的同時(shí)，也應(yīng)警惕和避免低血糖的發(fā)生。目前對(duì)于術(shù)中血糖控制目標(biāo)尚無(wú)明確的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)圍手術(shù)期各種指南、共識(shí)、文獻(xiàn)及本共識(shí)的經(jīng)驗(yàn)建議將術(shù)中血糖維持在7.8～10 mmol/L[11,26-28]。對(duì)于小型手術(shù)持續(xù)時(shí)間短通常仍可采用術(shù)前血糖管理方案；對(duì)于復(fù)雜的手術(shù)，選擇靜脈胰島素輸注的同時(shí)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，來(lái)控制術(shù)中血糖維持在安全范圍[29-31]。同時(shí)因?yàn)樾g(shù)中容量波動(dòng)大、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、使用藥物(如縮血管藥物)、低體溫等現(xiàn)象，使指血(毛細(xì)血管)血糖的準(zhǔn)確性下降，故常常使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖[11,17,32]。生理情況下，動(dòng)脈血糖較指尖血糖高0.3 mmol/L[11](表 5)。

表 5 術(shù)中不同血糖情況管理

4.3 術(shù)后血糖管理

患者術(shù)后早期食物內(nèi)容以全流食為主，易導(dǎo)致血糖波動(dòng)大。同時(shí)為了改善術(shù)后水腫及惡心嘔吐不適癥狀常會(huì)給患者使用糖皮質(zhì)激素如地塞米松等，導(dǎo)致胰島素需求增加， 使血糖的控制更為復(fù)雜。而對(duì)于老年患者、惡性腫瘤、危重癥者術(shù)后常常需要持續(xù)使用腸內(nèi)外各種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，患者血糖會(huì)持續(xù)處于餐后狀態(tài)，因此術(shù)后血糖管理重點(diǎn)在血糖的監(jiān)測(cè)、靈活個(gè)體化的降糖方案和分層的血糖控制目標(biāo)。

4.3.1 監(jiān)測(cè)頻次 監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)病情的實(shí)際需要來(lái)決定，兼顧有效性和便利性。具體原則如下[11](表 6)。

表 6 術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)頻次

當(dāng)患者降糖方案調(diào)整為停止使用靜脈胰島素，改為皮下注射胰島素和或配合口服藥物降糖時(shí)，血糖監(jiān)測(cè)可以實(shí)行四點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)方案[33]；當(dāng)檢測(cè)空腹或餐前血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h或隨機(jī)血糖<10 mmol/L，血糖檢測(cè)頻次可以調(diào)整為間隔2～3 d測(cè)四點(diǎn)或七點(diǎn)血糖[33]。

4.3.2 血糖控制目標(biāo) 以血糖值為目標(biāo)，還需要個(gè)體化方案(表 7)。

表 7 各類手術(shù)血糖控制分層管理目標(biāo)(mmol/L)[30]

4.3.3 術(shù)后血糖控制方案 在遵循血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的分層管理大框架下，針對(duì)術(shù)后特殊情況仍需要有個(gè)體化的考量。

4.3.3.1 危重患者血糖管理 危重患者應(yīng)持續(xù)靜脈泵入胰島素，血糖范圍應(yīng)在7.8～10 mmol/L。

4.3.3.2 對(duì)不能進(jìn)食的患者僅給予基礎(chǔ)胰島素。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，術(shù)后尚未恢復(fù)正常飲食前應(yīng)繼續(xù)靜脈泵注，監(jiān)測(cè)血糖1 次/1～2 h，當(dāng)血糖<6.0 mmol/h，再次評(píng)估，調(diào)整胰島素靜脈輸注的滴速，防止發(fā)生低血糖；當(dāng)血糖≤3.9 mmol/L，診斷低血糖，立即停止靜脈輸注胰島素，同時(shí)靜脈輸注20%的葡萄糖50～100 mL糾正低血糖現(xiàn)象，監(jiān)測(cè)血糖1 次/10 min，直至血糖≥4.0 mmol/L；此后延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)血糖時(shí)間，根據(jù)血糖情況重新制定降糖方案，保證血糖平穩(wěn)正常。

4.3.3.3 開(kāi)始進(jìn)食后血糖管理 術(shù)后進(jìn)食后推薦：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素+校正胰島素的治療方案。 (1) 進(jìn)食前正在使用靜脈胰島素者：起始總劑量為進(jìn)食前使用胰島素總量的80%；進(jìn)食前未使用胰島素者：建議0.2～0.5 U/kg·d起始，起始總劑量的50%作為基礎(chǔ)量， 50%作為三餐前胰島素總量，原則上每餐餐前劑量占三餐前胰島素總量1/3，但仍需根據(jù)患者具體進(jìn)食情況做相應(yīng)調(diào)整; (2) 為保證術(shù)后快速康復(fù)， 2020 版《成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南》[34]指出，術(shù)后對(duì)非肥胖患者，熱量25～30 kcal/kg·d，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)骨折、感染等，在上述基礎(chǔ)每日熱量提高20%～30%；對(duì)蛋白質(zhì)要求(腎功能正?；颊?1.5～2.0 g/kg·d。頜面外科術(shù)后每日經(jīng)胃管多次(4～6 次/d)鼻飼流食、半流食，血糖波動(dòng)大，控制難度增加。建議碳水化合物盡量選擇低生糖指數(shù)的，可適當(dāng)增加非淀粉類蔬菜、全谷類食物。同時(shí)進(jìn)餐要保證定時(shí)定量，使胰島素劑量和起效時(shí)間與進(jìn)食量相匹配。建議每日多次鼻飼患者術(shù)后短期內(nèi)使用基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素+校正胰島素(血糖超標(biāo)后額外追加的短效/速效胰島素)方案控制血糖，并盡快恢復(fù)正常的飲食。

隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者逐漸開(kāi)始正常規(guī)律的飲食，各臟器功能恢復(fù)，內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，重新評(píng)估后可恢復(fù)原有降糖方案。

5 兒童T1DM(1型糖尿病)的圍手術(shù)期管理

唇腭裂、頜面外傷、間隙感染均可涉及兒童及青少年。尤其唇腭裂手術(shù)多見(jiàn)于嬰幼兒。針對(duì)這一類患者，雖然合并血糖異常情況比較少見(jiàn)，但圍手術(shù)期血糖管理一樣至關(guān)重要。

5.1 手術(shù)評(píng)估

唇腭裂屬于擇期手術(shù)，建議罹患T1DM的患兒在血糖控制平穩(wěn)情況下，提前住院進(jìn)行血糖管理，保證手術(shù)順利進(jìn)行，建議將手術(shù)安排至第一臺(tái)。針對(duì)急診手術(shù)，術(shù)前若發(fā)生DKA、酮癥等代謝紊亂等情況，建議外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師和內(nèi)分泌專科醫(yī)師共同術(shù)前評(píng)估，制定治療方案。

5.2 血糖管理

《中國(guó)兒童1型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療專家共識(shí)(2020版)》[35]中提出：兒童T1DM(1型糖尿病)患兒血糖控制目標(biāo)也需要個(gè)體化、分層制定。(1)使用CSII(胰島素泵)，并能規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)或者實(shí)施CGMS(動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè))的患兒，推薦HbA1c控制目標(biāo)值<7%； (2)不能準(zhǔn)確及時(shí)識(shí)別低血糖且低血糖發(fā)作頻繁、既往曾經(jīng)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重低血糖或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源欠缺的T1DM患兒，建議HbA1c控制目標(biāo)值<7.5%。術(shù)中血糖控制在 5～10 mmol/L之間[36]。術(shù)中每 30～60 min 監(jiān)測(cè)血糖，直到患兒麻醉蘇醒。術(shù)中依據(jù)血糖數(shù)值調(diào)整靜脈胰島素劑量。建議內(nèi)分泌?？漆t(yī)師圍手術(shù)期全程參與血糖的管理，配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)師，保證患兒圍手術(shù)期順利度過(guò)[37]。

6 出院后教育和管理

頜面外科手術(shù)后多數(shù)患者會(huì)在出院后仍會(huì)存在進(jìn)食困難或食物內(nèi)容以半流食、流食為主的情況，因此出院后血糖仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè)，降糖方案依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果、進(jìn)食情況給予個(gè)體化方案。因此建議： (1)出院小結(jié)應(yīng)體現(xiàn)此次住院期間血糖異常的診斷、并發(fā)癥、降糖方案等信息; (2)出院時(shí)向患者及家屬告知目前治療方案,確保降糖的安全性；使用胰島素患者教會(huì)正確使用胰島素注射器；尤為重要的是充分告知患者及家屬藥物的服用方法、藥品的管理、血糖監(jiān)測(cè)、低血糖的識(shí)別等有關(guān)血糖管理的宣教知識(shí); (3)此次住院的糖尿病或高血糖患者在出院1 個(gè)月后就診內(nèi)分泌?？七M(jìn)行近一步的診治，制定降糖方案。對(duì)于此次住院新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者更有必要就診內(nèi)分泌?？浦匦逻M(jìn)行糖代謝狀態(tài)的評(píng)估。

6 小 結(jié)

血糖管理貫穿口腔頜面外科圍術(shù)期的各個(gè)階段。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南、共識(shí)、文獻(xiàn)推薦，結(jié)合頜面外科手術(shù)特點(diǎn)和我們的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)血糖實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、分層分階段管理，既要使血糖達(dá)標(biāo)，還要保證降糖治療的安全性，防止發(fā)生低血糖，是手術(shù)順利進(jìn)行、平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期的重要保證。

(聲明：本文是參與討論的專家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)指南、文獻(xiàn)而撰寫(xiě)，僅作為日常診療活動(dòng)的參考，不作為醫(yī)療糾紛及訴訟的法律依據(jù)。)