加速康復外科理念在老年顱內(nèi)動脈瘤患者圍手術期護理中的應用研究

王曉燕 ，王翠蓮 ，李惠菊 ，李玉梅 ，張春梅

（1.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730000）

近年來，隨著社會老齡化進程的加快，老年（＞65歲）人口逐年增加，而老年腦卒中發(fā)病率呈升高趨勢。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年發(fā)生腦卒中的患者為200萬，發(fā)病率為120/10萬[1]。目前，腦卒中已成為引起老年人死亡率和致殘率增高的最常見原因，給個人、家庭及社會帶來沉重負擔[2]。在出血性腦卒中的病因中，顱內(nèi)動脈瘤是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。在情緒、血壓等因素影響下，顱內(nèi)動脈瘤極易破裂出血，病情進展迅速，如不及早處理，患者預后不良。目前，顱內(nèi)動脈瘤的治療方法是開顱夾閉、介入栓塞、保守治療[3]，但對于老年顱內(nèi)動脈瘤患者來說，開顱夾閉手術創(chuàng)傷大，患者多合并其他基礎疾病及慢性病，身體機能下降，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥[4]，而保守治療效果也不理想，病死率達71%[5]。顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療并發(fā)癥較少，創(chuàng)傷小，成為目前顱內(nèi)動脈瘤的主要治療手段[6]。顱內(nèi)動脈瘤栓塞雖是微創(chuàng)手術，但老年患者仍可出現(xiàn)并發(fā)癥[7]，因此，完善圍手術期管理是改善患者手術治療效果的重要措施[8]。隨著“以患者為中心”理念的推廣，如何做好外科患者圍手術期護理顯得愈加重要[9]。1997年，丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念，提倡將有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理措施應用于臨床外科圍手術期管理，對原有圍手術期管理措施進行優(yōu)化，多學科配合，以減輕圍手術期患者生理及心理應激反應，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，減少術后并發(fā)癥，提高患者滿意度，促進患者康復，回歸生活[10-15]。ERAS理念一經(jīng)提出，便在臨床外科多個領域得到推廣，經(jīng)過多年實踐已證實其對促進患者術后康復的優(yōu)越性，對護士的臨床工作具有重要的指導作用[12，16-19]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，涉及顱內(nèi)動脈瘤栓塞術ERAS指導方案的文獻較少，老年患者顱內(nèi)動脈瘤栓塞術ERAS指導方案則更少。閱讀相關文獻發(fā)現(xiàn)，除理論支持外，還需大量臨床證據(jù)支持，而ERAS理念在老年患者顱內(nèi)動脈瘤栓塞術后護理中應用的研究仍缺乏證據(jù)。本研究選擇2018年12月至2020年12月在我院腦卒中病區(qū)確診的老年顱內(nèi)動脈瘤栓塞患者應用ERAS理念進行護理干預，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年12月在我院腦卒中病區(qū)確診的老年顱內(nèi)動脈瘤栓塞患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為ERAS組和對照組。ERAS組40例，男22例，女18例；年齡（73.12±8.52）歲。對照組40例，男25例，女15例；年齡（72.56±7.23）歲。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影術（DSA）確診為顱內(nèi)動脈瘤；（2）＞65 歲，意識清楚；（3）擬在全麻下行顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞治療；（4）自愿參加本研究，接受ERAS護理干預。排除標準：（1）治療過程中病情發(fā)生變化者；（2）中途退出本研究者；（3）伴有其他嚴重疾病者，如心、肝、腎等功能不全。

1.3 方法

手術當日進行圍手術期護理干預，對照組實施常規(guī)圍手術期護理，ERAS組應用ERAS理念進行圍手術期護理。

1.3.1 對照組（1）術前護理：術前常規(guī)健康評估，消除患者焦慮情緒；術前一天常規(guī)備皮，術前12小時禁食水，術前2小時留置尿管。（2）術后護理：術后去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)；術后6小時進水，腸蠕動恢復后進食；定時進行尿管夾閉訓練，鍛煉膀胱功能，待膀胱功能恢復后，拔除尿管；術側(cè)腹股溝穿刺處加壓止血8小時，術側(cè)肢體制動12小時，臥床24小時；常規(guī)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生處理。

1.3.2 ERAS組（1）術前護理：入院6小時內(nèi)完成患者心理、疾病認知及各系統(tǒng)基礎狀況評估，進行針對性宣教；術前2小時脫毛劑備皮；麻醉后留置尿管；術前不常規(guī)胃腸道準備，禁固體食物6小時，術前2小時口服素乾200mL或溫開水200mL。（2）術后護理：術后去枕平臥，麻醉清醒后可枕枕頭；麻醉清醒后給予溫開水，無惡心、嘔吐等癥狀可進普食；麻醉清醒后進行膀胱訓練，有強烈尿意時拔除尿管；術側(cè)腹股溝穿刺處加壓止血8小時，術側(cè)肢體制動6小時，麻醉清醒后活動對側(cè)肢體，24小時后離床活動；目標血壓精準管理：既往無高血壓病史的患者，將收縮壓控制在高于基礎血壓10～20mmHg的水平，有高血壓病史的患者，遵醫(yī)囑使用降壓藥，將術后收縮壓控制在160～180mmHg，緩慢降壓，以每小時下降5～10mmHg為宜。

1.4 觀察指標

觀察并比較兩組術后并發(fā)癥（低血糖、皮下血腫、腦血管痙攣、動脈瘤再破裂、腦積水、腦梗死）發(fā)生情況，以及住院時間、住院滿意度、焦慮水平。

1.5 評估工具

（1）自制住院患者滿意度調(diào)查表。（2）焦慮自評量表（SAS）。該量表由Zung于1971年編制，用于評定患者的主觀感受，共20個條目。1分：沒有或很少；2分：少部分時間；3分：較多時間；4分：絕大部分時間。各項得分相加得到粗分，粗分乘以1.25為標準分。分數(shù)越高，說明焦慮情況越嚴重。國內(nèi)常模分界值為50分，50～＜60分為輕度焦慮，60～＜70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.6 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ERAS組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組住院時間及滿意度比較

ERAS組住院時間短于對照組（P＜0.05），住院滿意度高于對照組（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組住院時間及滿意度比較（±s）

表2 兩組住院時間及滿意度比較（±s）

組別 住院時間（d）9.52±2.12 11.11±2.67 3.12＜0.05 n ERAS組對照組t值P 40 40住院滿意度（分）96.22±3.21 92.25±3.89 4.63＜0.01

2.3 兩組焦慮水平比較

ERAS組焦慮發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組焦慮水平比較（n）

3 討論

我國自步入老齡化社會以來，老齡化程度逐年加深，老年顱內(nèi)動脈瘤患者數(shù)量也隨之增加[20]。老年患者常伴有高血脂、高血壓、糖尿病等基礎疾病，麻醉風險高，加之身體機能下降，往往影響顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術的手術效果及術后恢復[21]。相比開顱夾閉，顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療具有創(chuàng)傷小、安全性高、疼痛輕等優(yōu)點。顱內(nèi)動脈瘤致殘率、致死率高，對于老年患者更是如此。因此，做好老年顱內(nèi)動脈瘤患者介入栓塞治療圍手術期護理，具有重要的臨床意義。ERAS理念于1997年首次應用在結(jié)腸癌患者圍手術期護理，隨后在普外科、骨科等多個臨床科室得到廣泛應用，得到患者及臨床專家的認可[22]。本研究將ERAS理念應用于老年顱內(nèi)動脈瘤患者圍手術期護理，取得了較好效果。

3.1 降低并發(fā)癥發(fā)生率

本研究顯示，ERAS組共出現(xiàn)3例并發(fā)癥，與對照組的10例相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。全麻手術患者傳統(tǒng)禁食水時間為術前12小時，但有研究[23]顯示，接臺手術患者因手術時間不確定，術前禁食水時間遠遠超過規(guī)定時間，長達12～18小時。過長時間禁食導致患者不適的同時，還會使部分患者出現(xiàn)低血糖、心慌、焦慮等不良反應，增加并發(fā)癥發(fā)生率[24]。

3.2 縮短患者住院時間，提高住院滿意度

經(jīng)過多年應用，ERAS理念得到不斷完善，縮短了患者術前禁食水時間、術后進食水時間、留置尿管時間，提前了活動時間，從總體上縮短了患者住院時間。而患者對手術過程的了解及身體的舒適體驗，也提高了其住院滿意度。

3.3 降低患者焦慮水平

術前向患者詳細介紹手術過程、注意事項，可增強患者對手術的信心，減輕焦慮程度，對提高手術效果、促進術后恢復有一定效果。

我國是人口大國，自2000年步入老齡化社會以來，老齡化程度日益加劇，腦卒中成為我國老年人的首位疾病[21]。老年顱內(nèi)動脈瘤患者多合并其他系統(tǒng)疾病，對全身麻醉的耐受性差，術后并發(fā)癥也較多[25]。本研究顯示，ERAS理念應用于老年顱內(nèi)動脈瘤患者圍手術期護理，能有效減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，提高患者滿意度，降低患者焦慮水平。但是本研究樣本量較少，今后還需大樣本研究進行臨床驗證和推廣。