醫(yī)學(xué)視頻聯(lián)合超聲引導(dǎo)在骶管神經(jīng)阻滯教學(xué)中的應(yīng)用

楊 麗，王媛媛

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

骶管神經(jīng)阻滯是疼痛科及麻醉醫(yī)生必須熟練掌握的一項臨床基本技能，在麻醉專業(yè)臨床教學(xué)中具有十分重要的地位。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯歷經(jīng)十余年發(fā)展已成為一項成熟的技術(shù)，在臨床麻醉中的應(yīng)用愈來愈廣泛[1]。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯過程中穿刺針和周圍組織結(jié)構(gòu)成像清晰，提高了穿刺安全性和阻滯成功率，降低了穿刺難度與風(fēng)險，在麻醉專業(yè)臨床教學(xué)中具有明顯優(yōu)勢[2-4]。醫(yī)學(xué)視頻作為多媒體教學(xué)的重要組成部分，能夠激發(fā)實習(xí)生學(xué)習(xí)興趣，加深對解剖結(jié)構(gòu)和穿刺方法的認(rèn)識，具有高效、便捷[5-6]的特點。本研究結(jié)合我科近年來臨床教學(xué)經(jīng)驗，探討醫(yī)學(xué)視頻聯(lián)合超聲引導(dǎo)在骶管神經(jīng)阻滯教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月至2020年12月在我院麻醉科臨床實習(xí)的學(xué)生為研究對象，共60人（男28人，女32人）。按照實習(xí)批次隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30人。兩組學(xué)生均未接受過骶管神經(jīng)阻滯教學(xué)，基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1?；颊?0例，男性36例，女性24例，年齡30～65歲，B M I：18～25 k g/m2，A S A分級Ⅰ～Ⅲ級，隨機(jī)納入觀察組和對照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有需要進(jìn)行骶管阻滯治療或麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、穿刺部位或全身感染、骶尾部腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、患者或其家屬拒絕等?；颊咝g(shù)前簽署知情同意書，配合實習(xí)生在帶教教師指導(dǎo)下操作。

表1 兩組學(xué)生基本資料比較（±s）

表1 兩組學(xué)生基本資料比較（±s）

組別 年齡（歲）22.61±0.51 22.13±1.80 0.659觀察組對照組P值性別（男/女）15/15 13/17 0.581入科考核成績（分）90.64±1.70 88.90±3.62 0.434

1.2 觀察組教學(xué)方法

采用醫(yī)學(xué)視頻聯(lián)合超聲引導(dǎo)教學(xué)法，由具有5年以上臨床教學(xué)經(jīng)驗的高年資講師帶教，教師教學(xué)前統(tǒng)一備課。

1.2.1 理論知識復(fù)習(xí) 臨床操作前由帶教教師帶領(lǐng)實習(xí)生進(jìn)行一學(xué)時的理論知識復(fù)習(xí)。

1.2.2 觀看醫(yī)學(xué)視頻 視頻由中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)分會錄制，內(nèi)容包括硬膜外及骶管解剖定位、神經(jīng)支配區(qū)域、骶管阻滯的適應(yīng)證及禁忌證、骶管阻滯的規(guī)范化操作流程及超聲相關(guān)基礎(chǔ)知識和儀器使用方法。

1.2.3 臨床帶教（1）開放患者上肢靜脈，連接麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電圖、無創(chuàng)血壓、氧飽和度（S p O2）監(jiān)測。術(shù)前0.5h給予右美托咪定0.5ug/kg泵注。

（2）患者取側(cè)臥位，超聲（廠家：SonoSite；型號：Bothell），序列號：WA98021）探頭常規(guī)消毒，以高頻線陣探頭（8～10MHz）與脊柱中線作軸位切面掃描和矢狀位掃描。先由帶教教師掃描骶管神經(jīng)圖像并講解，然后交由實習(xí)生操作。具體操作如下：通過超聲圖像確定骶正中嵴，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)于骶管最寬處進(jìn)針。刺破骶管韌帶后，通過超聲圖像可觀察到特征性折疊及回彈，并伴有明顯落空感，回抽無血及腦脊液后緩慢注入0.5%羅哌卡因5 m L。注藥過程中密切觀察藥液在超聲圖像中的擴(kuò)散情況。操作完成后，觀察并記錄阻滯效果、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 對照組教學(xué)方法

患者側(cè)臥位，先由帶教教師通過體表定位法進(jìn)行骶管神經(jīng)定位并講解，然后交由實習(xí)生操作。具體操作如下：于骶骨上由頭至尾方向捫及兩骶骨角，在兩骶骨角連線中點確定進(jìn)針點，局部消毒、鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉。于進(jìn)針點進(jìn)針，穿刺有落空感后將針向尾側(cè)傾斜，男性患者穿刺針與皮膚呈20°角，女性患者呈30°～45°角順勢推進(jìn)2 c m，注射生理鹽水和空氣無阻力，亦無皮膚隆起，回抽無血及腦脊液后緩慢注入0.5%羅哌卡因 5m L。

1.4 評價方法

1.4.1 教學(xué)效果問卷調(diào)查 內(nèi)容包括：（1）股神經(jīng)解剖內(nèi)容掌握程度自評（20分）；（2）阻滯方法掌握程度自評（20分）；（3）臨床操作滿意度自評（20分）；（4）學(xué)習(xí)積極性自評（20分）；（5）臨床思維能力自評（20分）。

1.4.2 教學(xué)滿意度問卷調(diào)查 內(nèi)容包括：（1）帶教教師專業(yè)水平（20分）；（2）帶教教師教學(xué)技能（20分）；（3）帶教教師教學(xué)技巧（20分）；（4）帶教教師臨床操作熟練程度（20分）；（5）自身收獲（20分）。非常滿意：91～100分；滿意：81～90分；比較滿意：61～80分；不滿意：0～60分。

1.4.3 一次性穿刺成功阻滯成功率 穿刺并阻滯10 min后，患者鞍區(qū)疼痛感消失、滿足手術(shù)需求，證明阻滯成功。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)效果問卷得分比較

觀察組各項得分及總分均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組教學(xué)效果問卷得分比較（±s，分）

表2 兩組教學(xué)效果問卷得分比較（±s，分）

組別 阻滯方法掌握程度臨床操作滿意度學(xué)習(xí)積極性 總分臨床思維能力觀察組對照組P值解剖內(nèi)容掌握程度18.81±0.71 16.33±1.90 0.046 18.16±1.15 15.23±2.84 0.037 18.44±1.22 15.21±2.56 0.033 18.83±0.95 16.91±1.66 0.023 18.73±1.10 17.47±1.34 0.042 91.24±1.72 77.90±3.65 0.006

2.2 兩組教學(xué)滿意度問卷得分比較

觀察組各項得分及總分均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組教學(xué)滿意度問卷得分比較（±s，分）

表3 兩組教學(xué)滿意度問卷得分比較（±s，分）

組別教學(xué)技能教學(xué)技巧臨床操作熟練程度 總分專業(yè)水平19.63±1.22 17.26±1.71 0.035自身收獲觀察組對照組P值18.90±1.61 16.41±1.53 0.041 17.64±1.35 11.50±1.22 0.009 16.10±1.25 11.86±1.32 0.012 17.71±2.54 15.24±1.42 0.038 89.21±1.77 70.96±2.61 0.007

2.3 兩組一次性穿刺成功阻滯成功率比較

觀察組一次性穿刺成功阻滯成功率顯著提高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組一次性穿刺成功阻滯成功率比較

3 討論

3.1 提高骶管神經(jīng)阻滯教學(xué)質(zhì)量是目前迫切需要解決的問題

麻醉專業(yè)理論性較強(qiáng)，操作復(fù)雜、精細(xì)，理論與實踐結(jié)合緊密。神經(jīng)阻滯能夠進(jìn)行術(shù)前麻醉，術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，是臨床麻醉醫(yī)生必須掌握的技能，也是臨床麻醉教學(xué)的重要組成部分，因此，實踐教學(xué)模式改革和創(chuàng)新勢在必行[7]。一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生除了要具備豐富的理論知識外，還要熟練掌握臨床操作技能，具備較強(qiáng)的臨床應(yīng)變和處理問題能力。目前，麻醉臨床實踐教學(xué)存在一些問題，如實習(xí)生動手機(jī)會少、學(xué)習(xí)效率低、課后反饋不及時等。因此，如何讓實習(xí)生快速、高效掌握臨床技能操作，安全、規(guī)范地為患者服務(wù)，提高患者滿意度，成為教學(xué)改革和研究的重點。

3.2 醫(yī)學(xué)視頻聯(lián)合超聲引導(dǎo)教學(xué)法可有效提高教學(xué)質(zhì)量

隨著多媒體教學(xué)時代的到來，醫(yī)學(xué)視頻在臨床教學(xué)中發(fā)揮著越來越重要的作用，通過觀看醫(yī)學(xué)視頻寓教于樂，顯著提高了帶教質(zhì)量[8]。觀看醫(yī)學(xué)視頻能激發(fā)實習(xí)生學(xué)習(xí)興趣，針對不懂的地方提出問題，帶教教師進(jìn)行講解，進(jìn)一步加深學(xué)生印象。醫(yī)學(xué)視頻作為多媒體教學(xué)的重要組成部分，使學(xué)習(xí)過程更加直觀，極大地提高了學(xué)生的理解能力和執(zhí)行力，縮短了臨床技能學(xué)習(xí)周期。超聲引導(dǎo)下的骶神經(jīng)阻滯過程中，周圍血管、肌肉組織、進(jìn)針過程實時可見，安全性更高[9]。因此，在臨床教學(xué)中應(yīng)用醫(yī)學(xué)視頻聯(lián)合超聲引導(dǎo)教學(xué)法可極大地激發(fā)實習(xí)生學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效率與教學(xué)質(zhì)量，有助于實習(xí)生更快、更好地進(jìn)入臨床工作狀態(tài)。

3.3 醫(yī)學(xué)視頻聯(lián)合超聲引導(dǎo)教學(xué)法可降低學(xué)習(xí)難度

骶管神經(jīng)阻滯是一種特殊的硬膜外阻滯，通過骶裂孔將局麻藥液或治療藥液注入硬膜外腔進(jìn)而達(dá)到治療、麻醉、鎮(zhèn)痛目的。傳統(tǒng)根據(jù)體表標(biāo)記骶骨角定位骶裂孔進(jìn)行穿刺阻滯的方法，骶裂孔定位的準(zhǔn)確性受麻醉醫(yī)生解剖知識、臨床經(jīng)驗、患者體型等因素影響，對于初學(xué)者來說有一定盲目性，臨床實踐有一定難度和風(fēng)險，失敗率較高，教學(xué)效果欠佳[10]。本研究中的醫(yī)學(xué)視頻內(nèi)容包括超聲成像原理，脊柱、硬膜外腔、骶管的立體解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)走行及支配區(qū)域，通過觀看醫(yī)學(xué)視頻顯著提高了教學(xué)效果[11-12]。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)由于可視、安全的優(yōu)點近年來發(fā)展迅速，其阻滯效果好、并發(fā)癥少，在疼痛治療及臨床麻醉中的應(yīng)用也十分廣泛。穿刺過程中，組織、血管、神經(jīng)、肌肉等清晰可辨，穿刺針進(jìn)針路徑全程可見，避免了血管、神經(jīng)損傷，與傳統(tǒng)體表定位盲探法相比安全性更高[13-16]。對于臨床教學(xué)而言，醫(yī)學(xué)視頻聯(lián)合超聲引導(dǎo)便于帶教教師講解，易于實習(xí)生學(xué)習(xí)。

3.4 醫(yī)學(xué)視頻聯(lián)合超聲引導(dǎo)教學(xué)法顯著提高教學(xué)滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組教學(xué)效果問卷總分為（91.24±1.72）分，對照組為（77.90±3.65）分；觀察組教學(xué)滿意度問卷總分為（89.21±1.77）分，對照組為（70.96±2.61）分；觀察組一次性穿刺成功阻滯成功率為73.3%，對照組為53.3%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明醫(yī)學(xué)視頻聯(lián)合超聲引導(dǎo)教學(xué)法更易被實習(xí)生接受，且顯著提高了成功率，增強(qiáng)了實習(xí)生自信心，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，更好地服務(wù)患者，進(jìn)而實現(xiàn)無痛舒適化醫(yī)療。

綜上所述，臨床教學(xué)過程中應(yīng)用醫(yī)學(xué)視頻聯(lián)合超聲引導(dǎo)教學(xué)法效果良好，能夠顯著提高教學(xué)質(zhì)量，值得推廣。