不同濃度聚維酮碘的抗菌能力及對(duì)眼表的影響△

邵東平 曾雪英 黃小娜

聚維酮碘(PVI)是一種廣譜抗菌劑，具有高效的殺菌效能，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性及陰性菌均具有良好的滅活效果[1]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果表明，術(shù)前結(jié)膜囊使用PVI是目前確定的唯一一個(gè)預(yù)防眼內(nèi)炎的二級(jí)支持證據(jù)[2]，可以有效地降低結(jié)膜囊細(xì)菌數(shù)量，并減少術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率[1,3]。但PVI消毒結(jié)膜囊濃度過(guò)高或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)都會(huì)對(duì)眼表造成一定影響[4-5]，因此，探討具有較小眼表?yè)p傷及良好抑菌效果的PVI濃度和作用時(shí)間尤為重要。

眼表綜合分析儀(Oculus Keratograph 5M)作為眼表無(wú)創(chuàng)性評(píng)估設(shè)備，可重復(fù)性強(qiáng)，敏感度高[6]，能客觀反映眼表病情[7-8]，本研究用其觀察玻璃體內(nèi)注藥術(shù)(IVI)術(shù)前不同濃度(5.0 g·L-1、2.5 g·L-1) PVI作用結(jié)膜囊不同時(shí)間(3 min、1 min)對(duì)眼表影響，并通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)探討PVI清除結(jié)膜囊細(xì)菌的效果，旨在為PVI在眼科的臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集自2020年3月至2021年4月在我院行IVI注射雷珠單抗注射液患者共60例60眼(單眼入組)的臨床資料進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。年齡(64.20±9.67)歲，男31例(51.7%)，女29例(48.3%)，右眼32例(53.3%)，左眼28例(46.7%)。入組患者根據(jù)PVI藥物濃度及結(jié)膜囊作用時(shí)間隨機(jī)分為A組(5.0 g·L-1,3 min)、B組(5.0 g·L-1,1 min)、C組(2.5 g·L-1,3 min)、D組(2.5 g·L-1,1 min)，每組15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)PVI過(guò)敏者；近3個(gè)月內(nèi)有眼部手術(shù)、眼部外傷史者；近1個(gè)月內(nèi)有眼部用藥史者；近2周內(nèi)配戴角膜接觸鏡者；患眼部感染性疾病者；患代謝性疾病或全身免疫性疾病者；入組后未全程隨診者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法術(shù)眼在術(shù)前、術(shù)后均行Oculus Keratograph 5M檢查，采集術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、7 d、30 d的下瞼中央淚河高度(TMH)、非侵襲式首次淚膜破裂時(shí)間(NITBUTf)、非侵襲式淚膜平均破裂時(shí)間(NITBUTavg)、眼紅指數(shù)及角膜熒光素染色 (CFS)評(píng)分。所有病例均在同一暗室內(nèi)由同一位技術(shù)人員進(jìn)行規(guī)范的檢查并采集數(shù)據(jù)。TMH 由系統(tǒng)自帶測(cè)量工具測(cè)得。眼紅指數(shù)是采集圖像后由系統(tǒng)自帶的R-scan軟件處理，自動(dòng)分析患者鼻側(cè)及顳側(cè)結(jié)膜眼紅指數(shù)、鼻側(cè)及顳側(cè)睫狀眼紅指數(shù),以數(shù)字標(biāo)注出來(lái)。CFS評(píng)分采用12分法[9]：每個(gè)象限無(wú)染色為0分，1～30個(gè)點(diǎn)狀著染為1分，>30個(gè)點(diǎn)狀著染但未融合為2分，出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著染融合、絲狀物、潰瘍等為3分，共12分。

1.3 治療方法常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，用5 mL 9.0 g·L-1NaCl注射液沖洗結(jié)膜囊后取下開(kāi)瞼器，囑患者向上方注視以暴露下瞼穹隆部，無(wú)菌拭子旋轉(zhuǎn)擦拭下瞼穹隆部后在血培養(yǎng)皿上劃線，之后放入肉湯試管中培養(yǎng)。按照已隨機(jī)分配好的組別予對(duì)應(yīng)濃度PVI 3 mL消毒結(jié)膜囊對(duì)應(yīng)時(shí)間后，同樣方法再次采樣。取樣結(jié)束后，用一次性無(wú)菌注射針30 G(0.3 mm×13.0 mm)在顳上方(有晶狀體眼距角膜緣4.0 mm、無(wú)晶狀體眼及人工晶狀體眼距角膜緣3.5 mm[10])睫狀體平坦部進(jìn)針，IVI 10.0 g·L-1、雷珠單抗注射液0.05 mL(含雷珠單抗0.5 mg)后，棉棒輕壓針孔。手術(shù)由同一術(shù)者完成，患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后用藥種類、頻次、時(shí)間均相同。

1.4 PVI 溶液的配制及結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)采用5.0 g·L-1PVI為原液，2.5 g·L-1PVI由5.0 g·L-1PVI和9.0 g·L-1NaCl注射液按11比例稀釋,即配即用，抽取3 mL消毒結(jié)膜囊。2次采樣所得樣本均進(jìn)行微生物培養(yǎng)并采用自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定。

2 結(jié)果

2.1 眼表相關(guān)參數(shù)分析

2.1.1 TMH、NITBUTf和 NITBUTavgA組患者:術(shù)后1 d TMH、 NITBUTf，術(shù)后1 d及7 d NITBUTavg均顯著低于術(shù)前(均為P<0.05)，其中TMH、 NITBUTf于術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平，NITBUTavg于術(shù)后30 d恢復(fù)至術(shù)前水平；術(shù)后7 d及30 d TMH、 NITBUTf，術(shù)后30 d NITBUTavg與術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。B組患者:術(shù)后1 d TMH、 NITBUTf、 NITBUTavg均顯著低于術(shù)前(均為P<0.05)，均于術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平；術(shù)后7 d及30 d TMH、 NITBUTf、NITBUTavg與術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。 C組患者:術(shù)后1 d TMH、 NITBUTf 均顯著低于術(shù)前(均為P<0.05)，于術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平；術(shù)后7 d及30 d TMH、 NITBUTf，術(shù)后1 d、7 d及30 d NITBUTavg與術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。D組患者:術(shù)后1 d TMH顯著低于術(shù)前(P<0.05)，于術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平；術(shù)后7 d及30 d TMH，術(shù)后1 d、7 d及30 d NITBUTf、NITBUTavg與術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 各組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)TMH、NITBUTf和 NITBUTavg比較

2.1.2 眼紅指數(shù)鼻側(cè)睫狀眼紅指數(shù)：A組患者術(shù)后1 d、7 d鼻側(cè)睫狀眼紅指數(shù)均高于術(shù)前，A組患者術(shù)后30 d,B組患者術(shù)后1 d、30 d，C組患者術(shù)后1 d、30 d，D組患者術(shù)后1 d、7 d均低于術(shù)前，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；B組、C組患者術(shù)后7 d，D組患者術(shù)后30 d鼻側(cè)睫狀眼紅指數(shù)均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。顳側(cè)睫狀眼紅指數(shù)：A組患者術(shù)后1 d、7 d，B組患者術(shù)后1 d、7 d，C組患者術(shù)后1 d顳側(cè)睫狀眼紅指數(shù)均高于術(shù)前，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；A組患者術(shù)后30 d，B組患者術(shù)后30 d，C組患者術(shù)后7 d及30 d，D組患者術(shù)后1 d、7 d及30 d顳側(cè)睫狀眼紅指數(shù)均低于術(shù)前，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。鼻側(cè)結(jié)膜眼紅指數(shù)：A組、B組、C組患者術(shù)后1 d鼻側(cè)結(jié)膜眼紅指數(shù)與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；A組、C組患者術(shù)后7 d及30 d，D組患者術(shù)后1 d鼻側(cè)結(jié)膜眼紅指數(shù)均低于術(shù)前，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；B組患者術(shù)后7 d、30 d，D組患者術(shù)后7 d及30 d鼻側(cè)結(jié)膜眼紅指數(shù)均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。顳側(cè)結(jié)膜眼紅指數(shù)：A組患者術(shù)后1 d顳側(cè)結(jié)膜眼紅指數(shù)高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組患者術(shù)后1 d、7 d顳側(cè)結(jié)膜眼紅指數(shù)均高于術(shù)前，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；A組患者術(shù)后7 d、30 d，B組、C組患者術(shù)后30 d，D組患者術(shù)后1 d、7 d及30 d顳側(cè)結(jié)膜眼紅指數(shù)均低于術(shù)前，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

2.1.3 CFS評(píng)分A組、B組、C組患者術(shù)后1 d、7 d CFS評(píng)分均高于術(shù)前(CFS評(píng)分為0)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后30 d均恢復(fù)至術(shù)前水平(均為P>0.05)；D組患者術(shù)后 1 d CFS評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后7 d及30 d CFS評(píng)分與術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。

表2 各組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)眼紅指數(shù)比較

表3 各組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)CFS評(píng)分比較M(Q1/4,Q3/4)

2.2 結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)情況

2.2.1 PVI 消毒結(jié)膜囊前后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較本研究中結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果主要是革蘭陽(yáng)性菌，包括表皮葡萄球菌和羅氏菌。PVI消毒結(jié)膜囊前細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為10.0%(6/60)，消毒后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為0.0%(0/60)，PVI消毒結(jié)膜囊后較消毒結(jié)膜囊前細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)。PVI消毒結(jié)膜囊前A組、B組、C組、D組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為6.7%(1/15)、13.3%(2/15)、6.7%(1/15)、13.3%(2/15),各組之間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；PVI消毒結(jié)膜囊后A組、B組、C組、D組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率均為0.0%。入組患者術(shù)后隨訪期間均未發(fā)生眼內(nèi)炎。

2.2.2 結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素分析通過(guò)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，納入研究的60例患者的年齡、性別、眼別、高血壓(37例)均與PVI消毒結(jié)膜囊前細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率(10.0%)無(wú)明顯相關(guān)性(OR=0.994、1.115、0.433、3.370，P=0.931、0.896、0.410、0.288)。

3 討論

PVI作為一種高效廣譜抗菌劑，已被廣泛應(yīng)用于眼科術(shù)前結(jié)膜囊消毒，以減少術(shù)后眼部感染發(fā)生率[1,3]，其對(duì)眼表的毒性損傷作用也逐漸得到關(guān)注。Fan等[11]認(rèn)為，0.5 g·L-1PVI消毒結(jié)膜囊30 s即可有效降低結(jié)膜囊細(xì)菌； Kim等[4]研究發(fā)現(xiàn)，50 g·L-1PVI對(duì)眼表的毒性損傷呈時(shí)間依賴性；曹曉寧等[5]研究發(fā)現(xiàn)， 2.5 g·L-1PVI 沖洗結(jié)膜囊 3 min 的眼表不良反應(yīng)發(fā)生率(0.43%)明顯低于僅使用左氧氟沙星滴眼液的對(duì)照組(1.91%)。目前，人們對(duì)PVI的結(jié)膜囊應(yīng)用濃度及時(shí)間仍缺乏共識(shí)。

有研究表明，圍手術(shù)期多種誘因可使患者淚膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致或加重干眼相關(guān)不適癥狀[12]。本研究選用無(wú)眼表?yè)p傷(CFS評(píng)分=0)及眼表疾病的IVI患者進(jìn)行研究，具有無(wú)角膜切口、手術(shù)切口小、時(shí)間短、用藥少的優(yōu)點(diǎn)；基于IVI注射不同抗VEGF藥物眼內(nèi)炎發(fā)生率的差異性[13-14]，入組患者注射藥品及進(jìn)針位置均一致，能較好地排除手術(shù)對(duì)觀察結(jié)果的干擾。Oculus Keratograph 5M作為國(guó)際先進(jìn)的眼表非侵入性評(píng)估設(shè)備，可重復(fù)性強(qiáng)，在檢測(cè)淚膜變化方面具有較高的敏感性[6]，并能自動(dòng)分析結(jié)膜及睫狀眼紅指數(shù)[7-8]，使用此設(shè)備對(duì)PVI消毒結(jié)膜囊前后的眼表差異進(jìn)行分析，更具客觀性及科學(xué)性。

本研究結(jié)果顯示，A、B組患者術(shù)后1 d TMH、NITBUTf、NITBUTavg均低于術(shù)前(均為P<0.05)，B組恢復(fù)較A組快。C組患者術(shù)后1 d TMH、NITBUTf及D組患者術(shù)后1 d TMH 均低于術(shù)前(均為P<0.05)，均于術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平；C組患者術(shù)后NITBUTavg、D組患者術(shù)后NITBUTf及NITBUTavg與術(shù)前相比，均未見(jiàn)明顯降低。4組患者術(shù)后1 d CFS評(píng)分均高于術(shù)前(均為P<0.05)，其中D組患者于術(shù)后7 d即恢復(fù)至術(shù)前水平，較A、B、C組恢復(fù)快。結(jié)果表明，5.0 g·L-1PVI消毒結(jié)膜囊3 min、5.0 g·L-1PVI消毒結(jié)膜囊1 min、2.5 g·L-1PVI消毒結(jié)膜囊3 min均可同時(shí)對(duì)淚膜穩(wěn)定性及角膜上皮造成損傷，前者造成的眼表?yè)p傷恢復(fù)時(shí)間較后兩者長(zhǎng)。而2.5 g·L-1PVI消毒結(jié)膜囊1 min雖仍可對(duì)角膜上皮造成損傷，但不會(huì)損傷淚膜穩(wěn)定性，且在術(shù)后早期即得到恢復(fù)。這與Kim等[4]及Fan等[11]研究結(jié)果相一致，PVI對(duì)眼表的毒性損傷呈一定的時(shí)間依賴性，但可在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平。C組術(shù)后鼻側(cè)睫狀眼紅指數(shù)均低于術(shù)前，術(shù)后1 d鼻側(cè)結(jié)膜、顳側(cè)睫狀眼紅指數(shù)及術(shù)后1 d、7 d顳側(cè)結(jié)膜眼紅指數(shù)均高于術(shù)前，但差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，且于術(shù)后7～30 d恢復(fù)至術(shù)前水平；D組術(shù)后鼻顳側(cè)眼紅指數(shù)均低于術(shù)前。與曹曉寧等[5]研究發(fā)現(xiàn)的2.5 g·L-1PVI 沖洗結(jié)膜囊 3 min后結(jié)膜充血及角膜混濁的發(fā)生率均為0.00%的結(jié)果相一致。

眼內(nèi)炎是IVI術(shù)后罕見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.012%～0.049%[13-15]。2013年歐洲白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)會(huì)指南[16]指出，應(yīng)用50～100 g·L-1PVI消毒結(jié)膜囊不少于3 min能有效減少術(shù)后眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)；一項(xiàng)前瞻性研究顯示，低濃度PVI(1～10 g·L-1)中游離碘濃度更高，殺菌作用更快[17]。

本研究結(jié)果顯示，PVI消毒結(jié)膜囊前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)以革蘭陽(yáng)性菌為主，與Lyall等[18]研究結(jié)果一致。結(jié)膜囊經(jīng)PVI消毒后較消毒前細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，入組患者術(shù)后末次隨訪均無(wú)眼內(nèi)炎發(fā)生。即IVI術(shù)前予2.5 g·L-1PVI消毒結(jié)膜囊1 min便可有效降低結(jié)膜囊細(xì)菌量，預(yù)防眼內(nèi)炎。孫冬云等[19]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、糖尿病、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中玻璃體溢出是感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、性別、眼別、高血壓與細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性均無(wú)明顯相關(guān)性(均為P>0.05)，與 Lyall 等[18]研究結(jié)果相一致。

綜上所述， 2.5～5.0 g·L-1PVI 消毒結(jié)膜囊 1～3 min均出現(xiàn)輕微眼表局部炎癥反應(yīng)，但對(duì)淚膜及角膜上皮無(wú)不可逆性影響。其中，2.5 g·L-1PVI消毒結(jié)膜囊1 min對(duì)眼表?yè)p傷較小、恢復(fù)較快。IVI術(shù)前應(yīng)用2.5 g·L-1PVI消毒結(jié)膜囊1 min便可有效降低結(jié)膜囊細(xì)菌量。即低濃度短時(shí)間(2.5 g·L-1,1 min)PVI消毒結(jié)膜囊在減少中老年患者眼表?yè)p傷的同時(shí)可抑制結(jié)膜囊細(xì)菌，有效預(yù)防眼內(nèi)炎。本研究亦存在一定的局限性。本研究隨機(jī)分組后各組的樣本量及結(jié)膜囊標(biāo)本量相對(duì)較小，尤其是培養(yǎng)陽(yáng)性的例數(shù)過(guò)少，對(duì)抗菌能力的評(píng)估欠缺；且入組患者為(64.20±9.67)歲的中老年人，缺乏青年患者。Thakur等[20]認(rèn)為，可通過(guò)調(diào)節(jié)PVI酸堿度降低眼表刺激性，本研究仍欠缺此方面研究。在進(jìn)一步的研究中，將增加樣本量及入組患者年齡段以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性,使研究結(jié)果更具臨床指導(dǎo)意義。