腹部超聲在新生兒壞死性小腸結腸炎病情評估的價值

楊天驕，柯創(chuàng)宏

1.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 兒童醫(yī)學中心，廣東 湛江 524001；

2.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 超聲科，廣東 湛江 524001

0 引言

新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒最常見急腹癥，它是一種以腸黏膜缺血性壞死為特征的嚴重性疾病，也是新生兒重要的死亡原因之一，嚴重NEC存活患兒亦可遺留短腸綜合征，甚至神經系統(tǒng)發(fā)育異常等后遺癥[1]。隨著早產兒的增加，90% 的NEC病例發(fā)生在胎齡32周以下的極低出生體重嬰兒中，NEC的發(fā)生率隨著胎齡和出生體重的增加而降低，NEC的發(fā)病率繼續(xù)增加，其發(fā)生率為2%～7.5%，死亡率高達15%～30%，并與胎齡、體重呈負相關；且NEC患兒中30%～50%需要外科手術干預[2]，新生兒科醫(yī)生應及時識別外科手術指征，為患兒爭取最佳治療時機以改善預后，但目前國際上對NEC的外科手術最佳治療時間尚無普遍共識。本研究是探討腹部超聲在NEC在病情嚴重評估及外科手術治療時機選擇上的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月-2019年7月廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院新生兒科NEC病例，本研究經倫理委員會批準。入組病例共82例，男56例，女26例，胎齡（206.85±29.23）d；其中輕癥NEC組50例，占男30例，女20例，胎齡（220.71±15.52）d；重癥NEC組32例，男19例，女13例，胎齡（198.66±23.32）d；其中內科治療組66例，男36例，女30例，胎齡（215.71±30.52）d；手術治療組16例，男13例，女3例，胎齡（201.71±21.52）d。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

入組標準：①所有NEC病例均符合《實用新生兒學》第5版診斷標準[3]；②所有NEC患者均行腹部超聲和腹部X線檢查，兩者檢查相隔時間不超過3小時；③患者家屬簽署知情同意書。排除標準：腸道先天性畸形如先天性巨結腸等疾??；復雜性先天性心臟病。根據(jù)修正Bell-NEC分級診斷標準[4]分為輕癥NEC組和重癥NEC組；根據(jù)治療方式分為內科治療組和外科手術治療組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 腹部檢查

采用邁瑞M9cv超聲診斷儀，線陣探頭L12-4s，頻率10MHz。對患兒全腹進行多切面掃查；收集腹部超聲征象：腸壁積氣、腸壁增厚（超過2.5mm）及腸管擴張情況。

1.2.2 腹部X線檢查

采用島津MUX-200D型移動X線檢查儀，拍攝腹部標準正側位片。記錄腸壁積氣、腸壁增厚及腸管擴張情況。

1.3 統(tǒng)計分析

應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析處理，所有計量資料進行正態(tài)性分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 輕癥NEC組與重癥NEC組的腹部超聲征象及腹部X線檢查的比較

在輕癥NEC組及重癥NEC組的腹部超聲征象（腸壁積氣、腸壁增厚及腸管擴張）陽性率均顯著高于腹部X線檢查（P＜0.05），見表1。

表1 輕癥NEC組及重癥NEC組腹部超聲征象及腹部X線檢查的比較[n（%）]

2.2 內科治療組及手術治療組腹部超聲征象陽性率與腹部X線檢查的比較

在內科治療組腹部超聲征象（腸壁積氣、腸壁增厚及腸管擴張）陽性率均顯著高于腹部X線檢查（P＜0.05），在手術治療組腹部超聲征象（腸壁積氣及腸壁增厚）陽性率均顯著高于腹部X線檢查（P＜0.05），而腸管擴張征象陽性率比較無統(tǒng)計學差異（P=0.654），見表2。

表2 內科治療組及手術治療組腹部超聲征象與腹部X線檢查的比較[n（%）]

3 討論

隨著早產兒尤其是超低、極低出生體重兒的存活率不斷上升，NEC的發(fā)生率有上升趨勢，近年來，腹部超聲在NEC的診斷及病情評估中發(fā)揮著越來越重要的作用[5-6]；陳仁慧[7]等研究：腹部超聲（腸壁積氣、門靜脈積氣、腹腔積液及腸管擴張等）在NEC早期診斷和預測臨床轉歸中均有重要作用；本研究中，在輕癥NEC組和重癥NEC組中腹部超聲征象陽性率均顯著高于腹部X線檢測，腹部超聲在NEC的病情嚴重程度評估發(fā)揮重要作用。

腸壁積氣主要四種假設理論：①腸梗阻、結腸鏡檢查或胃腸道腫瘤引起的腔內壓力增加（機械理論）；②慢性阻塞性肺病或哮喘等肺部疾病導致的肺泡破裂（肺理論）；③產氣細菌進入黏膜屏障產生的氣體（細菌學說）；④α-葡萄糖苷酶抑制劑。然而，在NEC中腸壁增厚、血流量增加是炎癥增加的最初變化；腸壁積氣是由于腸黏膜水腫或壞死、黏膜屏障破壞，腸腔氣體滲入腸壁間質中；另外，腸道產氣菌感染亦可致腸壁積氣[8]；腸壁回聲增加表示炎癥、腫脹和受影響腸的灌注增加，腸道積氣，這在X線片上可能被誤診，本研究中在腸壁積氣、腸壁增厚及腸管擴張的腹部超聲的陽性率均明顯高于腹部X線的檢出率，故腹部超聲在NEC的診斷中較腹部X線敏感性更高，值得臨床推廣。

NEC的手術干預的唯一絕對指征是出現(xiàn)氣腹，但在NEC腸穿孔中只有大約一半出現(xiàn)氣腹，雖進行了最大限度的藥物治療，但病情仍然惡化也是手術的相對指征，具有影像學、臨床和實驗室標志物的臨床評分系統(tǒng)提供了有希望的預測模型，可以識別可能從早期手術干預中受益的不可逆腸壞死的新生兒。對沒有氣腹的NEC患兒中，手術時機很難確定，需要前瞻性評估模型來預測此類患兒在手術治療中的利弊[9-11]。腹部超聲提供腹部結構的實時成像，特別是腸壁血流的成像及定位腸道蠕動，在NEC早期，X線僅顯示特定的腸管擴張，腹部超聲能顯示更多的特異性征象，如腸壁增厚等；在NEC中晚期，X線檢查顯示腸壁積氣時，超聲可以顯示空氣進入腸壁的范圍擴大，腸壁積氣嚴重時與發(fā)生腸穿孔有關，是NEC患兒手術和死亡的危險因素，在本研究中，內科治療組及手術治療組中腹部超聲的腸壁積氣的檢出率明顯高于腹部X線的檢出率（P＜0.05），腸壁積氣在NEC患兒病情動態(tài)評估有著重要意義。

在NEC早期，腸壁增厚和血流量增加是隨著炎癥增加而出現(xiàn)，腸壁變薄并伴有中央回聲灶和低回聲邊緣（假腎征）可能表明腸壞死和即將穿孔，NEC腸壁回聲增加表示炎癥、水腫和腸的灌注受到影響，腸壁厚度增加和回聲增強與NEC的嚴重程度存在相關，腹部超聲對NEC的診斷及病情評估有重要的意義[12]，在本研究中，手術治療組中腹部超聲檢測出腸壁增厚陽性率明顯高于腹部X線組（P＜0.05）；由于腸道炎癥，腸道蠕動差，甚至腸蠕動消失，從而導致腸道內大量氣體積聚，腸壁變薄，腸道內壓升高，更易合并腸穿孔，動態(tài)觀測腸壁厚度的變化，對監(jiān)測病情有較大意義，甚至指導是否手術治療起到關鍵的作用。

綜上所述，在NEC中腹部超聲的診斷及評估有較大的意義，為患兒爭取最佳治療時機以改善預后，而且易于及時監(jiān)測病情嚴重程度，快速調整治療方式，防止延誤手術時機，值得在臨床中廣泛應用。