排針平刺治療緊張型頭痛的療效觀察

王悅,周文珠,羅妮莎,楊春滟,林祺,范剛啟

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210046;2.南京市中醫(yī)院,南京 210001)

緊張型頭痛(tension-type headache, TTH)是最常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛。我國(guó)TTH年患病率男性為7.7%,女性為 14.0%[1],并呈逐年上升趨勢(shì)。其中頻發(fā)性TTH及慢性 TTH對(duì)患者生活質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成一定影響[2]。針刺治療TTH安全有效,副作用小[3-4]。范剛啟教授原創(chuàng)的排針平刺治療TTH起效快、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)[5]。本文觀察排針平刺與單純西藥治療 TTH療效,分析排針平刺對(duì)不同臨床分型(頻發(fā)性,慢性;伴或不伴顱周壓痛)、性別、年齡、病程的療效差異,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來(lái)源于2019年2月至2021年3月,在南京市中醫(yī)院頭痛門(mén)診及腦病科病房就診治療的250例TTH患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者按 3:2比例隨機(jī)分為觀察組150例和對(duì)照組100例。兩組患者性別、年齡、病程的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表 1。本研究經(jīng)南京市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查批號(hào)KY2021073)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)2018年制定的第3版《頭痛疾患國(guó)際分類(lèi)》[6]頻發(fā)性TTH及慢性TTH診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65歲,性別不限;③簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)影像學(xué)檢查有嚴(yán)重腦血管疾病、頸椎間盤(pán)嚴(yán)重突出、頸椎嚴(yán)重狹窄等器質(zhì)性病變;②繼發(fā)性頭痛及其他原發(fā)性頭痛(偏頭痛、叢集性頭痛等);③合并有嚴(yán)重臟器病變,造血系統(tǒng)疾病,精神類(lèi)疾病而不能配合診治;④孕婦及嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì),對(duì)鹽酸乙哌立松、塞來(lái)昔布過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用排針平刺法[5],見(jiàn)圖1。取①神庭透印堂、眉沖透攢竹(雙側(cè))、頭臨泣透魚(yú)腰(雙側(cè))、頭維透絲竹平刺。取穴以頷厭透懸顱、懸厘(雙側(cè))及腦空透風(fēng)池空(雙側(cè))(見(jiàn)示意圖 1),以神庭為進(jìn)針點(diǎn),刺向印堂,眉沖透攢竹、頭臨泣透魚(yú)腰、頭維透絲竹空操作同前,雙側(cè)共計(jì)7根針;②百會(huì)透前頂(見(jiàn)示意圖2),以百會(huì)為進(jìn)針點(diǎn),透向前頂,并以百會(huì)-前頂為基準(zhǔn)線,與此平行,向左右每間隔1 cm各進(jìn)1根針,進(jìn)針點(diǎn)與百會(huì)在同一水平線,共計(jì)5根針;③頷厭透懸顱、懸厘(雙側(cè))(見(jiàn)示意圖 3),以頷厭為進(jìn)針點(diǎn),向懸顱、懸厘透刺,并以頷厭-懸厘為基線,與此平行,向左右每間隔1 cm各進(jìn)1根針,進(jìn)針點(diǎn)與頷厭在同一水平線,單側(cè)共計(jì)5根針;④腦空透風(fēng)池(雙側(cè))(見(jiàn)示意圖 4),以腦空為進(jìn)針點(diǎn),向風(fēng)池透刺,并以腦空-風(fēng)池為基線,與此平行,向左右每間隔1 cm各進(jìn)1根針,進(jìn)針點(diǎn)與腦空在同一水平線,單側(cè)共計(jì)5根針;⑤腦戶透風(fēng)府(見(jiàn)示意圖5),以腦戶為進(jìn)針點(diǎn),向風(fēng)府透刺,并以腦戶-風(fēng)府為基線,與此平行,向左右間隔1 cm各進(jìn)1根針,進(jìn)針點(diǎn)與腦空在同一水平線,共計(jì)3根針。根據(jù)病情,選取相應(yīng)穴位行排針(雙側(cè))為主。若額部癥狀明顯,加神庭透印堂、眉沖透攢竹(雙側(cè))、頭臨泣透魚(yú)腰(雙側(cè))、頭維透絲竹空(雙側(cè));若頂部癥狀明顯,加百會(huì)透前頂;若后枕部癥狀明顯,則加腦戶透風(fēng)府。

圖1 排針平刺法

患者取坐位,常規(guī)消毒后,選用 0.25 mm×25 mm的毫針,針尖與頭皮呈 15°夾角快速透皮,臥倒針身,沿皮下淺筋膜繼續(xù)進(jìn)針約 1寸,進(jìn)針后皆行小幅度提插捻轉(zhuǎn),以針下虛松感為宜,行針持續(xù)1 min,操作完畢后留針4～6 h(留針期間避免頭部觸摸及劇烈運(yùn)動(dòng),留針時(shí)間到后,囑患者家屬自行拔出,若有出血?jiǎng)t讓其自行止血,再用棉球擦凈)。隔日治療 1次,每周治療 3次,共治療3周。

2.2 對(duì)照組

口服鹽酸乙哌立松片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20133175],每次50 mg,每日3次,連續(xù)服用3周。頭痛發(fā)作時(shí)口服塞來(lái)昔布(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)0.2 g,每日2次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

頭痛程度采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分法,取一條10 cm的橫線。橫線的一端為 0,表示無(wú)痛;另一端為10,表示劇痛。讓患者根據(jù)主觀感覺(jué)標(biāo)出頭痛程度計(jì)分。頭痛持續(xù)時(shí)間計(jì)分[7],數(shù)分鐘到 2 h(含 2 h)者計(jì) 1分,2～6 h(含6 h)者計(jì)2分,6～24 h(含24 h)者計(jì)3分,24～72 h(含72 h)者計(jì)4分,超過(guò)72 h者計(jì)5分。不齊采用t'檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的用中位數(shù),(四分顱周壓痛計(jì)分[8],觸診顱周肌肉,出現(xiàn)無(wú)壓痛計(jì)0分;出現(xiàn)輕度壓痛計(jì)1分;出現(xiàn)壓痛計(jì)2分;出現(xiàn)明顯壓痛計(jì)3分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

治愈:治療后基本無(wú)頭痛癥狀發(fā)作。

顯效:治療后頭痛癥狀明顯改善,頭痛程度減輕≥50%。

有效:治療后頭痛癥狀好轉(zhuǎn),頭痛程度減輕＞20%且≤50%。

無(wú)效:頭痛癥狀無(wú)明顯改善,頭痛程度減輕＜20%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);方差 位數(shù)間距)表示,比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后頭痛相關(guān)指標(biāo)比較

治療前兩組 VAS、頭痛持續(xù)時(shí)間、顱周壓痛評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。與治療前比較,兩組治療后VAS、頭痛持續(xù)時(shí)間、顱周壓痛評(píng)分均下降(P＜0.01);觀察組 VAS、頭痛持續(xù)時(shí)間評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組間治療后的顱周壓痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS、頭痛持續(xù)時(shí)間、顱周壓痛評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后VAS、頭痛持續(xù)時(shí)間、顱周壓痛評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

項(xiàng)目 觀察組(150例) 對(duì)照組(100例)治療前 治療后 治療前 治療后VAS 評(píng)分 5.55±1.17 2.67±1.661)2) 5.54±1.12 3.16±1.821)持續(xù)時(shí)間 2.77±1.18 1.31±0.741)2) 2.86±1.26 1.70±0.951)顱周壓痛 0.89±1.09 0.31±0.511) 0.86±1.02 0.33±0.591)

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療后觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為 96.7%、85.0%;愈顯率分別為 60.0%、46.0%;觀察組的總有效率及愈顯率皆優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.3 觀察組療效分層比較

為進(jìn)一步觀察排針平刺治療不同類(lèi)型TTH的療效,根據(jù)臨床類(lèi)型、性別、年齡、病程,將觀察組患者分為不同亞組。具體分層后療效比較如下。

TTH按發(fā)作頻率分為頻發(fā)性TTH和慢性TTH。觀察組中頻發(fā)性TTH的愈顯率為69.1%,慢性TTH的愈顯率為52.4%,頻發(fā)性TTH的愈顯率明顯優(yōu)于慢性TTH(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 按發(fā)作頻率分組的臨床療效比較 (例)

按是否伴有顱周壓痛,又分為伴顱周壓痛和不伴顱周壓痛的TTH兩種亞型。不伴顱周壓痛的TTH的愈顯率(65.4%),似優(yōu)于伴顱周壓痛的愈顯率(54.2%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 按伴或不伴顱周壓痛分組的臨床療效比較 (例)

觀察組中男性TTH的愈顯率為61.9%,女性TTH的愈顯率為58.6%,排針平刺治療TTH在男女性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 性別分組的臨床療效比較 (例)

觀察組患者年齡在19～65歲,其中19～29歲患者的愈顯率為76.9%,30～39歲的為66.7%,40～49歲的為52.5%,50～65歲的為53.7%,排針平刺治療TTH在不同年齡層的愈顯率,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 年齡分組的臨床療效比較 (例)

觀察組患者病程在0.5～10年,其中≤1年的愈顯率為88.2%;1～4年的為60.3%;≥4年的為34.2%,病程越長(zhǎng),愈顯率越低(P＜0.05)。詳見(jiàn)表8。

表8 病程分組的臨床療效比較 (例)

4 討論

緊張型頭痛(TTH)常選用非甾體類(lèi)抗炎藥對(duì)癥治療,肌肉松弛藥和抗抑郁藥預(yù)防性治療,有一定療效,但亦存在一定的不良反應(yīng)。臨床多采用包括針刺療法在內(nèi)的非藥物治療[10]。本觀察顯示,排針平刺與上述西藥治療TTH,對(duì)頭痛程度、持續(xù)時(shí)間及顱周壓痛均有明顯改善,表明兩種方法均有一定療效。但排針平刺對(duì)TTH頭痛程度及持續(xù)時(shí)間的改善程度優(yōu)于西藥,總有效率及愈顯率也優(yōu)于西藥。

排針平刺法專(zhuān)為治療各種頭痛而設(shè)。其中,取枕穴組、顳穴組、頂穴組及額穴組,為依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行的局部辨經(jīng)取穴。頭為諸陽(yáng)之會(huì),三陽(yáng)經(jīng)、足厥陰經(jīng)及督脈皆上行于頭面(足少陽(yáng)膽經(jīng)“上抵頭角,下耳后,循頸”;足陽(yáng)明胃經(jīng)“循發(fā)際至額顱”;足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“上額,交巔”;足厥陰肝經(jīng)“上出額,與督脈會(huì)于巔”),上述經(jīng)脈循行部位皆為T(mén)TH頭痛好發(fā)部位(顳部、枕部、前額部、巔頂部)。十二經(jīng)脈“是主某所生病”,上述穴組可主治頭痛。同時(shí)局部取穴近治作用顯著,疏通局部氣血,氣血通則不痛。

研究表明,顱周肌肉障礙、外周致敏,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制異常、細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的代謝紊亂等因素可能從不同方面參與了TTH的發(fā)病過(guò)程[11]。排針平刺法針體沿皮下淺筋膜層行進(jìn)并滯留,要求針下無(wú)牽連、虛松感為宜,類(lèi)似腕踝針和浮針等淺刺法的淺筋膜機(jī)制的應(yīng)用[12-13],止痛效果較好。排針平刺法在治療時(shí)運(yùn)用透刺療法,多針平刺,刺向病所,久留針,以增大刺激量,激發(fā)經(jīng)氣,達(dá)“氣至病除”之效,對(duì)顱周肌肉障礙,可能起到顯著的調(diào)整作用,對(duì)于急性期發(fā)作的TTH有即刻止痛的優(yōu)勢(shì)[14]。

頭面部穴位的感覺(jué)傳入與顱內(nèi)感覺(jué)傳入主要由三叉神經(jīng)支配,并在三叉神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)脊束核發(fā)生會(huì)聚作用相互影響;針刺信號(hào)通過(guò)三叉神經(jīng)節(jié)初級(jí)神經(jīng)元軸突反射及三叉神經(jīng)脊束核二級(jí)神經(jīng)元發(fā)揮效應(yīng),對(duì)頭痛等頭顱病變起一定的調(diào)控和治療作用[15]。外周感受抑制實(shí)驗(yàn)(exteroceptive suppression, ES)是研究 TTH疼痛中樞調(diào)控機(jī)制的有效方案,三叉神經(jīng)系統(tǒng)深度參與其中[16]。此外,研究初步證實(shí),頭面部不同神經(jīng)分布區(qū)穴(枕神經(jīng)分布區(qū)穴,三叉神經(jīng)分布區(qū)穴等),其針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)具有相對(duì)特異性[17]。行枕穴組、顳穴組、頂穴組及額穴組針刺,通過(guò)三叉神經(jīng)系統(tǒng)、枕神經(jīng)系統(tǒng)及三叉神經(jīng)頸神經(jīng)復(fù)合體,可能對(duì)TTH病理改變,起到較好調(diào)整作用,并產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

排針平刺療效與發(fā)作頻率、病程長(zhǎng)短有關(guān),并呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異性。與性別、年齡及是否伴有顱周壓痛之間關(guān)系不大。這可能與TTH臨床特點(diǎn)有關(guān)。研究[18-20]表明,與頻發(fā)性THH相比,慢性TTH者平均年齡更大,頭痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),38.4%的慢性 TTH合并藥物過(guò)量,且往往長(zhǎng)期伴有心理障礙及睡眠障礙,慢性 TTH的病情程度及發(fā)病機(jī)制比頻發(fā)性TTH更為復(fù)雜,因此,慢性TTH針刺療效不如頻發(fā)性TTH。TTH病程越長(zhǎng),伴焦慮抑郁的發(fā)生率越高,焦慮抑郁會(huì)導(dǎo)致病情頻發(fā)和慢性化,可增加顱周肌肉攣縮及壓痛,使病情愈發(fā)加重[21-22],故排針平刺對(duì)病程越長(zhǎng)的患者療效越不理想。研究顯示,患者性別及有無(wú)顱周壓痛分層因素,在頭痛程度及發(fā)作頻率上無(wú)明顯差異[18,20],這與筆者觀察到的針刺療效與性別、是否伴有顱周壓痛關(guān)系無(wú)明顯差異相佐證。此分層療效觀察結(jié)論初步提示,對(duì)于不同類(lèi)型的緊張型頭痛患者,應(yīng)結(jié)合個(gè)體差異分層治療,但其個(gè)體治療方案及差異機(jī)制有待進(jìn)一步研究。