4 800張門診心血管類中成藥處方點評及用藥合理性分析Δ

年宏蕾，劉 敏，段松冷，張 茉，曾蔚欣#

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院藥學部，北京100038；2.臨床合理用藥評價北京市重點實驗室，北京 100038)

《中國心血管健康與疾病報告2020》[1]顯示，我國心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)為3.30億人，心血管疾病死亡占我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村心血管疾病病死率為46.66%，城市為43.81%，且隨著我國老齡化進程的加速，我國心血管疾病的發(fā)病率及病死率均處于上升階段。心血管疾病的發(fā)病機制復雜，西藥成分單一治療效果有限，且用藥有很多禁忌證，不良反應也很明顯[2]。中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點的治療優(yōu)勢，在臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病中取得了較好的療效[3-8]。而且，中醫(yī)藥善治未病，對于心血管疾病中的心悸、水腫和喘促等癥狀有很好的改善作用，在疾病控制住之后的后期預防過程中也能夠發(fā)揮極大的優(yōu)勢[9-10]。但西醫(yī)師普遍缺少中醫(yī)理論知識，不了解中西藥配伍禁忌，在為患者開具中成藥時，常造成用藥不合理情況的發(fā)生，對患者的健康造成損害。本研究對首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診心血管類中成藥處方進行統(tǒng)計分析、點評，并對心血管類中成藥的合理應用提出建議，以期為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，抽取2020年10月至2021年9月我院門診心血管類中成藥處方4 800張(每月400張)，統(tǒng)計我院心血管疾病患者的年齡。參照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》和《處方管理辦法》等文件及藥品說明書，對抽取的4 800張?zhí)幏街鹨贿M行點評和分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的年齡分布

抽取的4 800張門診心血管類中成藥處方中，患者年齡為26～94歲，平均年齡為63.53歲；老年患者(≥60歲)處方2 968張(占61.83%)，見表1。

表1 患者的年齡分布

2.2 處方點評結(jié)果

抽取的4 800張門診心血管類中成藥處方中，合理處方4 565張，不合理處方235張，處方不合理率為4.90%。235張不合理處方中，不規(guī)范處方32張(占13.62%)，用藥不適宜處方186張(占79.15%)，超常處方17張(占7.23%)，見表2。

表2 不合理處方類型分布

3 討論

3.1 患者的年齡分布

本研究結(jié)果顯示，抽取的4 800張門診心血管類中成藥處方中，≥60歲的老年患者處方占比為61.83%，提示心血管疾病患者以老年人居多。老年人心肌逐漸萎縮，結(jié)締組織增多，脂肪層變厚，因而心肌收縮力減弱，心輸出量減少；其動脈壁彈性減退并容易發(fā)生硬化，導致血管壁變窄、血流阻力增加，使得血壓升高，心臟負荷增加，容易罹患心血管疾病[11-12]。老年患者因生理機能和組織機能的減退，容易罹患慢性病，常多病共存，用藥特點為長期用藥、多藥聯(lián)合應用。而且，老年患者代謝緩慢，容易造成藥物在體內(nèi)蓄積，發(fā)生藥品不良反應的風險較高，是臨床合理用藥的重點和難點。

3.2 處方點評分析

3.2.1 適應證不適宜：不規(guī)范處方中的未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全、用藥不適宜處方中的適應證不適宜和超常處方中的無適應證用藥均屬于適應證點評結(jié)果，從目前的點評現(xiàn)狀看，適應證不適宜是許多醫(yī)院中成藥處方點評時發(fā)現(xiàn)的主要問題[13-14]。本次點評結(jié)果顯示，適應證不適宜處方74張，占不合理處方數(shù)的31.49%，為占比最大的不合理類型。辨證論治是中醫(yī)獨特的診斷方法，在中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病時，要注意將中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合，但西醫(yī)師因缺少中醫(yī)理論知識，常常不審察病機或錯誤審察病機，在沒有正確的中醫(yī)理論指導的前提下應用中成藥，會造成臨床用藥不合理。例如，患者臨床診斷為“心律失常，脾胃虛弱”，醫(yī)師開具“參苓白術散、血府逐瘀湯”，雖然該處方診斷“心律失?！敝挥斜娌]有辨證，難以判定適應證是否合理，但從治療脾胃虛弱而開具的參苓白術散可以推測患者辨證應為心脾兩虛，對于心脾兩虛類心律失常，治法應補血養(yǎng)心、益氣安神，應選用歸脾丸而不是功效為活血化瘀的血府逐瘀口服液，該處方可判定為適應證不適宜。此類僅辨病無辨證的情況十分常見，難以判斷處方合理性，以下為常見心血管疾病的辨證以及推薦用藥，以期為臨床用藥提供指導。

(1)冠心病。冠心病為臨床發(fā)病率較高的心血管疾病，其病機有虛實2個方面，實為寒凝、血瘀、氣滯和痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈；虛為氣虛、陰傷和陽衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)。中醫(yī)辨證可分為氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、氣滯血瘀證、心血瘀阻證和氣陰兩虛證(僅限于不穩(wěn)定性心絞痛)。氣虛血瘀證可選用功效益氣活血、通絡止痛的通心絡膠囊、腦心通膠囊；痰瘀互結(jié)證可選用功效寬胸通陽、化痰散結(jié)、活血化瘀的丹萎片；氣滯血瘀證可選用功效芳香溫通、益氣強心的麝香保心丸，或功效活血化瘀、理氣止痛的復方丹參滴丸；心血瘀阻證可選用功效活血化瘀、通脈舒絡的丹紅注射液；氣陰兩虛證可選用功效益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈的參麥注射液。

(2)高血壓。中醫(yī)學沒有高血壓病名，但根據(jù)相關癥候記載，高血壓屬于中醫(yī)學“眩暈”范疇，其病機主要為情志不遂、年老體弱和感受外邪等，內(nèi)生風、痰、瘀、虛，導致風眩內(nèi)動、清竅不寧、腦竅失養(yǎng)，用藥通常為治風劑。高血壓的中醫(yī)辨證可分為肝腎陰虛型和肝陽上亢型，屬肝腎陰虛型，可選用功效養(yǎng)血息風、滋補肝腎的天麻首烏片；屬肝陽上亢型，可選用功效平肝安神、清熱利水的羅布麻茶。

(3)高脂血癥。高脂血癥屬于中醫(yī)學“痰證”范疇，在歷代醫(yī)籍中已有“脂者”“油脂”和“脂膜”等記載，對類似高脂血癥及由此引起的動脈粥樣硬化等并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和治法都有較詳細的論述。高脂血癥的中醫(yī)辨證可分為氣滯痰瘀型和肝陽上亢型，屬氣滯痰瘀型，可選用功效化濁降脂、活血化瘀、健脾消食的血脂康膠囊；屬肝陽上亢型，可選用功效平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神的松齡血脈康膠囊。

3.2.2 遴選藥品不適宜：中藥也有使用禁忌病癥，但因為西醫(yī)師對中成藥成分不熟悉以及對禁忌病癥不清楚，認為中藥都是安全的可以隨意使用，常造成臨床不良反應的發(fā)生[15-16]。例如，患者臨床診斷為“偏頭痛，高危型高血壓”，臨床醫(yī)師開具功效疏風活血、養(yǎng)血平肝、通絡止痛的“正天丸”。正天丸中含有麻黃，現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，麻黃中的主要成分麻黃堿具有心肌收縮作用，不利于高血壓患者控制血壓，高血壓患者應慎用，尤其是高危型高血壓和不穩(wěn)定高血壓患者更應禁用[17]。又如，患者臨床診斷為“慢性心功能不全，高血壓”，臨床醫(yī)師開具功效溫補心腎、益氣助陽、活血通脈的“心寶丸”。心寶丸中含有洋金花，現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，洋金花的主要成分為莨菪烷類生物堿，可使心率加快，高血壓患者不宜使用[18]。

3.2.3 用法與用量不適宜：心血管類中成藥常含多種毒性飲片，包括川烏、草烏、馬錢子、水蛭和土鱉蟲等。這些藥品的藥性、偏性以及潛在的毒性會比較劇烈，在臨床使用時對患者證型和機體狀態(tài)的選擇性更強，在超量使用時也更容易出現(xiàn)不良反應，因此，這些藥品屬于高風險藥品，應嚴格控制用量。例如，患者臨床診斷為“高血壓、缺血性腦血管病”，醫(yī)師開具“安腦片”，服藥時間多達84 d。安腦片屬于危急證用藥，含有毒性成分朱砂、雄黃，不可長期應用。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜：心血管類中成藥常與西藥聯(lián)合應用，中西藥聯(lián)合應用是合理用藥的難點，因臨床醫(yī)師和藥師通常都只熟悉中藥或西藥的一種，而且中西藥不在一張?zhí)幏缴?，更加大了合理用藥的難度，也是臨床常見的不合理用藥情況。例如，患者臨床診斷為“高血壓”，醫(yī)師開具“脈絡通片、地高辛”。上述2藥均能治療高血壓，但脈絡通片中含有甘草，而中藥甘草可引起低鉀血癥從而增強細胞膜上鈉鉀ATP酶的阻斷，與強心苷類藥物(洋地黃毒苷、地高辛等)聯(lián)合應用時會增加強心苷中毒的風險。又如，患者臨床診斷為“心絞痛”，醫(yī)師開具“心通口服液、阿司匹林腸溶片”。阿司匹林的主要成分為乙酰水楊酸，心通口服液中含有硼砂，主要成分為四硼酸鈉，上述2藥聯(lián)合應用會發(fā)生中和反應，影響藥效。

3.2.5 有配伍禁忌或者不良相互作用：心血管類中成藥的配伍禁忌主要體現(xiàn)在“十八反十九畏”上，是傳統(tǒng)中醫(yī)理論對不良藥物相互作用的概括總結(jié)，這些藥物配伍后會發(fā)生藥性沖突或毒性增強，不利于臨床診療。例如，患者臨床診斷為“氣滯血瘀型冠心病心絞痛”，醫(yī)師開具“益心丸(附子)、脂降寧片(瓜蔞)”；患者臨床診斷為“高血壓”，醫(yī)師開具“二十味沉香丸(丁香)、牛黃降壓丸(郁金)”；患者臨床診斷為“高脂血癥”，醫(yī)師開具“丹田降脂丸(人參)、舒冠片(五靈脂)”。

3.2.6 重復用藥：中成藥重復用藥尚無統(tǒng)一標準，參照金銳等[19]的中成藥重復點評量表，得分>4分可判定為重復用藥。對于心血管類中成藥重復用藥的判定，因聯(lián)合用藥情況多，患者病情復雜且年齡大，要特別關注毒性成分或峻烈成分的重復使用，以免造成出血等風險[20]。例如，患者臨床診斷為“氣虛血瘀型冠心病心絞痛”，醫(yī)師開具“腦心通膠囊、通心絡膠囊”。上述2藥均能益氣活血、化瘀通絡，均含有水蛭、全蝎、赤芍和乳香，中成藥重復點評量表得分為8分，判定為重復用藥。其中，全蝎為毒性藥，水蛭含小毒，毒性藥物加倍使用將極大地增加藥物中毒的風險，且活血藥過量應用會增加上消化道出血的風險。

綜上所述，我院心血管疾病患者主要為≥60歲的老年人，處方點評結(jié)果基本合理，但仍然存在一些不合理情況。應加強臨床西醫(yī)師的中醫(yī)理論培訓，由辨病診療轉(zhuǎn)變?yōu)楸孀C加辨病的診療思路，正確掌握中成藥用法，減少臨床不合理用藥。另外，應進一步擴大處方前置審核的應用，使不合理處方在第一時間被攔截，減少不良反應的發(fā)生。同時，心血管疾病患者聯(lián)合用藥較多，常中西藥聯(lián)合應用，建議臨床藥師的培養(yǎng)方向可以由單純的中藥師、西藥師發(fā)展為中西醫(yī)結(jié)合型藥師，對中西藥均有比較系統(tǒng)的理論學習，有利于指導臨床合理聯(lián)合應用中西藥，進一步促進臨床合理用藥。