基于“互聯(lián)網(wǎng)+”二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式對(duì)新診斷型糖尿病病人綜合管理的影響

謝冰瑩

合肥市第一人民醫(yī)院，安徽230000

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病患病率逐年增高。最新調(diào)查研究顯示，中國(guó)成人居民的糖尿病總標(biāo)準(zhǔn)化患病率為12.8%，糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)化患病率為35.2%[1]，提示近一半人群血糖代謝異常，患病率之高居全球第一，并且呈逐漸年輕化、低齡化趨勢(shì)[2]。糖尿病作為一種長(zhǎng)期病、慢性病，其控制情況達(dá)標(biāo)與否直接決定病人的生活質(zhì)量、家庭和諧及預(yù)期壽命。二元應(yīng)對(duì)是指伴侶雙方在面對(duì)壓力事件(疾病)時(shí)的共同反應(yīng)和決策。近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)逐漸應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”可進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、病人教育等服務(wù)，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)整體效率。新診斷2型糖尿病病人常心理壓力較大，夫妻雙方通過(guò)采取基于“互聯(lián)網(wǎng)+”下的二元應(yīng)對(duì)模式應(yīng)對(duì)糖尿病，則不僅能提高血糖控制達(dá)標(biāo)率和生活質(zhì)量，還能減輕配偶的照護(hù)壓力，促進(jìn)和提高身心健康和照護(hù)質(zhì)量，延緩糖尿病病人的急慢性并發(fā)癥發(fā)生[3-4]。國(guó)外在慢性病領(lǐng)域已開(kāi)展較多類似研究，但國(guó)內(nèi)目前研究主要集中在腫瘤病人二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方面[5-9]，尚缺乏糖尿病領(lǐng)域研究數(shù)據(jù)。本研究探討基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式對(duì)新診斷2型糖尿病綜合管理的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采取方便抽樣方法，選取2019年10月—2020年6月合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的新診斷的108例2型糖尿病病人(男59例，女49例)及其配偶108人。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡29～65歲；②糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合 1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識(shí)清楚，能表達(dá)自我感受且具有初中及以上文化水平；④知情同意，自愿參與本研究者。配偶納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有初中及以上文化程度且能正常溝通者；②簽署知情同意書(shū)，自愿配合參加本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組54對(duì)，隨訪過(guò)程中失訪9對(duì)。最終有效入組為99對(duì)，其中對(duì)照組42對(duì)，試驗(yàn)組57對(duì)。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染及應(yīng)激狀態(tài)；②各系統(tǒng)腫瘤以及其他惡病質(zhì)狀態(tài)；③嚴(yán)重的心血管疾病如快速性心房顫動(dòng)、心力衰竭、冠心病急性期；④嚴(yán)重肝腎功能不全，肝功能不全指天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)超過(guò)正常上限的3倍以上，腎功能不全指血肌酐男性≥133 μmol/L、女性≥106 μmol/L；⑤1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)；⑥既往使用降糖藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制類藥物。配偶排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知、溝通功能障礙者；②合并全身各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 病人檢測(cè)指標(biāo)

兩組病人在入院后禁食12 h，次日晨起采集靜脈血，測(cè)定血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹C肽、糖化血紅蛋白。6個(gè)月后門(mén)診隨訪再次檢測(cè)上述指標(biāo)。

1.2.2 病人及配偶?jí)毫蛻?yīng)對(duì)情況調(diào)查

采用二元應(yīng)對(duì)問(wèn)卷量表(Dyadic Coping Inventory，DCI)對(duì)兩組病人及其配偶在入組時(shí)及干預(yù)6個(gè)月后的壓力和應(yīng)對(duì)情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。 DCI由Bodenmann編制，我國(guó)學(xué)者Xu等[10]進(jìn)行翻譯、修訂及信效度驗(yàn)證，主要用于測(cè)評(píng)慢性病病人及配偶?jí)毫蛻?yīng)對(duì)情況。問(wèn)卷由5個(gè)維度、37個(gè)條目組成。各維度作答條目數(shù)分別為壓力溝通5個(gè)、積極二元應(yīng)對(duì)22個(gè)、消極二元應(yīng)對(duì)8個(gè)，另外病人及配偶滿意度測(cè)量2個(gè)條目。問(wèn)卷采用 Likert 5級(jí)評(píng)分，各維度得分越高表明相關(guān)應(yīng)對(duì)越強(qiáng)，給予的支持度越高。問(wèn)卷各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.512～0.804。

1.2.3 干預(yù)方法

1.2.3.1 常規(guī)干預(yù)

兩組均給予相同的常規(guī)干預(yù)方法。在入院后做好常規(guī)宣教，如中國(guó)糖尿病的患病率、患病人數(shù)、糖尿病為常見(jiàn)病等心理安慰，同時(shí)進(jìn)行糖尿病飲食教育、運(yùn)動(dòng)教育、降糖藥物及胰島素合理用藥、規(guī)律生活、血糖監(jiān)測(cè)等相關(guān)知識(shí)教育。遵醫(yī)囑給予常規(guī)護(hù)理及治療。血糖穩(wěn)定出院時(shí)，囑病人定期到內(nèi)分泌科門(mén)診、糖尿病護(hù)理門(mén)診隨訪與復(fù)查。

1.2.3.2 試驗(yàn)組二元應(yīng)對(duì)干預(yù)

將入組病人及其配偶作為一個(gè)整體進(jìn)行二元應(yīng)對(duì)干預(yù)。以科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)成立二元應(yīng)對(duì)干預(yù)小組。小組的主要任務(wù)是完成項(xiàng)目的工作流程和質(zhì)量管理目標(biāo)的設(shè)計(jì)與實(shí)施。二元應(yīng)對(duì)干預(yù)的第1階段主要由干預(yù)小組在住院期間對(duì)夫妻二人同時(shí)進(jìn)行首次干預(yù)。①疾病相關(guān)知識(shí)：向病人及其配偶進(jìn)行糖尿病的病因、發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、治療方法、急慢性并發(fā)癥、低血糖表現(xiàn)及危害等知識(shí)宣教。②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及其配偶要合理膳食，規(guī)律飲食，少食多餐、控制總熱量攝入。并根據(jù)病人理想體重制定個(gè)體化糖尿病營(yíng)養(yǎng)處方。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及其配偶適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可在餐后1 h選擇有氧運(yùn)動(dòng)(首選快走，其次慢跑、游泳)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間在15～30 min為宜，每天2次或3次，每周有氧運(yùn)動(dòng)總時(shí)間150 min以上。并且每周可選擇性進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)。④用藥指導(dǎo)：向病人及其配偶說(shuō)明降糖藥的相關(guān)知識(shí)，遵醫(yī)囑用藥，不可隨意自行停藥，同時(shí)指導(dǎo)胰島素使用注意事項(xiàng)，正確使用胰島素。⑤血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)病人及其配偶定期監(jiān)測(cè)血糖，可選在空腹、餐后及睡前監(jiān)測(cè)。血糖控制較好的可以每天監(jiān)測(cè) 2～4 次，血糖控制欠佳者可以每天監(jiān)測(cè) 4～7 次。血糖控制目標(biāo)根據(jù)年齡及病程、基礎(chǔ)病個(gè)體化，一般空腹血糖6.0～7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0 mmol/L，盡可能防止低血糖發(fā)生。⑥情感支持：病人可能因血糖控制不佳而出現(xiàn)焦慮與抑郁的心理，二元應(yīng)對(duì)應(yīng)同時(shí)著重引導(dǎo)病人與配偶間進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)夫妻雙方間的感情交流，消除病人的不良情緒，鼓勵(lì)和支持病人，共同應(yīng)對(duì)生活和社會(huì)中的應(yīng)激事件。二元應(yīng)對(duì)干預(yù)進(jìn)入第2階段，即利用“互聯(lián)網(wǎng)+”云上管理模式在病人血糖穩(wěn)定出院時(shí)，由干預(yù)小組成員將病人及其配偶同時(shí)納入相應(yīng)的微信群，分組管理(該群干預(yù)小組維護(hù)，含糖尿病?？漆t(yī)師、?？谱o(hù)士)，通過(guò)定期在群內(nèi)發(fā)布糖尿病教育群公告以及督促病人合理飲食、適當(dāng)場(chǎng)所運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)血糖血壓，群內(nèi)隨時(shí)和醫(yī)生、護(hù)士及病友交流，同時(shí)督促病人配偶做好病人生活、心理、身體方面的照護(hù)，根據(jù)云上管理了解采集到的病人血糖變化指標(biāo)，必要時(shí)指導(dǎo)病人及時(shí)門(mén)診復(fù)診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人及其配偶一般資料(見(jiàn)表1、表2)

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人配偶一般資料比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后臨床指標(biāo)(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組病人及其配偶干預(yù)前后DCI評(píng)分(見(jiàn)表4、表5)

表4 兩組病人干預(yù)前后DCI評(píng)分比較 單位：分

表5 兩組病人配偶干預(yù)前后DCI評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式對(duì)糖尿病病人綜合管理的意義

當(dāng)前，糖尿病在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)暴發(fā)流行趨勢(shì)，已形成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家庭，特別是配偶作為糖尿病病人的重要照護(hù)力量，承擔(dān)著治療決策的選擇以及情感和實(shí)際行動(dòng)的支持，直接影響病人的血糖綜合控制、心理健康、生活質(zhì)量，甚至?xí)绊懙椒蚱藁橐龅臐M意度和穩(wěn)定性。但目前國(guó)內(nèi)多數(shù)慢性病干預(yù)研究只關(guān)注病人或者配偶一方，忽略了雙方在人際間的相互影響。國(guó)外很多慢性病干預(yù)研究已經(jīng)將夫妻雙方共同納入慢性病干預(yù)管理中，制定以夫妻為一體的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)措施，在改善病人和配偶的心理困擾、疾病管理、生活質(zhì)量、關(guān)系滿意度、夫妻間的親密度等方面優(yōu)于單獨(dú)干預(yù)病人或配偶一方[11-12]。二元應(yīng)對(duì)概念是基于1984年Folkman的交互壓力理論產(chǎn)生的，二元應(yīng)對(duì)理論認(rèn)為，應(yīng)對(duì)是伴侶之間對(duì)壓力事件的參與程度，體現(xiàn)伴侶間壓力與應(yīng)對(duì)的互惠性，有助于夫妻之間識(shí)別不良應(yīng)激反應(yīng)，改善壓力感知，提高雙方的生活質(zhì)量。Bodenmann等[13]提出的二元應(yīng)對(duì)模型更重視伴侶雙方在人際層面的相互影響，將二元應(yīng)對(duì)定義為親密伴侶面對(duì)二元壓力事件(慢性病)時(shí)的相互支持程度和決策。目前，臨床上應(yīng)用最廣泛的是Bodenmann的二元應(yīng)對(duì)概念。近年來(lái)，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)蓬勃發(fā)展，利用云會(huì)議、云診療等手段向病人提供遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診及遠(yuǎn)程教育等服務(wù)。陳靜等[14]研究表明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育干預(yù)效果好于常規(guī)健康教育?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的二元應(yīng)對(duì)支持干預(yù)模式可對(duì)糖尿病病人及其配偶進(jìn)行全程追蹤、實(shí)時(shí)指導(dǎo)，全方位開(kāi)展運(yùn)動(dòng)鍛煉、精神心理、飲食保健、中醫(yī)調(diào)治等健康宣教，對(duì)病人綜合管理具有重要意義。

3.2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式提高糖尿病病人糖脂控制水平及胰島功能

夫妻之間的二元應(yīng)對(duì)支持是糖尿病病人情緒、狀態(tài)的重要保證，配偶的同步接受干預(yù)、教育與病人之間二元應(yīng)對(duì)支持可提升糖尿病病人自我管理效能[15]，反之，則不利于糖尿病的長(zhǎng)期有效管理[16]。研究顯示對(duì)妊娠糖尿病病人配偶的階段性護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理相比病人的血糖值更低、依從性更好、滿意率更高、并發(fā)癥更少、幸福感更高、配偶的焦慮程度更低[17]。曹朋[18]研究也發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上加同伴教育對(duì)2型糖尿病病人的血糖控制效果明顯，可以促使病人更好地接受糖尿病健康教育知識(shí)，提高治療依從性。本研究中，通過(guò)對(duì)夫妻共同進(jìn)行基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二元支持應(yīng)對(duì)干預(yù)后，試驗(yàn)組空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)試驗(yàn)組空腹C肽水平較對(duì)照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與溫美蘭等[15]研究結(jié)果相似。提示通過(guò)對(duì)夫妻共同進(jìn)行二元支持應(yīng)對(duì)干預(yù)有助于糖尿病病人血糖、血脂達(dá)標(biāo)及胰島功能恢復(fù)?？赡茉?yàn)椋孩俜蚱拗g的溝通和情感支持可緩解糖尿病病人的疾病壓力，減少負(fù)面情緒，提高病人精神層面的信心應(yīng)對(duì)[19]，進(jìn)而引導(dǎo)病人樂(lè)觀面對(duì)疾病、面對(duì)生活，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療，主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療相關(guān)知識(shí)。②夫妻之間共同支持，合作解決問(wèn)題，相互監(jiān)督，在輕松愉快、和諧的環(huán)境中提高對(duì)糖尿病的綜合管理水平和疾病認(rèn)知[20-21]。③長(zhǎng)期血糖控制達(dá)標(biāo)，可減慢胰島功能衰退，有利于胰島功能的恢復(fù)[22]。

3.3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式可提高糖尿病病人及其配偶應(yīng)對(duì)能力

二元支持應(yīng)對(duì)的目標(biāo)是維持或重建二元夫妻的健康幸福、夫妻的功能，釋放自己的負(fù)擔(dān)，重建伴侶關(guān)系，使得雙方相互信任和相互幫助，增加安全感。二元支持應(yīng)對(duì)可以減少夫妻心理困擾水平，是關(guān)系生活質(zhì)量和幸福感的保護(hù)性因素。本研究顯示，通過(guò)基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二元應(yīng)對(duì)支持干預(yù)后，病人及配偶的壓力溝通、積極二元支持應(yīng)對(duì)及滿意度得分較對(duì)照組升高，消極二元支持應(yīng)對(duì)得分較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明二元應(yīng)對(duì)干預(yù)可以提高糖尿病病人及其配偶?jí)毫?、情感、合作及授?quán)方面的積極應(yīng)對(duì)能力，并減少其消極應(yīng)對(duì)，與國(guó)外研究結(jié)果[19，23]類似。這可能與二元應(yīng)對(duì)支持干預(yù)本質(zhì)上可通過(guò)從病人及其配偶存在的問(wèn)題入手，引導(dǎo)糖尿病病人和配偶采用正確方式去解決實(shí)際問(wèn)題，如鼓勵(lì)配偶給予病人安慰、疏導(dǎo)，介紹、分享成功經(jīng)驗(yàn)等，使彼此成為對(duì)方的精神支持、情感支撐，提高應(yīng)對(duì)生活和挫折的勇氣和能力，降低對(duì)應(yīng)激事件(如血糖、血脂異常波動(dòng))的焦慮和擔(dān)憂，從而有利于糖尿病病人長(zhǎng)期血糖控制，最大限度降低糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，對(duì)新診斷的2型糖尿病病人，進(jìn)行夫妻二元支持應(yīng)對(duì)干預(yù)有利于病人血糖、血脂更快達(dá)標(biāo)，有利于胰島功能的恢復(fù)，有利于夫妻親密關(guān)系的建立，從而使病人獲得遠(yuǎn)期效益，減少糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。而利用“互聯(lián)網(wǎng)+”是二元支持應(yīng)對(duì)的較優(yōu)手段，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注科技前沿，善于利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)糖尿病病人及其配偶進(jìn)行二元支持干預(yù)。