原發(fā)性高血壓患者發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素及其預(yù)測(cè)價(jià)值

孫麗娜 李世光 高 林 許恩文 范新俊 孫 珂

高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，是導(dǎo)致人類(lèi)死亡的常見(jiàn)疾病，也是腦卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危險(xiǎn)因素，目前高血壓患病率仍呈上升趨勢(shì)，約占全世界成年人口的20%～50%[1]。心房顫動(dòng)為常見(jiàn)的心律失常，可引起心悸、胸悶等癥狀[2]，心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4～5倍，且將導(dǎo)致20%的致死率以及接近60%的致殘率[3]，心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心腦血管疾病患者死亡。臨床上，高血壓與心房顫動(dòng)常合并存在。本文擬探討原發(fā)性高血壓患者發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素及相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為此類(lèi)患者早預(yù)防和改善預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年10月于安徽省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科住院診治的原發(fā)性高血壓患者104例。按照有無(wú)心房顫動(dòng)分為觀察組(38例)和對(duì)照組(66例)。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》中的高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，連續(xù)兩次診室收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)[4-5];心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查診斷為心房顫動(dòng)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷的繼發(fā)性高血壓患者；并發(fā)惡性腫瘤、嚴(yán)重血液疾病、自身免疫性疾病等；合并其他心臟疾病，如心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、肺心病、擴(kuò)心病、心肌炎、甲亢性心臟病等；心房顫動(dòng)發(fā)病在原發(fā)性高血壓確診前,如手術(shù)致房顫及特發(fā)性心房顫動(dòng)。

1.2 方法 采集患者一般資料(性別、年齡、高血壓發(fā)病年限、吸煙飲酒史、家族史、糖尿病史)、生化指標(biāo)(三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐、尿素氮、血漿D二聚體、空腹血糖、纖維蛋白原、血紅蛋白、同型半胱氨酸)、心臟彩超參數(shù)[左心房?jī)?nèi)經(jīng)(left atrium diameter，LAD)、室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、右心室內(nèi)徑(right ventricular dimension，RVD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)]，先進(jìn)行單因素對(duì)比分析，然后對(duì)單因素分析篩選出的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸，并分析其對(duì)此類(lèi)患者并發(fā)心房顫動(dòng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組年齡、高血壓年限及吸煙史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較 兩組LDL-C、HCY及血漿D二聚體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較

2.3 心臟超聲參數(shù)比較 觀察組LAD、IVST、LVPWT均高于對(duì)照組，LVEF低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組心臟超聲參數(shù)比較

2.4 多因素分析 以患者是否合并心房顫動(dòng)為因變量(合并心房顫動(dòng)=1，未合并心房顫動(dòng)=0)，納入單因素分析中P<0.10的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，回歸過(guò)程采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。結(jié)果顯示，LAD及LVPWT大、HCY高、LDL-C低是原發(fā)性高血壓患者發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 多因素logistic回歸分析

2.5 ROC曲線分析 以觀察組為陽(yáng)性樣本，對(duì)照組為陰性樣本，建立ROC預(yù)測(cè)分析模型，結(jié)果顯示，LAD、LVPWT、LDL-C、HCY 4個(gè)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)原發(fā)性高血壓患者合并心房顫動(dòng)的曲線下面積分別為0.625、0.658、0.731、0.737，4指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)原發(fā)性高血壓患者合并心房顫動(dòng)預(yù)測(cè)價(jià)值的曲線下面積為0.831。見(jiàn)表5和圖1。

表5 LAD、LVPWT、HCY、LDL-C的預(yù)測(cè)價(jià)值之ROC分析結(jié)果

圖1 LAD、LVPWT、HCY、LDL-C單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線

3 討論

隨著人們生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等改變，高血壓患者呈增多趨勢(shì)，心房顫動(dòng)作為臨床常見(jiàn)的心律失常，發(fā)病也有所增加。本研究探討原發(fā)性高血壓患者發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素及相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以為此類(lèi)患者早預(yù)防和改善預(yù)后提供參考依據(jù)。

本研究中，觀察組LDL-C水平低于對(duì)照組，進(jìn)一步經(jīng)logistic回歸分析提示LDL-C偏低是原發(fā)性高血壓患者合并心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。有研究[8]表明，他汀類(lèi)藥物的使用，使患者的LDL-C處于較低水平，反而在一定程度上增加了心房顫動(dòng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；較低水平的LDL-C也是老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Li等[7]研究還發(fā)現(xiàn)，TC和TG水平與陣發(fā)性房顫發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，TG、LDL-C、HDL-C水平和持續(xù)性心房顫動(dòng)呈負(fù)相關(guān)[8]。最新發(fā)表的一篇混合性別薈萃分析[9]也顯示，TC和LDC-C均與心房顫動(dòng)呈負(fù)相關(guān)。血脂水平的異常往往與冠心病、高血壓等疾病發(fā)生相關(guān), 但血脂與心房顫動(dòng)的發(fā)病研究仍存在爭(zhēng)議，以上研究結(jié)論考慮可能與其心房細(xì)胞炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)及異位局灶的自律性增強(qiáng)有關(guān)[10]。

本研究結(jié)果顯示，同型半胱氨酸偏高是原發(fā)性高血壓患者合并心房顫動(dòng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素。陳延勛等[11]研究提示，高水平同型半胱氨酸是引起心腦血管疾病發(fā)生的重要因素，也是多種心腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；HCY水平的升高是心房顫動(dòng)發(fā)生、維持和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kubota等[12]對(duì)ARIC和MESA隊(duì)列研究分析發(fā)現(xiàn)， ARIC、MESA隊(duì)列研究患者的血漿HCY濃度與心房顫動(dòng)的發(fā)病率之間存在著劑量反應(yīng)關(guān)系，并且其相關(guān)性在進(jìn)一步調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后并未改變；上述兩項(xiàng)研究表明，血漿同型半胱氨酸水平與心房顫動(dòng)之間存在顯著相關(guān)(HR=1.27,95%CI：1.01～1.61)，本文的研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果基本一致。因此，臨床上在治療該類(lèi)患者時(shí)，調(diào)脂類(lèi)藥物應(yīng)適當(dāng)使用，同時(shí)降低患者血同型半胱氨酸水平，避免增加心房顫動(dòng)的發(fā)生及其他相關(guān)心腦血管病發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，LAD及LVPWT偏大是原發(fā)性高血壓患者合并心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，這與既往研究[13-14]相一致。劉焰華等[15]研究認(rèn)為，隨著高血壓患者發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，其心臟后負(fù)荷逐漸增加，心室肌呈現(xiàn)不同程度的肥厚增生趨勢(shì)，LVPWT逐漸增大，心室腔及心房?jī)?nèi)壓力升高，而心房肌相對(duì)薄弱，主要表現(xiàn)為心房增大和肺靜脈的牽張，導(dǎo)致心肌細(xì)胞有效不應(yīng)期時(shí)間相對(duì)縮短，傳導(dǎo)延長(zhǎng)和電位重構(gòu)，對(duì)心房顫動(dòng)的發(fā)生有一定影響。Malagoli等[16]在左心房與心臟再同步治療關(guān)系中也指出，心臟再同步治療后的心衰患者的左心房結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，心臟功能改善，房顫的發(fā)生率也有所降低，該研究亦側(cè)面印證了左心房大小與房顫發(fā)生的相關(guān)性。

綜上所述，LDL-C偏低、HCY偏高、LAD及LVPWT偏大是原發(fā)性高血壓患者合并心房顫動(dòng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，4指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)原發(fā)性高血壓合并心房顫動(dòng)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，在今后的臨床工作以及社區(qū)組織大規(guī)模體檢或健康篩查中，對(duì)于有上述指標(biāo)異常的患者，建議進(jìn)行定期體檢并建立長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)其血壓、血脂水平及心超指標(biāo)變化，盡早干預(yù)，以提高其生活質(zhì)量，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，有效降低致死率及致殘率。