護理引領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量新飛躍

文/本刊記者 劉敏

護理不僅是醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)的發(fā)動機，更是臨床隊伍中較大的群體。

三級公立醫(yī)院績效國考從理念到落地，在數(shù)年間快速推進。國家衛(wèi)生健康委立足4大維度和數(shù)10個管理指標，形成標準化考核體系，建立信息化考核支撐體系，創(chuàng)新公立醫(yī)院監(jiān)管治理工具，其效果已經(jīng)日漸顯著?？荚u指標不但包含醫(yī)療技術(shù)還涉及護理水平。

在行業(yè)內(nèi)，三分治療、七分護理的概念廣為流傳。護理在績效考評中占據(jù)著重要位置。護理不僅是醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)的發(fā)動機，更是臨床隊伍中較大的群體。

2021年12月25日，第二屆中國醫(yī)院績效大會——先導(dǎo)會“【最佳實踐】重塑護理體系——引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的新飛躍”論壇在線上舉行。在這里，從先進的護理人力資源管理體系的管理革新出發(fā)，進一步研討從患者心理和社會層面出發(fā)的關(guān)懷服務(wù)，真正站在需求方面提升滿意度，在這兒，總有一款護理人文創(chuàng)新能激發(fā)你的靈感。

本場論壇由中山大學(xué)腫瘤防治中心副院長彭望清主持，7位專家分享了案例經(jīng)驗。

護理垂直績效管理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院（以下簡稱“北京地壇醫(yī)院”）的“‘十三五’發(fā)展規(guī)劃”明確，要提高護士隊伍水平，探索垂直管理體系。健全護理質(zhì)量體系，提高護理管理科學(xué)化。同時開展循證護理科研工作，拓展專科教學(xué)項目。

彭望清中山大學(xué)腫瘤防治中心副院長

北京地壇醫(yī)院護理部主任張志云在會上指出，醫(yī)院自2017年建設(shè)“以崗位勝任力為基礎(chǔ)的護理垂直績效管理模式”，2018年全面實行該模式。該管理模式，從崗位管理入手，以崗位設(shè)置、人力配備、績效考核、護理質(zhì)量、崗位培訓(xùn)、多維度崗位評價為主要框架。

張志云進一步介紹具體措施，在護理質(zhì)量體系建設(shè)方面，設(shè)立試用紅線管理，護理質(zhì)控標準修訂，護理標準化流程（SOP），啟動全員循環(huán)培訓(xùn)。在護理人力崗位梳理方面，進行了護理單元人力編制梳理，護士崗位說明書修訂。全院實施護士自主排班，兩院區(qū)護理管理骨干培訓(xùn)。

護理垂直績效管理模式前期籌備階段，來自醫(yī)院各層面的顧慮或反對的聲音有很多。主管部門在護理垂直方案中，充分考慮存在的風(fēng)險，通過多維度的調(diào)研、訪談，形成科室醫(yī)療主任、護理部共同評價病房管理、科室不同層級護士組成核心組參與績效分配模式。績效考核指標設(shè)定考核科室整體收支結(jié)余，明確各行政科室數(shù)據(jù)收集、績效分配監(jiān)控職責(zé)。

張志云總結(jié)，以崗位勝任力為基礎(chǔ)的護理垂直管理模式實施以來，打破了原有的護士人事關(guān)系隸屬于各臨床科室，全院范圍內(nèi)動態(tài)調(diào)整護士人力受局限的局面。初步形成了以護理部對全院護士整體人力調(diào)配、對科室護理質(zhì)量督導(dǎo)評價與護士長、護理單元績效掛鉤的模式，在績效評價上以崗位勝任力作為評價護士工作質(zhì)量。從而打破了原年資、職稱、學(xué)歷限制，大大提升了年輕護士的能動性和工作的積極主動性。

張志云首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院護理部主任

改善患兒就醫(yī)體驗

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院護理部副主任趙秀芳在會上分享了“華西特色‘Child Life’服務(wù)改善患兒與家屬就醫(yī)體驗”案例?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出，要實施健康兒童計劃，加強兒科建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的人文關(guān)懷。她表示，醫(yī)務(wù)工作者對于患兒心理關(guān)懷需要加強，對患兒實施“身心社靈”全方位照護體系。Child life的干預(yù)，可以降低患兒的負面情緒，使其更好地適應(yīng)住院生活，提高治療依從性，改善就醫(yī)體驗。

該項目以患兒和家庭為中心的護理服務(wù)理念作為指導(dǎo)，在實踐過程當(dāng)中進行不斷修正，使該模式力求做到更科學(xué)合理，操作性更強。

在資源配置方面，醫(yī)院設(shè)置Child Life服務(wù)項目組，設(shè)立1名組長與1名副組長，全院每個科室護士長與至少1名護士參與。醫(yī)院發(fā)揮?？铺厣c技術(shù)優(yōu)勢，2016年引進，開展“Hi患兒”志愿服務(wù)、兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲項目、四川大學(xué)選修課、繼教項目等。

提到具體做法，趙秀芳介紹，主管部門在院內(nèi)構(gòu)建專項組織，有組織地開展人員培訓(xùn)和輔導(dǎo)工作，做到規(guī)范化。醫(yī)院針對專業(yè)組的人員培訓(xùn)，第一階段，以不同年齡階段兒童的心理需求、如何進行醫(yī)患溝通等基本知識為主；第二階段，培訓(xùn)更加專業(yè)，參考國外兒童醫(yī)療輔導(dǎo)師的課程進行設(shè)定，包括兒童社會性的發(fā)展特點、治療性關(guān)系的建立、兒童醫(yī)療輔導(dǎo)案例分析等內(nèi)容。

主管部門還設(shè)計了多元化輔導(dǎo)工具。比如，醫(yī)療相關(guān)游戲、健康教育相關(guān)游戲、功能鍛煉游戲、情緒釋放游戲。項目開展后，呈現(xiàn)出一定成效，護理不良事件發(fā)生率下降，門診患者、住院患者滿意度逐年提升。

趙秀芳總結(jié)，醫(yī)院關(guān)注患兒的心理需求，給予充分理解尊重與心理撫慰。并應(yīng)積極將家屬納入患兒的治療與照護體系，并通過宣教等方式提高家屬照護能力。

信息化助力癌痛護理

中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）護理部主任吳婉英在會上首先介紹了癌癥疼痛現(xiàn)狀。疼痛是身體異常狀態(tài)的一種警報，是一種心理防御性癥狀，但對患者是一種惡性刺激，癌痛是影響癌癥患者生活質(zhì)量的最主要的因素。

她表示，新發(fā)癌癥患者中，約25%的患者有癌痛。癌癥治療期間59%的患者存在癌痛。晚期癌癥患者中60%～80%的患者存在癌痛。臨床治愈后疼痛持續(xù)發(fā)生比例為33%。當(dāng)前，全國惡性腫瘤患者有近80%的癌痛尚未得到有效控制。吳婉英認為，在癌痛患者全程管理方面，疼痛篩查、疼痛評估、鎮(zhèn)痛實施、患者隨訪、健康教育、藥品管理，每個環(huán)節(jié)都離不開護理工作。

趙秀芳四川大學(xué)華西第二醫(yī)院護理部副主任

吳婉英中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）護理部主任

姚君上海市胸科醫(yī)院宣傳文明辦主任

該院以理念轉(zhuǎn)變?yōu)榛c，實現(xiàn)癌痛規(guī)范化管理目標。同時，以信息平臺為載體，落實癌痛規(guī)范化管理措施。并且，以質(zhì)控體系為保障，提高癌痛規(guī)范化管理質(zhì)量。還以三級聯(lián)動為突破，升華癌痛之延續(xù)管理內(nèi)涵。

吳婉英認為，以信息平臺為載體，落實規(guī)范化管理措施，是該院非常有特色的工作。她重點介紹了癌痛患者篩查評估模塊。醫(yī)院建立了該系統(tǒng)平臺，做到了疼痛篩查百分百。她表示，不管是門診患者還是住院患者，都能通過信息平臺管控疼痛篩查?；颊咦≡阂院螅绻霈F(xiàn)疼痛大于4分，或患者須接受三階梯止痛藥物治療，主管部門將為其開具疼痛護理醫(yī)囑。

吳婉英補充，醫(yī)院注重疼痛護理人才培養(yǎng)。2017年，院內(nèi)疼痛專科護士已覆蓋39個護理單元。2019年，浙江省腫瘤醫(yī)院獲批浙江省疼痛?？谱o士培訓(xùn)基地。

醫(yī)院針對出院后須繼續(xù)治療的癌痛患者，建立了隨訪制度。隨訪組對接受癌痛規(guī)范化治療的患者進行定期隨訪、疼痛評估并記錄。隨訪內(nèi)容包含，出院后疼痛控制總體情況、目前疼痛評分、服藥情況以及不良反應(yīng)等。

社工促進滿意度提升

江蘇省腫瘤醫(yī)院社會工作部成立于2018年11月，部門宗旨是以人為本、助人自助、圍繞醫(yī)療、突出專業(yè)。該院社會工作部主任王守慧在會上指出，該部門目標是，探索全人醫(yī)療照護的新模式，以推進醫(yī)務(wù)社工和志愿服務(wù)為抓手，積極構(gòu)建文明和諧的醫(yī)患關(guān)系。同時，努力提升醫(yī)療服務(wù)的人文內(nèi)涵，為深化公立醫(yī)院改革打造良好的社會支持系統(tǒng)。

醫(yī)務(wù)社會工作者是在醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，為患者提供心理關(guān)懷、社會服務(wù)的專業(yè)社會工作者。王守慧表示，他們與醫(yī)師和護士不同，其為患者提供的是“非醫(yī)學(xué)診斷和非臨床治療”。同時，是醫(yī)師的助手、護士的伙伴、患者與家屬的朋友、家庭的保護人、社區(qū)的組織者。

江蘇省腫瘤醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社工，通過對健康知識傳播和義診，增加了居民對癌癥知識的了解，為社區(qū)居民提供了面對面、零距離的醫(yī)療服務(wù)，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。王守慧介紹，在成效方面，減少醫(yī)患糾紛，提高了患者及家屬滿意度，增強了醫(yī)院的人文關(guān)懷。實現(xiàn)醫(yī)療“全人”的服務(wù)目標，從而促進了現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。并且，提高了社會工作專業(yè)發(fā)展的專業(yè)性、規(guī)范性，提高了醫(yī)務(wù)社會工作者服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院建立了患者滿意度評價的長效機制。王守慧總結(jié)這有利于促進醫(yī)務(wù)社工對服務(wù)的改進，同時有利于減少醫(yī)患間信息不對稱，縮小醫(yī)患之間對服務(wù)的評判標準和期望值的差距。主管部門健全醫(yī)患糾紛處理模式。使醫(yī)務(wù)社工快速界定各種不同的糾紛，并聯(lián)結(jié)醫(yī)院相關(guān)部門進行有效介入，從而使醫(yī)患糾紛處理更加專業(yè)化。

在加強醫(yī)務(wù)社工自身建設(shè)方面，參與相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)及工作坊、定期接受專業(yè)督導(dǎo)、與其他醫(yī)院進行溝通借鑒經(jīng)驗等，此外，比較重要也非常有效的一點，就是在實踐中總結(jié)及累積經(jīng)驗。

數(shù)字測評推進滿意度

近年來，醫(yī)務(wù)人員在工作中，能感受到很多醫(yī)患之間的矛盾點或誤解存在。上海市胸科醫(yī)院宣傳文明辦主任姚君表示，相關(guān)管理人員應(yīng)該思考，如何做好患者滿意度評價，幫助醫(yī)院管理者更好地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運行中存在的問題。同時，也要協(xié)助臨床和一線醫(yī)患進行良性溝通，從而改進醫(yī)院管理方式。

“患者滿意”評價是公立醫(yī)院管理體系不可或缺的組成部分。姚君在會上介紹了該院的“患者滿意度數(shù)字化測評全程管理系統(tǒng)”。她表示，患者滿意度成為醫(yī)院改進質(zhì)量、提升服務(wù)的有效抓手。

測評系統(tǒng)是以了解患者評價、聆聽患者需求、增進醫(yī)患溝通、改善就醫(yī)體驗為主要構(gòu)成的“患者滿意度”工作，已經(jīng)成為醫(yī)院管理的“主要”內(nèi)容之一。

該系統(tǒng)形成了5個“一”架構(gòu)，即建立一套和績效考核匹配的患者滿意度量表；開發(fā)一套數(shù)字化電子測評軟件系統(tǒng)；建立一項引導(dǎo)患者自助測評的工作機制；建立一個有效處置患者測評建議或者意見的工作機制；開發(fā)一套實時追溯患者不滿意評價的系統(tǒng)和工作機制。系統(tǒng)實現(xiàn)了從單一管理到多科聯(lián)動；從人工測評到全程信息化；從數(shù)據(jù)運用到管理運用。主管部門研制適用于績效管理的滿意度量表，從而厘清患者滿意度分類，其中包含院內(nèi)滿意度、綜合滿意度。

王守慧江蘇省腫瘤醫(yī)院社會工作部主任

姚君表示，醫(yī)院在建立測評機制方面，核心思路是不干擾主要就醫(yī)流程，兼顧就醫(yī)閉環(huán)。環(huán)形工作機制，覆蓋“創(chuàng)建工作機制、患者意見有效處置”兩個層面。工作機制借鑒PDCA理論，管理形成閉環(huán)?；颊咭庖娪晌拿鬓k分類梳理，相關(guān)科室負責(zé)整改落實。

該系統(tǒng)還建立實時追溯制度，加強管理時效性。姚君透露，實現(xiàn)全程電子化測評后，門診樣本量比人工測評時期翻了15倍；住院樣本量翻了9倍。

孫率 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院運營管理部績效組組長

余廣彪中山大學(xué)腫瘤防治中心辦公室科員

崗位評估激發(fā)動力

護理人員實行崗位管理制度，明確崗位職責(zé)，有明確的崗位說明書。四川大學(xué)華西第二醫(yī)院運營管理部績效組組長孫率在會上解讀，2020年12月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》明確，護理人力資源配置與醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)，有護理單元護理人員的配置原則，根據(jù)收住患者的特點、護理級別比例、床位使用情況對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

孫率介紹了華西第二醫(yī)院的婦幼專科護理崗位配置評估體系。他表示，護理崗位配置評估體系的建立，需要從總體著眼，以符合政策要求和適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求為前提，以滿足科室運行需求為導(dǎo)向，多種方法相互驗證。

在體系搭建方面，醫(yī)院在不改變現(xiàn)有體制的情況下，通過定崗定編合理調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，對各崗位員工的工作數(shù)量、質(zhì)量、效率進行合理評價，增強各級管理人員和全院職工的人力成本控制意識和效率意識。在因事設(shè)崗方面，必須以滿足工作需要為根本原則，做到“因事定崗、以崗定人”。醫(yī)院遵循精簡高效原則，在保證醫(yī)院工作質(zhì)量的前提下，用較少的人員完成較多的工作任務(wù)，從而提高醫(yī)院工作效率，達到優(yōu)質(zhì)高效低耗的目的。

醫(yī)院還要根據(jù)相關(guān)標準要求，分析、確定各類人員合理的比例關(guān)系和合理的層次結(jié)構(gòu)。此外，醫(yī)院所處的環(huán)境及其各種條件變化越來越快，在某時間段上做出的定崗定編，隨著某些因素的變化，也要進行動態(tài)調(diào)整。

在實踐成果方面，該院建立護理單元人員招聘的準入機制，形成較為完善可執(zhí)行的護理人員動態(tài)調(diào)整機制。孫率補充，在護理人員動態(tài)調(diào)整機制實施方面，護理單元發(fā)起臨時需求，護理部審核需求，通過可調(diào)配人員滿足各護理單元用人需求。

績效考核醫(yī)患滿意度突破

三級公立醫(yī)院績效考核指標中，滿意度是重要模塊之一。中山大學(xué)腫瘤防治中心辦公室科員余廣彪在會上介紹，患者滿意度指標是指，門診患者、住院患者，對醫(yī)療服務(wù)懷有的期望與其對醫(yī)療服務(wù)實際感知的一致性程度。醫(yī)院應(yīng)該制定滿意度監(jiān)測指標，并不斷完善，將患者滿意度作為加強內(nèi)部運行機制改革、促進自身健康發(fā)展的有效抓手，有針對性地改進服務(wù)，著力構(gòu)建患者滿意度長效工作機制，為患者提供人性化服務(wù)和人文關(guān)懷。

在醫(yī)務(wù)人員滿意度方面，余廣彪認為，醫(yī)院應(yīng)及時了解醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟管理進行全面體驗，提高醫(yī)務(wù)人員滿意度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。從而減少人員頻繁流動等問題，使醫(yī)務(wù)人員更好地為患者服務(wù)。

中山大學(xué)腫瘤防治中心將助推國家腫瘤防控戰(zhàn)略實現(xiàn)，致力于建設(shè)腫瘤醫(yī)學(xué)重大創(chuàng)新基地，世界多中心臨床研究基地，國家創(chuàng)新藥物、創(chuàng)新療法、重大裝備的轉(zhuǎn)化基地，國際腫瘤?？迫瞬排嘤?xùn)基地，世界疑難病診治中心。

為提升醫(yī)療服務(wù)水平，中山大學(xué)腫瘤防治中心在人才建設(shè)方面，采取事業(yè)引人、平臺育人、待遇留人、文化聚人等措施加強人才隊伍建設(shè)。在文化聚人方面，醫(yī)院遵循“誠實、友愛、敬業(yè)、創(chuàng)新”的核心價值觀。誠實、友愛，倡導(dǎo)對患者、對同事的仁愛之心。敬業(yè)、創(chuàng)新，倡導(dǎo)對事業(yè)的忠誠與執(zhí)著，永葆創(chuàng)業(yè)激情、勇攀醫(yī)學(xué)高峰。

“十三五”期間，人才隊伍培養(yǎng)成效顯著，國家級人才臨床型人才占比從18.75%提高到 33%。該中心還獲批國家疑難病癥診治能力提升工程項目建設(shè)醫(yī)院。余廣彪總結(jié)，醫(yī)院通過滿意度工程賦能，打造人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)生態(tài)鏈，做強了專病團隊與學(xué)術(shù)共同體。