左心室收縮功能對PCI治療急性下壁ST段抬高型心肌梗死預(yù)后的影響

丁 驥

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指冠狀動脈內(nèi)破裂、潰瘍、糜爛等不同類型斑塊破碎，微小斑塊隨血液循環(huán)阻塞動脈及動脈遠端，造成心肌灌注量減少，從而導(dǎo)致心肌缺血性壞死[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）是治療STEMI的有效方法，能夠擴張動脈血管，恢復(fù)正常血流，改善心肌再灌注[3]。但目前我國心血管疾病的防控工作仍十分嚴峻，及早發(fā)現(xiàn)高危風(fēng)險患者，及早采用合理、有效的干預(yù)措施，對改善患者預(yù)后有重要意義。近年來，左心室收縮功能障礙被認為是左心功能不全的主要標志，與心功能衰竭密切相關(guān)[4]。目前左心室收縮功能障礙在左心功能不全中已得到大力研究，但在預(yù)測STEMI患者術(shù)后預(yù)后方面缺乏研究。鑒于此，研究分析左心室收縮功能對PCI治療的急性下壁STEMI患者預(yù)后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年6月醫(yī)院收治的70例急性下壁STEMI患者。納入標準：（1）入組患者符合STEMI診斷標準[5]；（2）為下壁梗死；（3）行急診PCI術(shù)治療；（4）具有完整的臨床資料；（5）患者知情研究，并簽署同意書。排除標準：（1）為先天性心臟病、心肌病等其他心臟疾病者；（2）肝腎功能障礙者；（3）伴室間隔穿孔、心源性猝死等嚴重并發(fā)癥者；（4）伴嚴重感染、血液疾病、免疫缺陷性疾病者。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標準，并審核通過。

1.2 方法

所有患者均行急診PCI術(shù)治療，患者術(shù)前均行超聲心動圖檢查，儀器為Philips EPIQ 7C型，探頭S5-1，頻率為2.5-3.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，詳細測量左心功能超聲指標，應(yīng)用Simpson法測量并記錄左室射血分數(shù)（LVEF），連續(xù)測量3次，取3次平均值。分組標準：根據(jù)超聲心動學(xué)建議[6]：以LVEF為50%作為分界點，分為觀察組（LVEF≥50%）與對照組（LVEF＜50%）。質(zhì)量控制：所有數(shù)據(jù)采集均由經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師操作，將數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格進行整理與計算。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者基線資料：年齡、性別、發(fā)病時間等；（2）所有患者術(shù)后均進行電話或門診隨訪，共隨訪12個月，比較主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率：再發(fā)急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、頑固性心絞痛、再次PCI術(shù)、支架內(nèi)血栓、血栓負荷分級、心肌梗死心功能（Killip）分級等。Killip分級：1級：未出現(xiàn)肺部啰音及第三心音；2級：出現(xiàn)肺部啰音，但出現(xiàn)范圍不足1/2肺野，或有第三心音；3級：肺部啰音超過1/2肺野；4級：心源性休克。血栓負荷分級：0級：未出現(xiàn)血栓特征；1級：可能存在血栓特征，但未達到診斷標準；2級：明確血栓最大徑線≤1/2血管直徑；3級：血栓最大徑線＞1/2，但低于2倍血管直徑；4級：血栓長度≥2倍血管直徑；5級：血栓完全閉塞血管[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

按LVEF標準，將患者分為兩組，即觀察組38例，左室射血分數(shù)（LVEF）≥50%；對照組32例，LVEF＜50%；除了冠狀動脈病變血管數(shù)量、Killip分級、血栓負荷分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)/±s]

臨床資料性別χ2/t值P值男女0.154 0.695年齡（歲）≤60＞60 0.003 0.955糖尿病史高脂血癥史心律失常史既往PCI史Killip分級0.058 0.207 0.338 0.040 0.810 0.649 0.561 0.842 I級Ⅱ級6.486 0.011冠狀動脈病變數(shù)量6.693 0.010犯罪血管位置0.421 0.516血栓負荷分級Ⅲ級Ⅳ級1支2支≥3支回旋支病變右冠脈病變1級2級3級8.221 0.004發(fā)病至入院時間（h）觀察組（n=38）22（57.89）16（42.11）14（36.84）24（63.16）8（21.05）10（26.32）8（21.05）3（7.89）28（73.68）5（13.16）5（13.16）0 14（36.84）12（31.58）12（31.58）2（5.26）36（94.74）18（47.37）15（39.47）5（13.16）6.05±1.41對照組（n=32）20（62.50）12（37.50）12（37.50）20（62.50）6（18.75）10（31.25）5（15.63）2（6.25）14（43.75）11（34.38）5（15.63）2（6.25）5（15.63）7（21.88）20（62.80）4（12.50）28（87.50）3（9.38）14（43.75）15（46.88）5.98±1.48 0.202 0.840

2.2 兩組相關(guān)性分析比較

采用Spearman相關(guān)性分析，LVEF與Killip分級、冠狀動脈病變血管數(shù)量、血栓負荷分級呈負相關(guān)，當LVEF水平越高，KilliP分級、血栓負荷分級越低，冠狀動脈病變血管數(shù)量越少（r=-0.816，0.784，0.728，P＜0.05）。

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較

隨訪期間，觀察組MACE總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組隨訪結(jié)果發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著PCI技術(shù)發(fā)展，使STEMI患者生存率得到明顯增加，但患者術(shù)后預(yù)后質(zhì)量仍處于十分嚴峻的現(xiàn)狀。為了能準確評價患者預(yù)后，在早期識別高?；颊撸瑢Ω纳苹颊哳A(yù)后，提高遠期生存率有重要意義。心力衰竭是影響患者預(yù)后及致患者死亡的主要原因，隨著腎上腺素藥物的應(yīng)用、左心室收縮同步裝置的出現(xiàn)，使心力衰竭的治療效果明顯提高，但仍存在居高不下的死亡率。在心力衰竭早期，左心室通過增加泵的功能，維持機體穩(wěn)定的血流動力學(xué)、心輸出量以及平衡的神經(jīng)體液[8]。隨著左心室收縮功能進行性障礙，最終造成左心室衰竭。因此通過評價左心室收縮功能，對評價STEMI患者預(yù)后有較高效果。

本組研究發(fā)現(xiàn)，觀察組冠狀動脈病變血管數(shù)量低于對照組，Killip分級低于對照組，血栓負荷分級高于對照組（P＜0.05）；采用Spearman相關(guān)性分析，LVEF與Killip分級、冠狀動脈病變血管數(shù)量、血栓負荷分級呈負相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左心室收縮功能障礙患者，疾病分級越差，血栓負荷越嚴重，冠狀動脈病變血管數(shù)量越高。分析原因：Killip分級是評價急性心肌梗死患者危險程度的重要工具，陳冬生等研究指出Killip分級越高，患者的病死率及出血、再次心肌梗死和新發(fā)卒中發(fā)生率越高，因此根據(jù)Killip分級對評價心力衰竭的危險程度有重要意義[9]。STEMI發(fā)生時，左心衰竭、肺水腫等并發(fā)癥均是因左心排血功能障礙導(dǎo)致，此時當左心室收縮功能障礙，心室順應(yīng)降低，造成左心房內(nèi)壓升高，壁張力增加，從而導(dǎo)致左心室機械性衰竭[10]。血栓負荷分級是評價冠狀動脈阻塞程度的重要指標，左心室收縮障礙患者排血功能異常，無法推動血流運行，從而加重冠狀動脈血栓程度[11]。右冠狀動脈病變是致急性下壁STEMI發(fā)生的主要原因，也是致患者左心衰竭的主要因素，當冠狀動脈病變血管數(shù)量增加，則會增加心肌缺血面積，導(dǎo)致左心室收縮障礙。因此根據(jù)左心室收縮功能可在一定程度上評價急性下壁STEMI疾病程度，但因研究樣本量少，仍需研究進一步證實。

在遠期預(yù)后方面，隨訪期間，觀察組MACE總發(fā)生率26.32%低于對照組的56.25%（P＜0.05）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伴有左心室收縮功能障礙患者術(shù)后發(fā)生MACE風(fēng)險越高。可能是因左心室收縮功能障礙患者左心室運動不全，或左心室運動異常區(qū)易誘發(fā)血栓形成，從而增加MACE發(fā)生；同時伴左心室收縮障礙患者左心室泵血功能異常，心衰風(fēng)險增加等，亦會增加MACE發(fā)生概率。但孫昊等研究發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能障礙組術(shù)后預(yù)期MACE發(fā)生率與正常組比較無差異，可能是該研究樣本少，相應(yīng)限制研究結(jié)果的科學(xué)性[12]；同時本次分組是對輕中度分組，尚未進行重度障礙的區(qū)分，從而造成本次研究結(jié)果與他人研究偏倚。

綜上所述，左心室收縮功能障礙可評價急性下壁STEMI患者疾病嚴重分級、冠狀動脈血管病變程度，且會增加患者術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險。但該研究尚有不足，研究樣本量少，研究屬于回顧性研究，使研究結(jié)果存在偏倚；另外納入左心室收縮功能障礙患者病例數(shù)更少，未進行障礙程度分組，相應(yīng)降低了研究的敏感性，導(dǎo)致研究結(jié)論偏倚。因此研究擴大樣本量、設(shè)置前瞻性隨機對照試驗，并進行障礙程度分組，以此為急性下壁STEMI患者預(yù)后評估提供參考。