心電圖聯(lián)合SPO2及MEWS系統(tǒng)用于急性胸痛患者危重程度評(píng)估的價(jià)值

陳海城

（廈門市海滄醫(yī)院，福建 廈門 361000）

急性胸痛為急診科常見(jiàn)癥狀，其在急診內(nèi)科疾病中約占5%-20%，三級(jí)甲等醫(yī)院急診中約占20%-30%，胸痛僅為臨床表現(xiàn)，實(shí)乃病因病機(jī)復(fù)雜，且癥狀多變，危險(xiǎn)程度可高可低，臨床將其按病灶分為心源性、非心源性胸痛兩類[1-2]。高危性胸痛，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞、氣胸等疾病具有較高致死率，需進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別，盡早治療，提升存活率[3-4]。臨床為精準(zhǔn)、快速評(píng)估急性胸痛類別建立了科學(xué)的早期評(píng)估系統(tǒng)，如常見(jiàn)的全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分[5]、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分（simplified acute physiology score，SAPS）、急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）中的APACHE-Ⅱ評(píng)分[6]、改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS），其靈敏度不同，均可降低漏診、誤診率，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，但GRACE評(píng)分、SAPS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分因指標(biāo)復(fù)雜、繁瑣，操作過(guò)程較為復(fù)雜，不適用于急診科室，存在覆蓋面不全面、延長(zhǎng)急診時(shí)間、評(píng)估不精準(zhǔn)等方面的問(wèn)題，具有一定局限性。為進(jìn)一步觀察其在急診、院前患者評(píng)估中的作用，本研究選取86例急性胸痛患者給予MEWS系統(tǒng)評(píng)分、SPO2、心電圖檢查，以期優(yōu)化患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提升生存率，改善預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取2020年1月至2022年1月我院急診科收治的急性胸痛患者86例為研究對(duì)象，搜集患者一般人口學(xué)資料，包括：性別、胸痛現(xiàn)病史和既往史、體格檢查、心電圖等數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均出現(xiàn)急性胸痛癥狀到急診中心就診，發(fā)作時(shí)間＜12 h，持續(xù)時(shí)間≥0.5 h；（2）年齡≥18歲；（3）肌鈣蛋白、肌酸酶同工酶均升高；（4）臨床各項(xiàng)資料完整，包括：急診ID號(hào)、主訴、基礎(chǔ)疾病、臨床診斷、生命體征指標(biāo)評(píng)估、相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)、入院方式及聯(lián)系電話；以及患者后期的臨床資料，包括：急診治療期間是否接受應(yīng)急處置及相關(guān)具體情況、患者急診治療期間生存情況及離開急診搶救區(qū)后的去向（普通病房、ICU、EICU或CCU、門診治療、好轉(zhuǎn)離院）；（5）本次研究方案獲患者及家屬知曉同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷、風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致全身性疼痛累及胸部；（2）肝腎功能異常、接受血液透析治療者；（3）行放化療者；（4）伴有感染性、創(chuàng)傷性疾病或近期接受手術(shù)治療者；（5）先天性心臟病、心肌病、心臟瓣膜等疾病引起的胸痛者；（6）意識(shí)模糊，認(rèn)知障礙、溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 入院后建立改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng) 對(duì)患者的心率、血壓、呼吸頻率、體溫、意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)患者的心電圖、血氧飽和度（SPO2）進(jìn)行檢測(cè)，具體賦值見(jiàn)表1。

表1 各項(xiàng)評(píng)分賦值

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室生化檢查 所有患者經(jīng)急診入院后立即抽取外周靜脈血樣進(jìn)行生化檢驗(yàn)，測(cè)定指標(biāo)水平，上述檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)均由三級(jí)甲等醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一質(zhì)控。

1.2.3 質(zhì)量控制及倫理原則 本研究嚴(yán)格遵守納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究對(duì)象篩選，采用MEWS系統(tǒng)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)估，為所有研究對(duì)象建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并嚴(yán)密保管所有患者的臨床資料。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，向其講解本研究的目的、方法、意義，并主動(dòng)告知患者下述事項(xiàng)：（1）遵循《赫爾辛基宣言》[7]；（2）遵守不傷害、有利、尊重、公眾的理論學(xué)習(xí)基本原則；（3）對(duì)納入研究的患者信息給予嚴(yán)格保密，研究結(jié)束后所有信息封存；（4）患者及家屬自愿參與，研究中可隨時(shí)退出，并確保其待遇、權(quán)益不受影響。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)分分布情況：對(duì)比MEWS系統(tǒng)評(píng)分與心電圖、SPO2聯(lián)合MEWS系統(tǒng)評(píng)分的病例分布情況。

（2）安排人員追蹤患者預(yù)后情況：好轉(zhuǎn)離院、急診留觀、專科病房、ICU長(zhǎng)住、急診死亡；并采用電話隨訪1個(gè)月，追蹤患者預(yù)后結(jié)局，以此作為觀察結(jié)點(diǎn)，包括存活、死亡（死于急性胸痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件選擇SPSS 17.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)；無(wú)序分類資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Cox回歸分析，應(yīng)用Cox回歸模型分析急性胸痛患者死亡的獨(dú)立因素，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

研究參與者86例，男47例，女39例，平均年齡（45.62±10.13）歲，平均病程（3.73±1.11）h。

2.2 不同評(píng)分方式的評(píng)分分布情況

不同評(píng)分方式比較，具體分布情況見(jiàn)表2。

表2 評(píng)分分布情況[n(%)]

2.3 不同評(píng)分方式預(yù)后比較

預(yù)后越差MEWS評(píng)分及心電圖、SPO2、MEWS聯(lián)合評(píng)分越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），急診死亡與ICU患者心電圖、SPO2、MEWS聯(lián)合評(píng)分顯著高于MEWS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同評(píng)分方式預(yù)后比較（±s，分）

表3 不同評(píng)分方式預(yù)后比較（±s，分）

預(yù)后好轉(zhuǎn)離院急診留觀專科病房ICU長(zhǎng)住急診死亡F值P值例數(shù)（n）51 13 15 t值P值5 2 MEWS評(píng)分5.42±0.62 6.21±0.98 6.95±1.11 7.92±1.65 10.25±2.13 15.017＜0.001聯(lián)合評(píng)分5.65±0.71 6.33±1.01 7.13±1.15 12.33±1.82 20.62±2.04 92.276＜0.001 1.743 0.307 0.436 4.014 4.972 0.084 0.761 0.666 0.004 0.038

2.4 Cox回歸生存分析

將MEWS評(píng)分與心電圖、SPO2、MEWS聯(lián)合評(píng)分作為自變量，急性胸痛患者死亡作為因變量，采用Cox回歸生存分析，結(jié)果顯示MEWS評(píng)分及聯(lián)合評(píng)分均是急性胸痛患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中聯(lián)合評(píng)分的預(yù)后死亡預(yù)測(cè)價(jià)值更高，見(jiàn)表4。

表4 Cox回歸生存分析

3 討論

急性胸痛作為急診科臨床主訴癥狀之一，因病因病機(jī)復(fù)雜，病情輕重不一，需臨床辨別病情危重程度，及早給予針對(duì)性治療，提升患者生存率。急性胸痛分為兩類，其中心源性胸痛較多，且較為兇險(xiǎn)，由于極早期心源性胸痛無(wú)典型癥狀，心電圖無(wú)顯著特征，極易造成漏診、誤診、錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[8-10]。對(duì)于心源性胸痛患者，及早發(fā)現(xiàn)病因，及早治療，患者的生存率越高，預(yù)后效果越好。為提升醫(yī)生鑒別不同類型急性胸痛患者的能力，對(duì)急救患者的病情危重程度進(jìn)行評(píng)估，紛紛設(shè)立早期胸痛預(yù)警系統(tǒng)，自20世紀(jì)70年代以來(lái)，量化評(píng)分被廣泛應(yīng)用于疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估總，MEWS因評(píng)分方式簡(jiǎn)單便捷，預(yù)后評(píng)估較為準(zhǔn)確成為醫(yī)學(xué)界常用疾病評(píng)分系統(tǒng)之一[11-12]。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，本次研究收集了86例急診胸痛患者，收集臨床資料包括血氧飽和度、心電圖檢查結(jié)果，采用MEWS評(píng)分，血氧飽和度、心電圖聯(lián)合MEWS評(píng)分對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估，兩種評(píng)分方式對(duì)比，血氧飽和度、心電圖聯(lián)合MEWS評(píng)分方式在急性胸痛評(píng)估效果更好，提示血氧飽和度、心電圖聯(lián)合MEWS評(píng)分可作為新型評(píng)估方法，具有較高的適用性，能夠有效評(píng)估急性胸痛患者的病情嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究追蹤患者一個(gè)月的預(yù)后情況，并將其作為觀察結(jié)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)患者的預(yù)后結(jié)局，結(jié)果顯示，好轉(zhuǎn)離院51例，急診留觀13例，?？撇》?5例，ICU長(zhǎng)住5例，急診死亡2例，提示MEWS評(píng)分對(duì)急性胸痛患者病情評(píng)估具有可行性，且預(yù)測(cè)效果較好，準(zhǔn)確性較高，MEWS評(píng)分越高，患者的預(yù)后越差。該項(xiàng)研究結(jié)果與何麗碧[13]等人研究結(jié)果一致。MEWS評(píng)分可對(duì)患者的心率、體溫、呼吸頻率等生命體征進(jìn)行評(píng)估，但隨心臟風(fēng)險(xiǎn)、血氧飽和度等評(píng)估不夠完善，基于此，本次研究將心電圖、血氧飽和度與MEWS評(píng)分相結(jié)合，評(píng)估結(jié)果顯示評(píng)分越高，預(yù)后效果及預(yù)后結(jié)局越差，且與單一MEWS評(píng)分相比，ICU長(zhǎng)住、急診死亡患者的評(píng)估分?jǐn)?shù)高于MEWS評(píng)分，提示聯(lián)合評(píng)估方案的準(zhǔn)確度更高，能夠規(guī)避MEWS評(píng)分忽略的心臟風(fēng)險(xiǎn)與血氧情況，可提升重癥患者的識(shí)別率，降低錯(cuò)診、漏診的情況發(fā)生，規(guī)避醫(yī)療事故的發(fā)生。采用Cox進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，心電圖、血氧飽和度、MEWS評(píng)分以及三者聯(lián)合評(píng)估均可以成為急性胸痛患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在，且聯(lián)合評(píng)估的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，能夠提升急性胸痛患者一個(gè)月內(nèi)的預(yù)測(cè)能力。

本次研究樣本量較少，追蹤時(shí)間較短，因此結(jié)論雖具有一定參考價(jià)值，但仍需更具前瞻性、大量樣本、追蹤時(shí)間更久等的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。綜上所述，心電圖、血氧飽和度結(jié)合MEWS評(píng)分與急性胸痛患者的危險(xiǎn)程度存在關(guān)系，對(duì)急診胸痛患者具有預(yù)警作用，可降低胸痛患者的危險(xiǎn)事件發(fā)生。