患者健康問卷量表在評(píng)估系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者抑郁障礙中的應(yīng)用*

李芳菲, 葉靜華, 何志翔, 莫小恩, 李偉念, 袁詩(shī)雯, 林小軍, 蔡小燕△

廣州市第一人民醫(yī)院 1風(fēng)濕免疫科， 2精神心理科(廣東廣州 510180)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種常見的全身多系統(tǒng)受累的慢性自身免疫性疾病，病情表現(xiàn)從輕微癥狀到嚴(yán)重的多臟器損傷不等，多發(fā)于青壯年，女性患病率顯著高于男性，因其病程長(zhǎng)、病情不可預(yù)測(cè)、藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥，精神心理障礙的發(fā)生不可避免，抑郁障礙的發(fā)生率日漸增高[1]。抑郁障礙需要專業(yè)醫(yī)生借助評(píng)估量表進(jìn)行診斷，漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)(HAMD-17)是目前臨床上常用的量表[2-3]，但多適用于主動(dòng)就診心理科的患者，不適用于內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估SLE患者的抑郁狀態(tài)?；颊呓】祮柧硪钟粼u(píng)估量表(PHQ-9)作為一個(gè)社區(qū)常用的評(píng)估抑郁障礙狀態(tài)的量表受到廣泛的關(guān)注和使用，可操作性和準(zhǔn)確度都比較高[4-5]，適合于內(nèi)科醫(yī)生對(duì)慢性病的患者進(jìn)行抑郁狀態(tài)的篩查。SLE患者經(jīng)常會(huì)伴隨一些軀體癥狀，如疲乏、疼痛等，因此選取針對(duì)其軀體癥狀的量表即患者健康問卷軀體癥狀群量表(PHQ-15)，可以有效地評(píng)估其對(duì)抑郁狀態(tài)的影響[6]。為此，本研究擬在SLE患者中進(jìn)行HAMD-17評(píng)估和PHQ-9、PHQ-15自評(píng)，分析患者健康問卷量表在SLE患者抑郁障礙診療的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取2019年1—12月期間在廣州市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院接受治療的142例SLE患者，年齡16～57歲，其中女133例，男9例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]或2009年制定的SLE疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[8]；無語言理解能力偏差，無意識(shí)功能障礙及精神分裂癥；患者無嚴(yán)重的肺部感染、慢性傳染病及惡性腫瘤；未懷孕且近期無懷孕計(jì)劃。

本研究課題已經(jīng)獲得廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)K-162-01)，所有被確定入選的患者均為自愿簽署相應(yīng)的知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 患者基本情況信息 主要內(nèi)容包括患者的實(shí)際年齡、性別、病程、婚姻狀態(tài)、職業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)情況、文化教育水平等。

1.2.2 疾病活動(dòng)度評(píng)分(SLEDAI-2000[9]) 他評(píng)量表，評(píng)估SLE患者疾病活動(dòng)，包括9個(gè)系統(tǒng)共24項(xiàng)臨床指標(biāo)?？偡?～99分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：基本無活動(dòng)0～4分，輕度活動(dòng)5～9分，中度活動(dòng)10～14分，重度活動(dòng)≥15分。

1.2.3 HAMD-17 他評(píng)量表，包括17個(gè)條目，總分0～54分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無抑郁0～7分，輕度8～17分，中度18～24分，重度≥25分。

1.2.4 PHQ-9 自評(píng)量表，包括9個(gè)條目。總分0～27分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無抑郁0～4分，輕度5～9分，中度10～14分，重度15～27分。

1.2.5 PHQ-15 自評(píng)量表，包括15個(gè)條目。總分0～30分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無軀體癥狀0～4分，輕度5～9分，中度10～14分，重度15～30分。

1.3 評(píng)定方法 由精神心理?？漆t(yī)師通過交談與觀察對(duì)患者進(jìn)行HAMD-17評(píng)估，由風(fēng)濕?？漆t(yī)師對(duì)患者的疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)指導(dǎo)患者完成PHQ-9、PHQ-15自評(píng)問卷。

1.4 抑郁結(jié)果 判斷美國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第四版(DSM-Ⅳ)的抑郁發(fā)作癥狀包括：(1)興趣喪失、無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；(4)自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。在2周時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)5個(gè)或以上的下列癥狀，其中至少有一項(xiàng)是心境抑郁或喪失興趣或愉快感，即可診斷為抑郁。以臨床常用的HAMD-17評(píng)分結(jié)果作為抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～7分：沒有抑郁；8～17分：輕度抑郁；18～24分：中度抑郁；≥25分：重度抑郁。本研究中以HAMD-17≥8分、PHQ-9≥5分、PHQ-15≥5分判定為抑郁。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 142例SLE患者中，女133例(93.66%)，男9例(6.34%)。年齡16～57歲，平均(33.52±12.45)歲，病程3個(gè)月至30年，平均病程3.5(1.0，12.0)年。SLEDAI(8.09±6.58)分。無活動(dòng)、輕度、中度、重度活動(dòng)患者比例依次為29.58%、23.94%、25.35%、21.13%。入組SLE患者中無一例合并神經(jīng)精神狼瘡。已婚91例(64.08%)，未婚51例(35.92%)。非在職者76例(53.52%)，在職工作者66例(46.48%)。高中及以下者81例(57.04%)，大學(xué)及以上者61例(42.96%)。自覺經(jīng)濟(jì)狀況差者50例(35.21%)，自覺經(jīng)濟(jì)狀況一般者83例(58.45%)，自覺經(jīng)濟(jì)狀況良好者9例(6.34%)。

2.2 抑郁結(jié)果判斷 應(yīng)用 HAMD-17量表篩查有50.70%(72例)的患者判斷為抑郁。應(yīng)用PHQ-9量表篩查有40.85%(58例)的患者判斷為抑郁，應(yīng)用 PHQ-15量表篩查有54.93%(78例)的患者判斷有軀體癥狀。其中，PHQ-9與 HAMD-17均顯示患者有抑郁的病例有54例，均顯示患者無抑郁的病例有66例，對(duì)調(diào)查患者進(jìn)行抑郁判斷的結(jié)論一致率為84.51%，見表1。PHQ-15與 HAMD-17同時(shí)判斷有抑郁或軀體癥狀的患者有58例，均判斷無抑郁或軀體癥狀的患者有50例，對(duì)調(diào)查患者進(jìn)行抑郁或者軀體癥狀判斷的結(jié)論一致率為76.06%，見表2。

表1 PHQ-9與 HAMD-17數(shù)據(jù)交叉分析表 例

表2 PHQ-15與 HAMD-17數(shù)據(jù)交叉分析表 例

2.3 量表評(píng)分的相關(guān)性分析 ICC檢驗(yàn)提示PHQ-9與HAMD-17[ICC=0.976(0.821， 0.987)，P<0.01]、PHQ-15與HAMD-17[ICC=0.869(0.785，0.926)，P<0.01]判斷抑郁的一致性非常好。對(duì)3種評(píng)分量表按照整體評(píng)分嚴(yán)重等級(jí)劃分為無抑郁、輕度、中度及重度4組，進(jìn)行評(píng)分一致性的Kappa分析，顯示 PHQ-9與HAMD-17(Kappa=0.500，P<0.01)、PHQ-15與 HAMD-17(Kappa=0.341，P<0.01)、PHQ-9與PHQ-15(Kappa=0.565，P<0.01)均存在判定結(jié)果的評(píng)分一致性，見表3。

表3 3種量表評(píng)估SLE患者抑郁障礙的一致性分析

2.4 量表評(píng)分與SLEDAI的相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)分析研究 HAMD-17與 PHQ-9、PHQ-15、SLEDAI的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)HAMD-17與PHQ-9(r=0.861，P<0.01)、 PHQ-15(r=0.766，P<0.01)、SLEDAI(r=0.240，P<0.01)呈正相關(guān)關(guān)系， SLEDA I與 PHQ-9(r=0.255，P<0.05)、PHQ-15(r=0.252，P<0.05)亦呈正相關(guān)關(guān)系，見表4。HAMD-17評(píng)分≤7分患者的SLEDAI評(píng)分(6.81±2.06)與評(píng)分≥8分患者的SLEDAI評(píng)分(9.25±1.86)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.389)。

表4 HAMD-17與PHQ-9、PHQ-15、SLEDAI的相關(guān)性檢驗(yàn)

2.5 多重線性回歸分析 為了進(jìn)一步研究 HAMD-17與SLEDAI、PHQ-9、PHQ-15的關(guān)系，采用逐步回歸的分析方法，進(jìn)行多重線性回歸分析(表5)。結(jié)果提示 HAMD-17受到 PHQ-9、PHQ-15的影響(F=106.600，P=0.000)。從標(biāo)準(zhǔn)的偏回歸系數(shù)可知，PHQ-9對(duì)HAMD-17的影響最大。從R2的數(shù)值可知，兩個(gè)自變量能夠解釋結(jié)果變量75.8%的變異率，說明模型的擬合效果比較好。根據(jù)表5的多重線性回歸分析，得出HAMD-17的回歸方程：HAMD-17=2.362+0.557×PHQ-9+0.382×PHQ-15。

表5 HAMD-17的多重線性回歸分析

3 討論

SLE是一種影響多個(gè)器官系統(tǒng)的慢性自身免疫性疾病，發(fā)病年齡大多集中在15～45歲之間，此階段大部分SLE患者為社會(huì)、家庭和經(jīng)濟(jì)主力，承擔(dān)著重要責(zé)任和壓力，但由于SLE伴隨出現(xiàn)的癥狀，如顏面蝶形紅斑、盤狀紅斑、脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛、浮腫，以及藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致的滿月臉、水牛背、股骨頭壞死等外觀、身體機(jī)能的嚴(yán)重?fù)p害，使得SLE患者的精神心理健康受到比普通人群更大、更漫長(zhǎng)的影響[10]。SLE女性患者占九成以上，更容易出現(xiàn)抑郁障礙和軀體癥狀。隨著SLE的發(fā)生發(fā)展，糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用，患者需應(yīng)對(duì)日益增多的挑戰(zhàn)，多項(xiàng)研究表明，焦慮和沮喪癥狀是SLE患者人群的常見癥狀，Palagini等[11]發(fā)現(xiàn)SLE合并抑郁障礙患病率波動(dòng)在17%～75%。本研究中50.70%的SLE患者出現(xiàn)抑郁癥狀，11.27%的SLE患者表現(xiàn)為中、重度抑郁障礙，提示抑郁障礙在SLE患者人群中的發(fā)生比較普遍，應(yīng)該受到風(fēng)濕科及精神心理科醫(yī)生的重視。

本研究測(cè)定三種量表的Cronbach′α值均波動(dòng)在0.798～0.934之間，提示量表內(nèi)部一致性程度高，對(duì)PHQ-9、PHQ-15與HAMD-17進(jìn)行ICC檢驗(yàn)，結(jié)果分別為0.976、0.869，提示量表一致性非常好。Kappa分析亦提示3種量表對(duì)不同程度抑郁障礙的評(píng)估具有一致性。PHQ-9主要是以患者自評(píng)的方式篩查以精神癥狀為主要表現(xiàn)的抑郁障礙，包含的量表?xiàng)l目與美國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第4版的診斷標(biāo)準(zhǔn)相互對(duì)應(yīng)，本研究亦證實(shí)PHQ-9與HAMD-17在SLE患者中篩查抑郁障礙的一致性非常好。PHQ-15被廣泛用于軀體癥狀的評(píng)估。North等[12]對(duì)慢性盆腔疼痛綜合征進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)PHQ-15評(píng)分為中度軀體障礙(>10)時(shí)具有較高的敏感度(100%)和較低的特異度(52%)。本研究中SLE合并中重度軀體癥狀的患者有14例(9.86%)，合并中重度抑郁障礙的患者有16例(11.27%)，重合比例高達(dá)87.5%，與以往研究結(jié)論相符。

既往已有對(duì)SLE疾病活動(dòng)度是否關(guān)聯(lián)抑郁障礙的研究。Hanly等[13]對(duì)1 827例SLE患者進(jìn)行情緒障礙的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，情緒障礙與心理健康綜合評(píng)分較低有關(guān)，但與SLEDAI-2000、SDI及狼瘡自身抗體無關(guān)。另一項(xiàng)隨訪研究中，研究者在5年中每年進(jìn)行1次抑郁狀態(tài)加重的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)年齡較小、大學(xué)學(xué)歷及基線疾病活動(dòng)度是抑郁障礙加重的危險(xiǎn)因素[14]。本研究將PHQ-9、PHQ-15及SLEDAI納入HAMD-17的多重線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)疾病活動(dòng)度被剔除在多重線性回歸方程之外，提示抑郁程度和SLE患者疾病活動(dòng)度不一定平行。

綜上所述，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療過程中，定期使用PHQ-9、PHQ-15對(duì)患者進(jìn)行抑郁的初步篩查，對(duì)于初篩有問題的患者建議及時(shí)轉(zhuǎn)介到精神心理科，進(jìn)行HAMD-17量表等專業(yè)評(píng)估，以便作出更有利于患者的診療行為，同時(shí)指導(dǎo)SLE患者進(jìn)行定期的自我評(píng)估監(jiān)測(cè)，及時(shí)就醫(yī)避免延誤病情。

利益相關(guān)聲明：本文作者之間均無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：所有作者都參與了文章的撰寫，并且同意發(fā)表此最終版本。李芳菲、蔡小燕提出研究構(gòu)思并參與設(shè)計(jì)：葉靜華、何志翔、李偉念、袁詩(shī)雯、林小軍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)，精神心理科醫(yī)生莫小恩進(jìn)行量表評(píng)分。