口腔癌患者圍術(shù)期個(gè)案管理模式的應(yīng)用

田思維，喻磊，范滿紅，余曉林，張惠榮，胡露紅

個(gè)案管理(Case Management，CM)是一種多學(xué)科合作的臨床護(hù)理模式，因其有效地為慢性病患者在醫(yī)院和社區(qū)過渡期間提供延續(xù)性護(hù)理而被廣泛應(yīng)用[1]。美國個(gè)案管理協(xié)會(huì)將個(gè)案管理定義為一個(gè)評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、評(píng)價(jià)、提倡患者自我決策的合作過程，通過溝通和有效協(xié)調(diào)可利用資源滿足患者和家庭的整體健康需求，達(dá)到保障患者安全、提升照護(hù)質(zhì)量、具有成本效益的醫(yī)療結(jié)局[1]。個(gè)案管理模式是一項(xiàng)高效且具有成本效益并以患者為中心的綜合護(hù)理策略，為患者提供連續(xù)性和協(xié)調(diào)性護(hù)理是該模式的優(yōu)勢[2-3]。當(dāng)前局部中晚期口腔癌主要治療方式為手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后輔助治療，因術(shù)中切除范圍廣，多以游離皮瓣修復(fù)，患者不僅經(jīng)受身體損傷，且在吞咽、咀嚼、語言等多個(gè)功能方面均受到不同程度影響。近年來，個(gè)案管理在國內(nèi)乳腺癌、腸癌等疾病中應(yīng)用，但缺乏在口腔癌患者的應(yīng)用研究[4]。我科將個(gè)案管理應(yīng)用于口腔癌患者圍術(shù)期護(hù)理，取得一定的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2020年12月我院口腔頜面外科收治的口腔癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首診為口腔惡性腫瘤，擬實(shí)施腫瘤擴(kuò)大切除同期游離皮瓣修復(fù)手術(shù)；②患者對(duì)疾病知情，且同意配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤轉(zhuǎn)移或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎谟芯窦膊∈坊蛘谶M(jìn)行其他研究。將2019年6～12月收治的90例患者設(shè)為對(duì)照組，2020年6～12月收治的112例患者設(shè)為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組住院期間按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括入院介紹及疾病相關(guān)知識(shí)宣教、康復(fù)訓(xùn)練及出院指導(dǎo)等；出院1個(gè)月內(nèi)每周1次電話隨訪，3個(gè)月后每個(gè)月1次，督促患者按時(shí)到院復(fù)診。觀察組實(shí)施個(gè)案管理，具體如下。

1.2.1.1組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì) 以口腔頜面外科為主導(dǎo)組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，共14人，包括口腔頜面外科醫(yī)生、頭頸腫瘤科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生、臨床營養(yǎng)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士各1人，口腔頜面外科護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士共7人。病房護(hù)士長主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)研究項(xiàng)目開展；各專科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病咨詢和治療方案制訂與調(diào)整；手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)患者術(shù)中護(hù)理措施落實(shí)；口腔頜面外科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一全程個(gè)案管理，并建立完整個(gè)案檔案。

1.2.1.2個(gè)案管理實(shí)施流程

1.2.1.2.1術(shù)前評(píng)估及干預(yù) ①入院當(dāng)日。個(gè)案管理護(hù)士輔助管床醫(yī)生完成對(duì)患者全身健康評(píng)估，包括使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分簡表(Nutrition Risk Screening，NRS2002)結(jié)合BMI及白蛋白、前白蛋白檢驗(yàn)值評(píng)估患者是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；采用數(shù)字評(píng)分法(Numerical Rating Scale，NRS)評(píng)估患者疼痛程度，準(zhǔn)確記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間；運(yùn)用焦慮評(píng)估量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評(píng)估患者術(shù)前心理狀態(tài)；使用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[5]結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查(凝血功能及D-二聚體定量測定)及輔助檢查(雙下肢動(dòng)靜脈彩超)評(píng)估患者是否有血栓風(fēng)險(xiǎn)。②入院第2日至術(shù)前。組織個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)會(huì)診，依據(jù)患者的文化程度及入院評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化管理方案，包括營養(yǎng)補(bǔ)充、心理調(diào)適和手術(shù)相關(guān)的術(shù)中配合及康復(fù)鍛煉內(nèi)容，由責(zé)任護(hù)士按照計(jì)劃逐項(xiàng)分步驟實(shí)施宣教和具體鍛煉指導(dǎo)。同時(shí)，配合頭頸腫瘤科醫(yī)生使用生活質(zhì)量調(diào)查表(University of Washington Quality of Life，UWQOL)[6]評(píng)估患者的吞咽、咀嚼、語言及頸周運(yùn)動(dòng)功能，便于術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果對(duì)比；耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行氣道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)窒息風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警因素，選擇盡可能損傷小的氣道管理方案。術(shù)前3 d開始，麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士及營養(yǎng)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生等集體進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者相關(guān)知識(shí)教育落實(shí)情況，結(jié)合患者的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行一對(duì)一針對(duì)性強(qiáng)化教育。

1.2.1.2.2術(shù)中護(hù)理干預(yù) 手術(shù)室訪視護(hù)士與患者進(jìn)行充分的術(shù)前溝通，安撫患者的緊張焦慮情緒，同時(shí)播放患者喜歡的輕音樂或短視頻等以舒緩其壓力?？紤]到皮瓣移植手術(shù)時(shí)間長達(dá)8～10 h，與麻醉科聯(lián)合實(shí)施體溫閉環(huán)管理方案，如手術(shù)床單元使用加溫毯和充氣式加溫器保暖，輸注加溫液體等，保證病房-等待間-手術(shù)室-蘇醒室-病房五站式體溫閉環(huán)復(fù)合管理，避免患者手術(shù)中低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生。同時(shí)，采用凝膠墊、減壓貼、科學(xué)的體位安置等多重手段預(yù)防壓力性損傷。

1.2.1.2.3術(shù)后護(hù)理干預(yù) 聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)生制訂個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽、咀嚼、語音及肩頸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。①術(shù)后2 d，患側(cè)手握拳或捏彈力球訓(xùn)練，2次/d，每次5～10 min，以后逐漸增加至20～30 min/次?；紓?cè)下肢(游離皮瓣供區(qū))進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，2次/d，每次5～10 min。②術(shù)后5 d，吞咽功能訓(xùn)練，先練習(xí)空口吞咽，2 d后行吞水練習(xí)，水量逐漸增加，避免嗆咳?；紓?cè)上肢被動(dòng)屈肘舉高練習(xí)，2次/d，每次20～30 min。③術(shù)后7 d，舌抗阻運(yùn)動(dòng)：用濕棉簽棒放在口腔前面，再以舌尖用力頂住濕棉簽棒，反復(fù)練習(xí)5～10次。吹哨子運(yùn)動(dòng)：用雙唇含住哨子并用力吹，反復(fù)練習(xí)5～10次。病情允許協(xié)助患者下床，從床邊站立、椅旁伸屈腿等逐漸過渡到助行器輔助行走。④術(shù)后10～12 d，咀嚼功能訓(xùn)練：先進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，待適應(yīng)后逐漸過渡到咀嚼軟食，如餛飩、面包、蛋糕等。舌伸展運(yùn)動(dòng)：將舌盡量伸出然后縮回；張嘴，用舌沿著嘴唇繞一圈；用舌先推上排門牙后面，再推下排門牙后面；用舌碰觸硬腭發(fā)出“da-da-ta-ta”的聲音，反復(fù)練習(xí)10次?；紓?cè)上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)：患側(cè)手梳頭、洗臉、拿勺，后逐漸過渡到練習(xí)劃船及肩關(guān)節(jié)前屈、聳肩、后展、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)及爬墻；頭頸部運(yùn)動(dòng)：練習(xí)低頭、抬頭、頸部左右旋轉(zhuǎn)，3組/d，每組10次。⑤術(shù)后3～4周，語音訓(xùn)練：從元音輔音開始，再由單音節(jié)過渡到字詞、短句，能較清晰、準(zhǔn)確讀出后進(jìn)入對(duì)話練習(xí)。⑥術(shù)后3個(gè)月，增大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和增加肌力訓(xùn)練，4組/d，每組10次。指導(dǎo)患者行力量練習(xí)，提舉重物并保持手臂垂直或水平。

1.2.1.2.4出院隨訪 出院后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪、居家護(hù)理、視頻通話，評(píng)估患者身心恢復(fù)情況。建立醫(yī)護(hù)患微信群在線答疑，定期舉辦病友俱樂部活動(dòng)。?？漆t(yī)生通過微信推送PPT、圖像、臨床病例等為患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)。個(gè)案管理護(hù)士從功能康復(fù)訓(xùn)練及營養(yǎng)管理入手，指導(dǎo)患者堅(jiān)持科學(xué)的訓(xùn)練和營養(yǎng)管理，糾正負(fù)性認(rèn)知；鼓勵(lì)患者培養(yǎng)興趣愛好，調(diào)整心態(tài)，回歸社會(huì)生活。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。干預(yù)前(入院次日)、后(出院前日)記錄患者前白蛋白、白蛋白(前白蛋白<200 mg/L或白蛋白<35 g/L，提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn))和血紅蛋白值(正常值成年男性120～160 g/L，女性110～150 g/L)，資料通過病歷獲取。②生活質(zhì)量。采用UWQOL進(jìn)行調(diào)查。有15個(gè)領(lǐng)域，包含12個(gè)疾病特定領(lǐng)域和3個(gè)普適問題。12個(gè)疾病特定領(lǐng)域每項(xiàng)評(píng)分從0(最差)～100(最好)分，主要評(píng)估患者近7 d的情況，最高1 200分；3個(gè)普適問題為患者現(xiàn)在的生活質(zhì)量與未患癌癥前的比較，每項(xiàng)評(píng)分100分?？偡譃? 500分。③焦慮狀態(tài)。采用焦慮自評(píng)量表評(píng)定患者最近1周內(nèi)各種癥狀的出現(xiàn)頻次，包括20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，其中5個(gè)條目反向計(jì)分。將粗分乘以1.25得標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分>50分為有焦慮存在。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量及焦慮評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量及焦慮評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1實(shí)施個(gè)案管理護(hù)理干預(yù)可改善口腔癌患者營養(yǎng)狀況 有文獻(xiàn)報(bào)道，口腔癌患者營養(yǎng)不良與患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力下降、機(jī)體不良反應(yīng)增加以及生存時(shí)間相關(guān)[7]。本研究對(duì)觀察組患者施行個(gè)案管理，聯(lián)合多學(xué)科制訂個(gè)體化治療方案，入院后即評(píng)估患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制訂合理飲食計(jì)劃，定期監(jiān)測各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，詳細(xì)記錄患者每日能量攝入量，利用微信和視頻發(fā)送相關(guān)科普知識(shí)，提高患者及家屬對(duì)營養(yǎng)管理的重視程度和依從性。術(shù)后，從飲食種類選擇，精算每日進(jìn)食量及所需熱量，觀察患者是否有胃腸道反應(yīng)等各方面進(jìn)行全方位營養(yǎng)管理，同時(shí)，讓患者重視發(fā)生營養(yǎng)不良對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響，采取多種形式促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的交流，獲取更多的醫(yī)學(xué)信息，加強(qiáng)患者關(guān)于營養(yǎng)的自我管理能力，讓患者主動(dòng)參與進(jìn)來。醫(yī)療方面，及早進(jìn)行中重度營養(yǎng)不良的提前干預(yù)，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，增強(qiáng)患者的免疫功能，提高術(shù)后恢復(fù)效能[8]。表2結(jié)果顯示，觀察組出院時(shí)前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白檢測值顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明個(gè)案管理模式可以有效改善口腔癌患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.2實(shí)施個(gè)案管理護(hù)理干預(yù)可改善口腔癌患者心理狀況 當(dāng)前，隨著頜面外科和顯微技術(shù)的發(fā)展，口腔癌的手術(shù)治療原則已由原來單純根治上升到根治、功能保存和重建并重的新層面[9]，手術(shù)雖然可以恢復(fù)局部組織缺損，但患者的吞咽、咀嚼、語言及肩頸功能等仍會(huì)受到不同程度的影響[10-11]。且該手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長，并發(fā)癥多，患者及其家庭在生理、心理和經(jīng)濟(jì)上承受著較大壓力，故兩組出院時(shí)生活質(zhì)量較入院時(shí)降低，而焦慮評(píng)分較入院時(shí)升高(見表3)。個(gè)案管理改變傳統(tǒng)的護(hù)理模式，從患者入院、圍手術(shù)期到后續(xù)的追蹤隨訪均由專人完成，提出護(hù)理問題，制訂護(hù)理計(jì)劃，聯(lián)合多學(xué)科實(shí)施護(hù)理措施，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的護(hù)理評(píng)價(jià)，確保患者各項(xiàng)護(hù)理問題得到及時(shí)有效解決。同時(shí)個(gè)案管理小組通過微信平臺(tái)發(fā)送術(shù)后功能康復(fù)的視頻及相關(guān)知識(shí)，定期舉辦患者座談會(huì)促進(jìn)護(hù)患之間的交流溝通，及時(shí)在微信群答疑解惑。在整個(gè)管理過程中，倡導(dǎo)人文關(guān)懷，通過現(xiàn)場示范指導(dǎo)、視頻播放、召開病友座談會(huì)、建立病友微信群、階段性的健康教育等方式，減輕患者的心理壓力，促進(jìn)患者康復(fù)訓(xùn)練；同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間的溝通和反饋，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。表3結(jié)果顯示，出院時(shí)觀察組患者生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組，焦慮得分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)。

綜上所述，對(duì)患者實(shí)施個(gè)案管理模式，可改善患者圍術(shù)期營養(yǎng)狀況、焦慮水平與生活質(zhì)量。未來需進(jìn)一步完善個(gè)案管理流程，綜合評(píng)定個(gè)案管理模式的遠(yuǎn)期效果，探索口腔癌出院患者社區(qū)照護(hù)銜接管理模式，以使更多患者受益。