海軍全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容設置調查

倪杰文，郭洋，趙子健，馬玉琴

全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學人才。其在基層主要提供預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務［1］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措［2］。海軍于2019年開始組織對所屬各單位軍醫(yī)進行全科規(guī)培并制訂實施細則，但該實施細則以上海市細則為參考，存在培訓內容設置與軍隊實際衛(wèi)生服務需求匹配度不高、缺乏軍事醫(yī)學實踐內容等問題，需進一步完善。本研究針對海軍衛(wèi)生服務特點和需求，調查參加海軍全科規(guī)培的醫(yī)師對培訓內容及其時長的意見，為完善適用于海軍的全科規(guī)培實施細則提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取整群抽樣，選取2019年首批參加海軍全科規(guī)培的92名醫(yī)師作為研究對象。共發(fā)放調查問卷92份，回收88份，其中有效問卷83份，回收有效率為90.22%。經(jīng)信效度檢驗，該問卷Cronbach α系數(shù)為0.752，KMO值為0.679，Bartlett球形度檢驗顯著性為0，表明問卷總體信效度較好。

83名醫(yī)師中，男性80人（96.39%），女性3人（3.61%），年齡（29.73 ± 2.75）歲。教育背景：83人均為本科學歷，其中全日制82人，其他學制1人；畢業(yè)于地方綜合性大學醫(yī)學院的13人（15.66%），地方醫(yī)學院校8人（9.64%），軍隊醫(yī)學院校62人（74.70%）。參加規(guī)培前工作背景：隊屬醫(yī)院4人（4.82%）,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構73人（87.95%），其他6人（7.23%）；規(guī)培前工作年限1年及以下的10人（12.05%）、1（不含）～3年32人（38.55%）、3（不含）～5年23人（27.71%）、5（不含）～10年15人（18.07%）、10年以上3人（3.61%）。83人均通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。

1.2 研究方法

本研究采用問卷調查法。通過對醫(yī)院管理領域專家、某軍醫(yī)大學教務處規(guī)培分管人員和承訓醫(yī)院的規(guī)培管理人員進行訪談，設計編制《海軍全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容設置調查問卷》。問卷主要分為2個部分，共計37個條目。第1部分為個人基本情況，第2部分為對培訓內容及其時長進行調查，被調查者通過參考國家、上海市和海軍當前全科規(guī)培科室（內容）及其時長設置情況，結合個人規(guī)培的主觀感受及需求，在保證通過國家或上海市結業(yè)綜合考核的前提下，選擇認為合適的科室（內容）及其時長。采用自填法，將問卷集中發(fā)放給2所承訓醫(yī)院的規(guī)培管理人員，告知其填寫方法和相關注意事項，并由其組織參加海軍首批全科規(guī)培的醫(yī)師進行填寫。問卷調查時間為2021年2月2-7日。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1中文版軟件進行錄入，采用雙錄檢驗以保證問卷錄入質量。采用SPSS 26軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。問卷中各選項選擇人數(shù)等計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；時長的具體調整意見等非正態(tài)分布的計量資料，采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 全科規(guī)培必修臨床科室設置分析

2.1.1 現(xiàn)有臨床科室設置分析 將問題回答中具體時長意見與海軍現(xiàn)有標準比較，歸納為“期望減少”“期望不變”和“期望增加”3個類別，見表1。大多數(shù)被調查者認為需要增加內科和急診科的培訓時長，分別占被調查者的71.08%（59/83）和68.67%（57/83），且大多數(shù)被調查者認為不需要調整其他科室培訓時長。另有超過1/3的被調查者認為需要減少外科、麻醉科的培訓時長，分別占被調查者的38.55%（32/83）、33.73%（28/83）。在具體培訓時長調整意見上，內科的調整意見中位數(shù)為12個月，比海軍目前培訓時長增加1個月，與國家及上海市培訓時長標準持平；急診科的調整意見中位數(shù)為3個月，比海軍目前培訓時長增加1個月，介于國家及上海市培訓時長標準之間；其余科室的調整意見中位數(shù)相較于海軍目前培訓時長無變化。見表2。

表1 現(xiàn)有必修臨床科室時長變化意見情況（n=83）

表2 現(xiàn)有必修臨床科室時長調整意見與現(xiàn)有標準比較（月）

2.1.2 擬開展培訓的必修臨床科室設置分析 經(jīng)專家訪談，選取部隊需求較高的口腔科、感染控制科和中醫(yī)科進行調查，為是否設置為海軍全科規(guī)培必修臨床科室提供參考依據(jù)，但國家及上海市皆未將該3個科室列入全科規(guī)培的必修科室。由表3可知，分別有71.08%（59/83）和65.06%（54/83）的被調查者期望增設口腔科和中醫(yī)科為規(guī)培必修科室，占被調查者的大部分；對于感染控制科，期望保持現(xiàn)狀不變和期望增設為必修科室的比例接近，分別為45.78%（38/83）和51.81%（43/83）。

表3 擬開展培訓的必修臨床科室調查情況（n=83）

2.2 社區(qū)（基層）實踐設置分析

海軍全科規(guī)培對象大多數(shù)是已分配至各單位工作的軍醫(yī)，從其畢業(yè)分配至參加規(guī)培已經(jīng)過至少8個月的崗位工作。目前海軍將全科規(guī)培參訓醫(yī)師在各單位的崗位工作視為已參加社區(qū)（基層）實踐，而不再單獨列為必修內容。對此有26名（31.33%）被調查者認為該形式非常符合或符合全科規(guī)培對于提升臨床實踐能力的需求，有14名（16.87%）被調查者認為學到非常多或較多的臨床實踐知識與技能，有21名（25.30%）被調查者認為該形式非常合理或合理，有68名（81.93%）被調查者認為非常有必要或有必要將社區(qū)（基層）實踐列為必修內容，以上經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗，規(guī)培前不同工作年限的被調查者之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體調整意見的中位數(shù)為3個月。對于社區(qū)（基層）實踐開展方式（多選），選擇最多的3個項目為“社區(qū)全科門診”“社區(qū)/基層部隊健康教育”“軍隊醫(yī)院軍人門診”，分別占認為有必要或非常有必要開展社區(qū)（基層）實踐的被調查者的92.65%（63人）、64.71%（44人）、52.94%（36人）。

2.3 選修科室設置分析

國家全科規(guī)培選修科室時長為0.5個月，可根據(jù)實際需要安排相應的科室；上海市為1個月，可選影像科、中醫(yī)科，或自選其他科室，每個科室選修時長不低于0.5個月，最長1個月；海軍目前為1個月，可選修社區(qū)（基層）實踐。將問題回答中具體選修科室時長與海軍目前時長比較，被調查者中有3人（3.61%）認為需要減少時長，有64人（77.11%）認為不需要調整，有14人（16.87%）認為需要增加時長，2人（2.41%）未應答。調整意見中位數(shù)為1個月，與目前選修時長一致。對于具體選修科室（被調查者自行填寫），由于不同的醫(yī)院學科設置和被調查者需求不同等原因，意見較分散，經(jīng)歸納主要為燒傷科、骨科、檢驗科、超聲診斷科；此外，前文必修臨床科室中暫未設置的中醫(yī)科、口腔科以及社區(qū)（基層）實踐也有較多被調查者將其列為需要選修的科室。

2.4 海軍軍事醫(yī)學課程設置分析

由于軍醫(yī)所承擔的保障任務面向戰(zhàn)場、面向部隊，與地方醫(yī)師存在區(qū)別，具有特殊性。海軍軍事醫(yī)學相關知識與能力是海軍軍醫(yī)必備的基本素質之一，因此，需將海軍軍事醫(yī)學課程設置納入本研究中。

2.4.1 海軍軍事醫(yī)學理論課程設置分析 目前海軍全科規(guī)培設置了47個學時軍事醫(yī)學理論課程。將其與問題回答中具體學時意見相比較，有18名（21.69%）被調查者認為需要減少學時，42名（50.60%）被調查者認為不需要進行調整，23名（27.71%）被調查者認為需要增加學時，調整意見中位數(shù)為47個學時，與目前學時一致。其中地方畢業(yè)生（含地方綜合性大學醫(yī)學院及地方醫(yī)學院校）21人中，分別有9人（42.86%）、6人（28.57%）和6人（28.57%）認為需要減少學時、不需要進行調整和需要增加學時；軍隊醫(yī)學院校畢業(yè)生62人中，分別有9人（14.52%）、36人（58.06%）和17人（27.42%）認為需要減少學時、不需要進行調整和需要增加學時，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.014＜0.05）。見表4。地方畢業(yè)生傾向于減少軍事醫(yī)學理論學時，而軍隊醫(yī)學院校畢業(yè)生傾向于不進行學時調整。對于軍事醫(yī)學理論課程具體培訓內容（多選），選擇最多的5項分別是訓練傷防治基礎知識（69人，83.13%）、部隊衛(wèi)生防疫相關知識（66人，79.52%）、海軍特種損傷防治基礎知識（55人，66.27%）、海軍官兵自救互救技術規(guī)范（55人，66.27%）、海軍衛(wèi)生勤務學基本理論（54人，65.06%）。

表4 不同類別院校畢業(yè)生軍事醫(yī)學理論課程調整意見情況［例（%），n=83］

2.4.2 海軍軍事醫(yī)學實踐課程設置分析 目前海軍全科規(guī)培未設置軍事醫(yī)學實踐課程。對此，有37.35%（31人）的被調查者認為不需要增設，62.65%（52人）的被調查者認為需要增設，調整意見中位數(shù)為1周。其中地方畢業(yè)生21人中，分別有7人（33.33%）、14人（66.67%）認為不需要增設、需要增設，軍隊醫(yī)學院校畢業(yè)生62人中，分別有24人（38.71%）、38人（61.29%）認為不需要增設、需要增設，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.660＞0.05）。見表5。在認為需要增設軍事醫(yī)學實踐課程的52名被調查者中，對于培訓的具體內容（多選）選擇最多的3項為戰(zhàn)傷救治技術（41人，78.85%）、海軍各類救護所展開與撤收（34人，65.38%）和訓練傷防治技術實踐（33人，63.46%），對于實踐課程開展的形式（多選）選擇最多的3項為單項技能操作演練（42人，80.77%）、課程隨堂實踐（35人，67.31%）和設置情況想定的綜合演練（26人，50.00%）。

表5 不同類別院校畢業(yè)生軍事醫(yī)學實踐課程調整意見情況［例（%），（n=83）］

2.4.3 訪談結果分析 對海軍全科規(guī)培醫(yī)師進行非結構式訪談，收集其對海軍全科規(guī)培內容及相關設置的其他意見與建議。相關意見建議主要集中于：（1）進一步加強臨床實踐能力培訓，可采取縮短各培訓科室病房培訓時長并相應增加門診培訓時長；（2）完善考核結業(yè)標準，應結合軍隊實際，對必備技能和重點理論進行考核，建議在參考地方考核結業(yè)標準的基礎上，修訂出臺全軍或海軍相關標準；（3）規(guī)培結業(yè)后臨床能力維持問題，應建立針對性的醫(yī)學繼續(xù)教育、進修等制度，或對需進一步提升?？婆R床能力的醫(yī)師開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓；（4）除海軍已開設的全科、外科、內科住院醫(yī)師規(guī)培外，還可開設急診科（急救）、皮膚科和康復醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)培；（5）明確相關配套政策，包括干部和學員的身份認定、崗位津貼等薪資待遇、結業(yè)后崗位選調流動、同等學力申請研究生學位、職稱晉升與規(guī)培經(jīng)歷掛鉤等問題。

3 討論

3.1 調整必修臨床科室培訓時長，滿足軍隊需求和實際

本次研究中被調查者對各臨床科室培訓時長的調整意見，反映出其對診療知識與能力的需求與近年來對海軍各部隊的衛(wèi)生服務需求調查結果基本一致［5-10］。（1）海軍部隊官兵主要為青壯年人群，其常見疾病中如上呼吸道感染、急慢性腹瀉、消化性潰瘍等很多屬于內科學范疇。因此，軍醫(yī)對提高內科疾病診療的知識與能力需求較高；由于海軍部隊官兵擔負各種作戰(zhàn)訓練、非戰(zhàn)爭軍事行動及其他訓練任務，外傷等各種急性損傷發(fā)生率較高，軍醫(yī)對急診急救診療知識與能力需求也較高。根據(jù)研究結果，建議增加內科培訓時長至12個月，增加急診科培訓時長至3個月。（2）由于基層醫(yī)療條件的限制及大多官兵想接受更高一級的醫(yī)療機構診治，基層較少開展外科手術操作，因此有超過1/3被調查者對外科和麻醉科知識與能力需求較低，可減少培訓時長。建議對外科和麻醉科的培訓內容進行適當調整，聚焦基礎理論與操作，或適當減少培訓時長。（3）建議增設口腔科和中醫(yī)科為必修臨床科室，口腔科培訓內容主要為常見口腔疾病的防治，中醫(yī)科培訓內容主要為康復理療、推拿、針灸等。（4）由于疫情等原因，傳染病防控和醫(yī)療衛(wèi)生機構院內感染防控受到重視，有半數(shù)被調查者期望增設感染控制科為必修科室，以提高軍隊醫(yī)療衛(wèi)生機構特別是基層部隊醫(yī)療衛(wèi)生機構的傳染病和院內感染防控能力。因此，可視情增設感染控制科為必修科室。（5）基層醫(yī)療機構軍醫(yī)接診官兵主要以門急診和巡診方式為主，因此其接診時與病患溝通能力十分重要，建議在各科培訓中減少病房培訓時長，增加門診培訓時長，使規(guī)培醫(yī)師在門診多接觸不同類型、不同性格的病患，提高門診實踐能力和首診能力。

3.2 設置社區(qū)（基層）實踐內容，提高為軍全科服務能力

社區(qū)（基層）實踐是醫(yī)師通過在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和專業(yè)公共衛(wèi)生機構直接參加全科醫(yī)療實踐、居民健康管理和公共衛(wèi)生實踐，樹立以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎的觀念，培養(yǎng)為個體與群體提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性、人性化服務的能力，培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務綜合管理和團隊合作能力，培養(yǎng)結合實際工作發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，開展科研教學工作能力的規(guī)培實踐活動［3］。對于海軍軍醫(yī)而言，社區(qū)（基層）實踐要樹立以官兵為中心、以連隊（部門）為單位、以營區(qū)（艦艇）為基礎的觀念，具有為官兵提供全科醫(yī)療、慢性病管理、傳染病管理、計劃免疫、健康教育、健康管理等能力。建議以3個月為參考設置社區(qū)（基層）實踐活動，去除國家和上海市培訓細則中與海軍關系不密切的老年護理、家庭病床、婦幼保健、兒童保健等內容，聚焦海軍官兵的特殊性，可通過參與社區(qū)全科門診、社區(qū)/基層部隊健康教育、軍隊醫(yī)院軍人門診等形式進行培訓。由于社區(qū)全科門診和軍隊醫(yī)院軍人門診服務對象和常見疾病譜不同，應避免采用軍隊醫(yī)院軍人門診替代社區(qū)全科門診。

3.3 增加選修科室，供有實際需求的醫(yī)師選擇

由于海軍不同部隊之間的衛(wèi)生服務需求存在一些區(qū)別，如陸戰(zhàn)隊等對骨科需求較高而航空兵等對燒傷科需求較高，因此，可開設一些選修科室供參訓醫(yī)師根據(jù)單位實際需求或個人專業(yè)發(fā)展規(guī)劃而進行選修。建議增加燒傷科、骨科、檢驗科、超聲診斷科為選修科室。必修科室中建議開設的中醫(yī)科、口腔科和社區(qū)（基層）實踐也可以同時設置在選修科室中，供需要進一步學習提高的醫(yī)師進行選修。

3.4 調整海軍軍事醫(yī)學課程，更貼合實戰(zhàn)要求

調查中發(fā)現(xiàn)，地方畢業(yè)生相較于軍隊醫(yī)學院校畢業(yè)生更傾向于減少海軍軍事醫(yī)學理論課程學時，可能是因為地方畢業(yè)生在院校學習階段未經(jīng)過系統(tǒng)的軍事醫(yī)學課程學習，且在部隊工作崗位中主要以實踐工作為主，對軍事醫(yī)學理論的重要性認識不足。對此，應加大宣傳教育力度，除集中組織海軍軍事醫(yī)學理論課程培訓外，還可以將理論結合進臨床科室的培訓中。在保持現(xiàn)有培訓時長的基礎上，培訓內容重點應涉及訓練傷防治基礎知識、部隊衛(wèi)生防疫相關知識、海軍特種損傷防治基礎知識、海軍官兵自救互救技術規(guī)范、海軍衛(wèi)生勤務學基本理論等。建議增設海軍軍事醫(yī)學實踐課程，以提高軍事醫(yī)學的實操能力。參考時長為1周，培訓內容主要包括戰(zhàn)傷救治技術、海軍各類救護所展開與撤收、訓練傷防治技術實踐，可通過理論教學后的課程隨堂實踐、單項技能操作訓練、設置情況想定的綜合演練等形式開展。

3.5 完善配套保障政策，保證規(guī)培效果達成

中央軍委有關部門頒布的全軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關規(guī)定中［11］，對部分政策如以同等學力申請碩士學位、規(guī)培專業(yè)作出了相應規(guī)定。（1）建議進一步細化完善相關配套政策，制訂與之銜接的醫(yī)學繼續(xù)教育及進修制度，使規(guī)培結業(yè)的軍醫(yī)在長期的基層衛(wèi)生工作中不斷更新知識技能，維持良好的臨床能力。（2）建議明確規(guī)培醫(yī)師干部的身份定位，與醫(yī)院同崗位醫(yī)師計發(fā)同等的崗位津貼，規(guī)培結業(yè)后優(yōu)先進行崗位選調流動和職稱晉升，以調動廣大軍醫(yī)參與規(guī)培的積極性。

海軍全科規(guī)培是提升海軍軍醫(yī)特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構軍醫(yī)臨床能力的重要手段，對提高保障打贏能力，全面建成世界一流海軍具有舉足輕重的作用。調整完善海軍全科規(guī)培相關內容，使其更符合海軍部隊實際需求，使培訓更有效、更具有針對性［12-15］。