補(bǔ)氣活血利水法配合功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復(fù)進(jìn)程及凝血指標(biāo)的影響

鄭曉明，王康振，張會(huì)良，黃偉彥，韓海寧

(中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 528400)

踝關(guān)節(jié)骨折在全身骨折中占比約10%[1]，臨床多以手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行救治[2]。劉曉東等[3]認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療需剝離骨折周圍軟組織，對(duì)骨折斷端產(chǎn)生牽拉作用，還能使踝關(guān)節(jié)附近的血液循環(huán)產(chǎn)生破壞，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及紅熱等情況，極易影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。葉春等[4]指出，中醫(yī)藥與康復(fù)療法促進(jìn)骨折快速康復(fù)具有顯著效果?！镀諠?jì)方》中記載：“若因上折，血?jiǎng)咏?jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹”，道出腫脹為血脈瘀堵、氣血運(yùn)行不暢所致。本研究特將應(yīng)用補(bǔ)氣活血利水法，觀察消腫活血湯配合功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2021年5月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各43例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡18～65歲，平均(45.39±8.25)歲；受傷至入院時(shí)間0.5～16 h，平均(13.56±2.70)h；旋前外展4例，旋前外旋型15例，旋后外旋19例，旋后內(nèi)收5例；Denis-Weber分型：A型12例，B型18例，C型13例。治療組男22例，女21例；年齡18～65歲，平均(45.68±8.05)歲；受傷至入院時(shí)間0.5～16 h，平均(13.78±2.51)h；旋前外展6例，旋前外旋型13例，旋后外旋17例，旋后內(nèi)收7例；Denis-Weber分型：A型14例，B型17例，C型12例。兩組上述資料具有均衡性(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：有踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史，關(guān)節(jié)腫脹畸形、疼痛、功能障礙，局部壓痛，可捫及骨擦感，患側(cè)X線片示骨折線，骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端分離移位明顯，踝關(guān)節(jié)間隙改變；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]：主癥瘀血、疼痛、腫脹，次癥苔白、舌紅、脈澀；③年齡18～65歲；④入院前未對(duì)骨折行處理治療；⑤均選擇手術(shù)治療，手術(shù)及術(shù)后用藥為同一醫(yī)師；⑥患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②踝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織破損或開放性骨折；③合并血管、神經(jīng)等損傷；④術(shù)前凝血功能異常；⑤配合度較低。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：行雙踝或三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后即予以患肢冰袋冷敷、抬高患肢、口服塞來昔布200 mg，2次/d，鎮(zhèn)痛5 d，皮下注射低分子肝素0.4 ml，治療10 d。術(shù)后第1 天靜脈滴注20%甘露醇250 ml，1次/d，持續(xù)3 d。術(shù)后視患者情況在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下即可進(jìn)行功能鍛煉：①術(shù)后2 d至2周進(jìn)行等長(zhǎng)練習(xí)，肌肉收縮6～10 s后休息10 s，10次/組，骨折處上下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，身體其他部位應(yīng)進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)。②術(shù)后2～4周：繼續(xù)做患肢肌肉收縮，同時(shí)加以溫?zé)岑煼?、電療及超激光治療等。③去除外固定：恢?fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌肉力量；加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)和負(fù)重練習(xí)。若負(fù)重過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等需停止，重新評(píng)估情況并調(diào)整方案。

1.2.2 治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，以補(bǔ)氣活血利水法為指導(dǎo)，自擬消腫活血湯治療。方中術(shù)后前2周給予黃芪15 g，當(dāng)歸尾、地龍、川芎、防己各10 g，赤芍、白術(shù)各15 g，紅花、桃仁各6 g。術(shù)后3～4周給予黃芪30 g，其余藥物劑量不變。上述藥物加500 ml水浸泡10 min，煎煮取汁200 ml，早晚溫服，1周為1個(gè)療程。共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①評(píng)價(jià)兩組療效。②于術(shù)后1 d，術(shù)后1周、4周后對(duì)患者行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度測(cè)試，患者主動(dòng)背伸、跖屈踝關(guān)節(jié)，以踝關(guān)節(jié)中立位0°，量角器測(cè)量踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈角度，連續(xù)3次取均值。③于術(shù)后即刻、術(shù)后1、3、7 d及4周使用軟尺測(cè)量踝關(guān)節(jié)腫脹程度，患肢輕度跖屈20°，以脛腓骨間溝外踝尖端水平位起點(diǎn)，通過足內(nèi)、外踝腫脹最高點(diǎn)，肢體周徑測(cè)量法測(cè)3次取均值，同法測(cè)量健側(cè)，患側(cè)、健側(cè)差值即為腫脹值。④于術(shù)后1 d、4周后清晨抽取患者空腹靜脈血，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、和D-二聚體(D-D)。⑤于術(shù)后1 d、4周后根據(jù)臨床癥狀比較兩組患者證候積分，包括關(guān)節(jié)疼痛、瘀斑、關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)紅熱，評(píng)分0～3分，分值越高癥狀越嚴(yán)重。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考Baird-Jackson評(píng)分[7]，評(píng)分>96分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)活恢復(fù)正常，勞累后無疼痛(優(yōu))；評(píng)分90～96分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正?；蚯旎顒?dòng)受限<15°，勞累后偶有疼痛(良)；評(píng)分80～90分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為15～30°，活動(dòng)后偶有疼痛，可從事輕體力勞動(dòng)(中)；評(píng)分≤80分，經(jīng)常疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限>30°或僵直(差)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組臨床總有效率為93.02%，較對(duì)照組76.74%更高(χ2=4.441，P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較 見表2。術(shù)后1周、4周，兩組踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈角度均較治療前提高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組。

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較 見表3。與術(shù)后即刻比較，兩組術(shù)后1、3、7 d及4周的踝關(guān)節(jié)腫脹值均明顯降低(P<0.05)，且治療組上述各時(shí)段踝關(guān)節(jié)腫脹值均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較(cm)

2.4 兩組患者凝血功能比較 見表4。術(shù)后4周，兩組PT及APTT均較術(shù)后1 d延長(zhǎng)(P<0.05)，F(xiàn)IB、D-D均較術(shù)后1 d下降(P<0.05)，且治療組變化幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患者凝血功能比較

2.5 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 見表5。術(shù)后4周，治療組的各中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(分)

3 討 論

骨折術(shù)后極易出現(xiàn)肢體腫脹疼痛[8]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)等創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)保護(hù)性反應(yīng)，全身或局部會(huì)將部分炎癥因子釋放出來，這類炎癥因子會(huì)強(qiáng)烈刺激神經(jīng)疼痛信號(hào)，導(dǎo)致疼痛、肌肉痙攣，靜脈與淋巴管回流受阻，管壁明顯擴(kuò)張，通透性增加，造成組織腫脹[9-10]。目前有術(shù)后抬高患肢、止血、止痛等常規(guī)治療手段，但效果常不甚理想[11]。中醫(yī)認(rèn)為，骨折術(shù)后腫脹疼痛屬于傷后氣機(jī)失調(diào)，氣血周流不暢出現(xiàn)淤積，致經(jīng)脈受損，血不循經(jīng)溢于脈外，阻塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛[12]。踝關(guān)節(jié)術(shù)后腫脹多與氣血虧虛、氣滯血瘀有關(guān)，治療應(yīng)以補(bǔ)氣行氣活血、消瘀通絡(luò)、消腫止痛為主。

自擬消腫活血湯，根據(jù)補(bǔ)氣活血利水法，由補(bǔ)陽還五湯和防己黃芪湯化裁而來，前者源于《醫(yī)林改錯(cuò)》，主治氣虛血瘀證，后者出自《金匱要略》，用以治療風(fēng)濕證，具有益氣祛風(fēng)，健脾利水之效。兩方化裁使用，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后腫脹疼痛可標(biāo)本兼顧，行補(bǔ)氣活血祛瘀，利水消腫之功。消腫活血湯方中黃芪“主治癰疽，久敗瘡排膿止痛”，可固表、托瘡、利水，初期用量適中，考慮骨折初期以活血通絡(luò)為主，避免補(bǔ)氣太過，妨礙散瘀，后期重用黃芪，患者骨折日久，久坐久臥，肌肉萎縮，難免氣血虧虛加重，故給予加強(qiáng)補(bǔ)氣健運(yùn)脾肺，助行氣活血以通絡(luò)消腫；紅花、桃仁、川芎共為臣藥，紅花祛瘀止痛，桃仁活血化瘀，川芎活血行氣；防己利水消腫，祛風(fēng)止痛，用于濕疹瘡毒、風(fēng)濕痹痛等癥；當(dāng)歸尾活血、破血；赤芍清熱涼血，可散瘀；白術(shù)燥濕利水，兼顧培土制水；地龍活血兼具利水之效，常與益氣行血藥配伍用于氣虛血瘀、經(jīng)絡(luò)不利之癥。諸藥聯(lián)用，可活血化瘀、促進(jìn)局部腫脹處的氣血運(yùn)行，調(diào)理脾肺，運(yùn)化水濕，也可利水消腫?，F(xiàn)代藥理亦證實(shí)，黃芪能夠調(diào)控水通道蛋白表達(dá)，服用黃芪后腸黏膜對(duì)水的吸收減少，進(jìn)而緩解組織水腫，對(duì)于腫脹作用較為突出[13]；另外，在有關(guān)瘀血病理指標(biāo)的分子機(jī)制中，黃芪具有良好的調(diào)控作用[14-15]。川芎內(nèi)脂A和內(nèi)脂B均抗炎、鎮(zhèn)痛效果明顯，可有效對(duì)抗小鼠二甲苯所致的耳廓腫脹，并可提高熱板所致的疼痛閾值[16-17]?；颊咝g(shù)后由于長(zhǎng)期活動(dòng)受限，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛僵直，因而需重視并盡早開展康復(fù)訓(xùn)練[18-19]。本研究中，在術(shù)后1、3、7 d及4周，治療組患者的踝關(guān)節(jié)腫脹值均低于對(duì)照組，提示消腫活血湯配合功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于術(shù)后消腫止痛效果顯著。同時(shí)，術(shù)后1周、4周治療組踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈角度均高于對(duì)照組，且其關(guān)節(jié)疼痛、瘀斑、關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)紅熱等中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，表明應(yīng)用消腫活血湯，改善患肢腫脹疼痛，方便患者更好配合早期功能康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復(fù)，改善患者臨床癥狀，并提高其踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。術(shù)后4周，治療組的PT及APTT均高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D均低于對(duì)照組，表明消腫活血湯中藥物協(xié)同發(fā)揮作用，可擴(kuò)張血管，促進(jìn)微循環(huán)，進(jìn)而改善患者凝血功能[20]。

綜上所述，根據(jù)補(bǔ)氣活血利水法，自擬消腫活血湯配合功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，可促進(jìn)腫脹的消退，改善患者術(shù)后凝血及微循環(huán)功能，緩解疼痛癥狀，提高踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，療效突出。