教學醫(yī)院實習生放射防護存在的問題及對策*

蘇 瓊，成經(jīng)蕓

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院預防保健科，重慶 400010

放射工作人員是指在放射工作單位從事接觸放射性物質(zhì)的特殊工種的工作人員，在醫(yī)院放射科、核醫(yī)學科、放療中心、介入中心等放射場所工作的醫(yī)務人員均屬于放射工作人員[1]。放射性物質(zhì)發(fā)射的電離輻射已被證明能通過誘導機體產(chǎn)生確定性生物效應而致癌[2-4]。根據(jù)《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》規(guī)定，放射工作人員必須進行職業(yè)健康體檢、放射防護培訓、個人劑量監(jiān)測等放射防護管理，符合相關標準要求方能從事放射診療工作[5]。

醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)、護理專業(yè)、影像專業(yè)等的本科生在畢業(yè)前一學年需要進入教學醫(yī)院實習，根據(jù)培養(yǎng)計劃實習期一般為48周左右，學校和醫(yī)院會根據(jù)其專業(yè)性質(zhì)制訂相應的實習方案。通常實習生在每個科室輪轉(zhuǎn)實習1～2個月，影像、核醫(yī)學、介入、放療等放射專業(yè)的學生在放射場所實習的時間更長，約占整個學習期的四分之一[6]。除了本科生，教學醫(yī)院的實習生還包括碩士研究生和博士研究生，根據(jù)其專業(yè)性質(zhì)在放射崗位的工作時間有可能比本科生更長。本研究所涉及的實習生主要包含本科生、碩士研究生和博士研究生。目前，實習生并未納入放射人員管理，由于經(jīng)驗不足，實習生發(fā)生職業(yè)暴露的風險是醫(yī)院工作人員的7～12倍[7]。本院是一所教學醫(yī)院，每年接收實習生1 000余名，放射實習生170余名，具有豐富的臨床教學和放射防護管理經(jīng)驗。本文擬對實習生放射防護存在的問題及對策進行探討，以求更好地管理放射場所的實習生，保障實習生在實習期間的身體健康。本文通過文獻回顧、查閱相關法律法規(guī)和設計《放射場所實習生放射防護管理調(diào)查表》(表1)對放射科室的教學組長進行訪談等方法，總結(jié)出實習生放射防護管理存在的問題并提出了相應對策，現(xiàn)報道如下。

1 實習生放射防護存在的問題

1.1實習生放射準入條件缺失 放射工作人員的準入條件為：職業(yè)健康體檢，放射防護培訓和個人劑量監(jiān)測。然而，目前并沒有文件規(guī)定實習生進入臨床實習前要進行體檢。同時，實習生崗前培訓內(nèi)容缺乏放射防護等專業(yè)內(nèi)容，雖放射場所會對入科實習生進行相關培訓，但難以達到專業(yè)放射工作人員放射安全培訓的深度和廣度。另外，實習生在放射場所的學習時間一般為1～2個月，放射專業(yè)實習生實習時間>3個月，有受到職業(yè)照射的風險，應該進行個人劑量監(jiān)測，然而目前放射人員管理規(guī)范中并未明確提出對實習生進行劑量監(jiān)測的相關要求[5]，導致無法估算實習生個人受照劑量并提前對異常者進行干預。由表1可見，本院尚未對實習生進行職業(yè)健康體檢和放射防護培訓，對其個人劑量監(jiān)測率僅為2.4%(4/170)，表明本院實習生放射準入條件缺失。見表1。

表1 放射場所實習生放射防護管理調(diào)查表(n=170，人)

1.2實習生專用防護用品配置不夠 放射防護用品如鉛衣、鉛圍裙、鉛三角巾等，單價高達幾千甚至幾萬元，高昂的成本導致醫(yī)院僅配置了國家要求的供患者和醫(yī)務人員使用的防護用品[8]，未配置或者很少配置實習生專用的防護用品。本院僅有放射科為實習生配置了2套共用的防護用品，防護用品少，增加了實習生暴露在電離輻射下的風險。

1.3對實習生放射防護的重視程度不夠 首先，國家雖對教學中接觸電離輻射的劑量限值做了規(guī)定[9]，但并沒有出臺具體文件指導實習生在放射診療場所的放射防護管理工作。其次，不管是國外還是國內(nèi)學校對實習生的放射安全培訓教育均不夠。LEE等[10]對實習生的輻射安全意識調(diào)查表明，約64%的實習生表示他們在本科階段沒有接受專門的輻射安全培訓教育。程晉鵬等[11]在對國內(nèi)放射診療實習生放射防護認知情況調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，46%的調(diào)查對象在校期間未接受過放射防護課程教育。學校關于醫(yī)學生的實習管理規(guī)范一般是參照教育部頒發(fā)的教學計劃執(zhí)行，忽略了對放射場所的實習生進行管理。第三，醫(yī)院對放射場所的實習生未做放射防護方面的特殊規(guī)定，同時未安排實習生參加主管部門舉辦的正規(guī)放射安全培訓。最后，實習生的放射防護知識知曉率、認知度及實踐能力等均處于不足的水平[12]。

1.4對實習生的放射防護監(jiān)督不到位 目前對實習生的放射防護管理大多停留在輻射意識調(diào)查層面[7,10-11]，主管部門沒有將實習生的放射防護納入放射防護常規(guī)督導檢查，醫(yī)院放射管理部門建立了輻射安全管理自查機制，但其中并未包含對實習生的放射防護要求。

2 對 策

2.1對放射醫(yī)學生開展放射體檢 對放射專業(yè)學生參照放射人員體檢項目開展入學體檢，如果經(jīng)復查體檢指標仍不合格者，可以在與學生溝通后轉(zhuǎn)專業(yè)。即將入學體檢結(jié)論作為放射專業(yè)學生轉(zhuǎn)專業(yè)的重要理由之一，入學體檢不合格的放射專業(yè)學生可基于自愿原則轉(zhuǎn)專業(yè)，以免放射專業(yè)學生畢業(yè)后因放射體檢不合格而不能從事放射工作，導致個人、社會和國家資源浪費。目前尚缺乏規(guī)定對實習生進行放射職業(yè)健康體檢的文件。由于低劑量電離輻射對身體的損傷以造血細胞最為敏感，血常規(guī)是其較常見的客觀指標之一[13]。因此，應該對放射場所的實習生進行必要的體檢，對于非放射專業(yè)實習生且在放射場所輪轉(zhuǎn)時間≤3個月者，詳細詢問其既往史和最近血常規(guī)檢查結(jié)果，對于有血液系統(tǒng)疾病既往史及血常規(guī)中紅細胞、白細胞、血小板等計數(shù)不符合放射人員上崗要求的不建議進入放射場所實習；放射專業(yè)實習生且在放射診療場所輪轉(zhuǎn)時間>3個月者需進行放射人員崗前體檢，合格者方能上崗實習，且實習結(jié)束后應進行離崗體檢。

2.2加強實習生放射防護培訓

2.2.1增加醫(yī)學院校放射防護課程 歐盟建議，醫(yī)學院的學生在進入臨床實習之前的本科階段應該進行輻射安全教育和培訓，并在2014年通過頒布“MEDRAPE”法律的形式加以規(guī)定[14]。然而，縱觀我國各大醫(yī)學院校的臨床專業(yè)教學計劃、影像專業(yè)教學大綱可知，放射專業(yè)的學生課程學習中放射防護知識僅作為了解內(nèi)容，非放射專業(yè)的學生課程中不涉及影像學知識或影像學課程不超過2門，分別從醫(yī)學影像學、影像診斷學、醫(yī)學物理學、核醫(yī)學中選擇1門或2門，且內(nèi)容均為疾病影像診斷相關內(nèi)容，忽略了放射防護相關知識。為了提高醫(yī)學生放射防護知識水平，建議在所有醫(yī)學專業(yè)課程中增設放射防護知識如電離輻射基礎標識、電離輻射危害、實用放射防護知識(含患者、工作人員自身及公眾)，在放射專業(yè)課程中增設職業(yè)健康知識、放射事故及處理、放射法律法規(guī)等課程。醫(yī)學相關專業(yè)放射防護的課程設置需進一步加強，除增加課時外，還應增加自身的防護和患者的防護方面的內(nèi)容。

2.2.2對實習生開展放射防護培訓 可參照《醫(yī)學放射工作人員放射防護培訓規(guī)范》規(guī)定醫(yī)學院校學生進入與放射工作有關的科室實習前,應接受放射防護基本知識的培訓，以提升其放射防護意識、能力和法治觀念，保證自身及患者的安全[15]。培訓形式可以多樣化，可利用網(wǎng)站自學，如環(huán)保部門的網(wǎng)站可以免費學習，也可以邀請有關專家講課等。放射專業(yè)的實習生進入科室實習前還應進行防護知識的考試，合格者才能到放射診療科室實習，不合格者要讓其繼續(xù)參加培訓學習[16]。同時，介入、放療、核醫(yī)學等專業(yè)的實習生還應開展持續(xù)、定期的實習中放射防護培訓，以強化放射防護水平，降低意外暴露和職業(yè)照射風險。

2.3對實習生開展個人劑量監(jiān)測 《放射衛(wèi)生防護基本標準》明確規(guī)定教學中接觸電離輻射的劑量限值，其放射專業(yè)學生的劑量限值應遵守放射工作人員的防護條款，非放射專業(yè)學生在教學中受到的照射應限制在年有效劑量當量不大于0.5 mSv[9]。所以，應對輪轉(zhuǎn)放射診療場所的所有實習生進行個人劑量監(jiān)測，以判斷其劑量當量是否符合限值要求。

2.4增加實習生專用防護用品 目前全球公認的最主要的放射防護手段為時間、距離和屏蔽[17]。因此，放射診療場所應根據(jù)實習生數(shù)目配備足夠數(shù)量的鉛衣、鉛圍裙、鉛三角褲等放射防護用品供輪轉(zhuǎn)的實習生使用，以減少其受照劑量，保護其健康和安全。

2.5建立放射實習生管理和督導機制 行政主管部門應根據(jù)不同專業(yè)學生在放射診療場所的輪轉(zhuǎn)時長出臺相應的實習生放射防護管理規(guī)范，明確規(guī)定教學醫(yī)院、學校等部門在實習生放射防護管理中的責任。同時，建立實習生放射防護檢查督導機制，以提高實習生放射防護實踐執(zhí)行力。醫(yī)院放射管理部門和教務管理部門應聯(lián)合制訂實習生放射防護自查制度并定期執(zhí)行。由于放射損傷是一個長期緩慢的過程，醫(yī)院可以參照放射人員檔案模式建立實習生放射防護檔案，內(nèi)含實習生放射體檢、放射培訓、個人劑量監(jiān)測等資料，畢業(yè)后隨學生到供職單位，并歸入其放射人員正式檔案。

近年來，輻射相關損傷問題日益突出，人們對醫(yī)務人員和公眾的輻射安全重視度也大大提升[18]。實習生是未來醫(yī)療力量的主力軍，其年齡分布大多不超過25歲且具有較大的生育需求，這些決定了實習生放射防護具有特殊的重要性。本文提出的放射防護對策從理論上可以大大提高實習生放射防護的知識、態(tài)度和實踐能力。但是，實習生的放射防護管理既涉及學校和醫(yī)院，又涉及教育主管部門和放射主管部門，主體復雜容易分工不明確；放射防護實踐如體檢、劑量監(jiān)測、防護用品等大量經(jīng)費的需求會阻礙放射防護措施的施行；輻射損傷的遲發(fā)性導致實習生對放射防護的依從性不高。其中，管理主體責任劃分和放射防護實踐經(jīng)費來源等難題還需要政府相關部門的協(xié)調(diào)和支持，如劃定實習生放射防護主管部門，財政撥款支持實習生放射體檢、培訓和劑量監(jiān)測等[19]，以改進和完善實習生的放射防護管理。