數(shù)字乳腺斷層攝影診斷乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變的價(jià)值

柏玉涵，楊健，蔣瑋麗，龍斌，董進(jìn)*，張東友

1.武漢市第一醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430022；2.武漢市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430022；*通信作者 董進(jìn)djyl516@126.com

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率分別居我國女性惡性腫瘤的第1位和第4位[1]。結(jié)構(gòu)扭曲是觸診陰性乳腺癌的第三大常見X線征象[2]，有時(shí)甚至為唯一征象，也是傳統(tǒng)二維乳腺攝影最易漏診且難以定性診斷的征象之一，約占乳腺X線攝影可疑發(fā)現(xiàn)的6%。早期發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲可能比早期發(fā)現(xiàn)鈣化更能夠改善患者的預(yù)后[3]。數(shù)字乳腺斷層攝影（digital breast tomography，DBT）較全數(shù)字化乳腺攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）減輕了腺體組織對(duì)病變的遮蓋，可以提高乳腺細(xì)微病變的診斷準(zhǔn)確性[4-5]。目前對(duì)于結(jié)構(gòu)扭曲的各檢查方法診斷效能研究較多，但對(duì)其影像學(xué)特征分析相對(duì)少見。本研究擬分析乳腺良、惡性結(jié)構(gòu)扭曲征象的DBT表現(xiàn)，并與臨床病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，進(jìn)一步提高對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲征象的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2018年4月—2019年12月武漢市第一醫(yī)院行乳腺X線攝影的患者，共納入69例乳腺疾病患者，均為女性，年齡32～79歲，平均（52.1±2.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶主要X線表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲；②病灶穿刺活檢或手術(shù)切除，并經(jīng)病理檢查結(jié)果證實(shí)；③均行FFDM、DBT及乳腺超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)構(gòu)扭曲病灶部位有外傷或手術(shù)病史；②結(jié)構(gòu)扭曲部位伴有明顯腫塊及鈣化等典型惡性征象；③乳腺超聲及DBT間隔超過2周。本研究通過武漢市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法 使用Siemens MAMMOMAT Inspiration PRIME斷層融合＋全數(shù)字化乳腺X線機(jī)?；颊呔臄z雙乳頭尾（cranio-caudal，CC）及內(nèi)外斜（medio-lateral oblique，MLO）位，每次攝影X線管球在15°范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)，每旋轉(zhuǎn)1°進(jìn)行1次低劑量照射。采用“Combo”模式采集圖像，即一次曝光條件下同時(shí)獲取二維FFDM及層厚為1 mm的三維斷層DBT圖像。斷層圖像的層數(shù)取決于受壓乳腺的厚度。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治及以上放射診斷醫(yī)師參照第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BIRADS）分類標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲病變表現(xiàn)進(jìn)行分析，采用雙盲法獨(dú)立評(píng)估良、惡性結(jié)構(gòu)扭曲的X線特征，包括形態(tài)、中心密度、有無局灶性不對(duì)稱致密（focal asymmetry of breast，F(xiàn)AB）等。形態(tài)特點(diǎn)分為對(duì)稱性與非對(duì)稱性結(jié)構(gòu)扭曲，對(duì)稱性結(jié)構(gòu)扭曲表現(xiàn)為毛刺長短較均勻，大多數(shù)毛刺間距相等，近似輪輻狀；不對(duì)稱的結(jié)構(gòu)扭曲形態(tài)主要表現(xiàn)為毛刺間距不等、長短不一、粗細(xì)不均。結(jié)構(gòu)扭曲中心密度以病灶周圍乳腺實(shí)質(zhì)密度為標(biāo)準(zhǔn)，分為低密度（中心透亮）和高密度。FAB表現(xiàn)為不同投照位均可見的局限纖維腺致密影（小于1個(gè)象限）。先對(duì)FFDM圖像進(jìn)行判讀，再結(jié)合DBT圖像行第2次判讀。診斷與判讀不一致時(shí)，由2名醫(yī)師共同閱片討論決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，采用χ2檢驗(yàn)比較DBT與FFDM、超聲檢出結(jié)構(gòu)扭曲的差異及良、惡性病變的DBT征象差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 共納入69例結(jié)構(gòu)扭曲病灶。經(jīng)病理證實(shí)，49例（71.01%）為惡性病變，其中浸潤性導(dǎo)管癌34例（49.28%，其中合并導(dǎo)管原位癌8例），浸潤性小葉癌9例（13.04%），導(dǎo)管原位癌4例（5.80%），黏液癌1例（1.44%），小管癌1例（1.44%）。

20例（28.99%）為良性病變，包括硬化性腺病7例（10.14%），乳腺腺病6例（8.70%），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例（5.80%），乳腺增生伴導(dǎo)管擴(kuò)張癥2例（2.90%），肉芽腫性乳腺炎1例（1.45%）。

2.2 FFDM及超聲檢出結(jié)構(gòu)扭曲的差異 DBT檢出69例結(jié)構(gòu)扭曲病灶，F(xiàn)FDM發(fā)現(xiàn)其中31例（44.93%），F(xiàn)FDM檢出良、惡性病變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.283），見表1。

結(jié)構(gòu)扭曲在超聲檢查中較常見的表現(xiàn)為不規(guī)則、不平行的低回聲腫塊（圖1、2）。超聲檢出48例病灶（69.57%），其中12例（60.00%）良性結(jié)構(gòu)扭曲未檢出，9例（18.37%）惡性結(jié)構(gòu)扭曲超聲未檢出。超聲漏診病變傾向良性，超聲檢出的病變多為惡性，超聲檢出良、惡性病變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 超聲與FFDM對(duì)乳腺良、惡性結(jié)構(gòu)扭曲檢出比較（例）

2.3 DBT圖像中結(jié)構(gòu)扭曲X線征象分析 形態(tài)方面，良性結(jié)構(gòu)扭曲多表現(xiàn)為形態(tài)對(duì)稱（圖3），惡性結(jié)構(gòu)扭曲多為非對(duì)稱性分布（圖1、2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。良性結(jié)構(gòu)扭曲病灶多表現(xiàn)為中心低密度，惡性病灶多表現(xiàn)為中心高密度（圖3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。伴隨征象方面，結(jié)構(gòu)扭曲伴FAB傾向惡性（圖1），單純結(jié)構(gòu)扭曲相對(duì)傾向良性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。形態(tài)對(duì)稱、中心透亮和單純結(jié)構(gòu)扭曲的陰性預(yù)測值分別為92.30%、76.19%和35.85%。不對(duì)稱形態(tài)、中心高密度和局灶性不對(duì)稱致密相關(guān)的惡性結(jié)構(gòu)扭曲的陽性預(yù)測值分別為85.71%、91.67%和93.75%（表2）。

表2 乳腺良、惡性結(jié)構(gòu)扭曲的DBT征象及診斷效能

3 討論

3.1 結(jié)構(gòu)扭曲的病理基礎(chǔ) 結(jié)構(gòu)扭曲是乳腺癌的一個(gè)重要早期征象，也是乳腺癌漏診的原因之一，作為乳腺癌常見的第3種征象，其最大的挑戰(zhàn)是扭曲特征的微妙多變[7]。惡性結(jié)構(gòu)扭曲的病理基礎(chǔ)是由于早期癌細(xì)胞沿結(jié)締組織間隙蔓延，并引起結(jié)締組織增生，形成觸角或毛刺狀突起。

本研究DBT檢出的69例結(jié)構(gòu)扭曲中，49例（71.01%）病理證實(shí)為惡性，較Bahl等[8]報(bào)道的50.7%的惡性比例高，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。49例惡性結(jié)構(gòu)扭曲中，浸潤性導(dǎo)管癌占比最大（約49.28%），與既往研究結(jié)果一致[9-10]。表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲的浸潤性導(dǎo)管癌可能是腫塊形成的初級(jí)階段[11]。本研究惡性病灶約13.04%為浸潤性小葉癌。浸潤性小葉癌病理上具有特征性的單列生長，通常會(huì)滲透而非取代及破壞正常組織結(jié)構(gòu)，亦較少引起繼發(fā)性纖維化改變，因此在乳腺X線攝影時(shí)常表現(xiàn)為細(xì)微異常，F(xiàn)FDM可能漏診。

本研究20例良性結(jié)構(gòu)扭曲中，硬化性腺病占比最大（7/20，35%）。乳腺復(fù)雜硬化性病變?yōu)橄俨〉囊粋€(gè)亞型，是由于乳腺導(dǎo)管和小葉成分被纖維彈性瘢痕包裹和扭曲而導(dǎo)致的良性增生性疾病，X線攝影通常表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲，在乳腺X線攝影中與惡性腫瘤難以鑒別。復(fù)雜硬化性病變同放射狀瘢痕在病理上雖被認(rèn)為是良性，但是否需要手術(shù)切除爭議較大，因其與乳腺癌發(fā)展關(guān)系和潛力尚不確定[12]。Woodward等[13]研究顯示DBT檢測出的放射性瘢痕與惡性腫瘤相關(guān)，其升級(jí)率為29%。其他較少見的良性結(jié)構(gòu)扭曲原因，如纖維腺病，與成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞增生相關(guān)。活檢或腫塊切除術(shù)后及乳腺整形后引起的手術(shù)瘢痕亦可表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲，但這些類型的結(jié)構(gòu)扭曲隨時(shí)間保持穩(wěn)定或消退。

3.2 DBT對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲的診斷價(jià)值 既往研究表明DBT較FFDM減少纖維腺體組織的重疊，可以提高結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率[11,14-16]。本研究FFDM檢出率約為44.93%，良、惡性病變的FFDM檢出無顯著差異。目前對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲的三維形態(tài)特征及如何區(qū)分良、惡性病變的研究有限。Bahl等[10]發(fā)現(xiàn)與伴有其他征象（如鈣化或不對(duì)稱）的結(jié)構(gòu)扭曲相比，單純結(jié)構(gòu)扭曲代表惡性腫瘤的可能性相對(duì)較小。本研究根據(jù)DBT圖像將結(jié)構(gòu)扭曲分為對(duì)稱結(jié)構(gòu)扭曲和非對(duì)稱結(jié)構(gòu)扭曲，BIRADS未對(duì)此進(jìn)行描述，目前文獻(xiàn)亦鮮有報(bào)道。本研究表明，良性結(jié)構(gòu)扭曲更多地表現(xiàn)為輪輻狀形態(tài)的對(duì)稱結(jié)構(gòu)扭曲，惡性結(jié)構(gòu)扭曲則更多地表現(xiàn)為非對(duì)稱結(jié)構(gòu)扭曲，兩者對(duì)于良惡性鑒別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)稱性結(jié)構(gòu)扭曲的陰性預(yù)測值達(dá)92.30%，非對(duì)稱性結(jié)構(gòu)扭曲的陽性預(yù)測值達(dá)85.71%。因此，這種分類可以為預(yù)測結(jié)構(gòu)扭曲的良惡性提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)80%的良性結(jié)構(gòu)扭曲表現(xiàn)為中心透亮，89.80%的惡性結(jié)構(gòu)扭曲表現(xiàn)為病灶中心高密度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。惡性病灶中腫瘤細(xì)胞排列緊密，礦物質(zhì)含量較高，因此病變中心呈相對(duì)高密度，而良性病變中心常含有脂肪或纖維成分，常表現(xiàn)為低密度。如硬化性腺病引起的X線結(jié)構(gòu)扭曲有時(shí)被認(rèn)為是一個(gè)病灶中心無明顯密度的針狀結(jié)構(gòu)[17]。

由于回聲微弱或回聲信號(hào)缺失，結(jié)構(gòu)扭曲超聲檢查常為陰性[18-19]。但文獻(xiàn)較少指出良惡性的差別。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)扭曲超聲陽性病灶多表現(xiàn)為不規(guī)則、不平行的低回聲腫塊，而良性結(jié)構(gòu)扭曲在超聲成像中更易隱匿。與超聲檢查陰性相比，有超聲相關(guān)發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)扭曲代表惡性病變的可能性更大，與Partyka等[15]及Bahl等[8]的研究結(jié)果一致。前者指出如果沒有超聲相關(guān)發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)扭曲可能代表放射狀瘢痕或復(fù)雜的硬化病變。Pujara等[20]除表明超聲檢出結(jié)構(gòu)扭曲病變與病灶惡性程度顯著相關(guān)外，還認(rèn)為乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的DBT特征與病理結(jié)果無明顯相關(guān)。此外，本研究中仍有約18.4%的惡性結(jié)構(gòu)扭曲超聲檢查為陰性，因此對(duì)于結(jié)構(gòu)扭曲的處理，需要臨床醫(yī)師結(jié)合各項(xiàng)檢查綜合分析。

3.3 本研究的局限性 本研究為回顧性單中心研究；且DBT鑒別良、惡性結(jié)構(gòu)扭曲目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，需多中心、大樣本研究進(jìn)一步深入分析。

總之，DBT顯著提高了乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變的檢出率，并且能夠更精準(zhǔn)、詳細(xì)地顯示病變的三維特征，明顯提高病變的診斷符合率。對(duì)于DBT檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)扭曲征象，需合理運(yùn)用臨床觸診、乳腺超聲等檢查，全面細(xì)致地觀察病灶。