新型冠狀病毒肺炎影像演變規(guī)律及肺纖維化危險因素

李秀梅，劉偉，常然，陳群林*

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，福建 福州 350005；2.湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院放射科，湖北 宜昌 443000；3.福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部，福建 福州 350005；*通信作者 陳群林 fychenqunlin@126.com

新型冠狀病毒可以導(dǎo)致多器官損害，但主要引起肺部炎性病變[1-3]，即新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）。CT是診斷及評估COVID-19療效的主要檢查方法。目前，COVID-19的影像表現(xiàn)研究主要集中在初診影像表現(xiàn)，而在治療過程中的影像演變報道較少[4-9]。本研究收集COVID-19患者的臨床資料及影像圖像，觀察患者住院期間隨訪的肺部CT影像表現(xiàn)，總結(jié)患者肺部影像演變過程的規(guī)律性及肺纖維化的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2020年1—3月湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院確診為COVID-19患者的影像及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第八版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，確診為COVID-19；②肺部CT有可視的病灶；③診治過程中至少接受3次肺部CT檢查（包括首次、治療過程中至少1次、出院前末次）；④符合出院標(biāo)準(zhǔn)出院；⑤出院診斷有臨床分型。排除COVID-19首次檢查有肺纖維化者。收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、臨床分型、住院天數(shù)。共納入51例患者，其中男31例，女20例，中位年齡56（54，62）歲，中位住院天數(shù)36（32，40）d。

1.2 掃描方法 所有患者均接受肺部CT檢查。CT掃描儀采用上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司的U528?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，吸氣末屏氣方式進(jìn)行掃描。掃描范圍從胸口入口至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流為自動毫安90～180 mA，層厚1～8 mm，層間距1～8 mm，視野500 mm×500 mm，矩陣512×512。

1.3 圖像分析 由2名放射科胸部組中級職稱醫(yī)師采用盲法對肺部CT圖像進(jìn)行評價，包括每次檢查病灶的密度（無病灶、磨玻璃、鋪路石征、實(shí)變）和范圍。2名醫(yī)師對病灶的范圍、密度判讀不一致時，判讀結(jié)果由另一名放射科高級職稱醫(yī)師決定。本研究病變范圍采用視覺半定量法，參照陸雪芳等[5]、李小虎等[11]關(guān)于COVID-19的CT分布，將雙肺按肺段分為20等份（左肺上葉尖后段、上葉上下舌段、下葉內(nèi)前基底段各視為2等份），病變累及整個肺段按5%估算。因COVID-19多分布于胸膜下，未累及整個肺段，為了避免過度估算病變范圍，本研究參考X線片“氣胸時肺外帶受壓估算肺受壓體積為50%”的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定病變累及一個肺段胸膜下外帶按2.5%估算。根據(jù)Fleischner學(xué)會命名委員會（Fleischner Society Nomenclature Committeet）推薦的肺部病灶形態(tài)學(xué)描述[12]，入院及出院時患者肺部影像表現(xiàn)按密度從低到高分為4種病灶：①無病灶；②磨玻璃；③鋪路石征；④實(shí)變。以密度最高的病灶納入統(tǒng)計(jì)分組。根據(jù)治療過程中病灶范圍演變，將51例患者分為3組，①逐漸吸收組：治療過程中受累肺組織范圍逐漸吸收縮??；②進(jìn)展吸收組：治療過程中受累肺組織范圍先較入院時進(jìn)展增大，后逐漸吸收縮?。虎畚者M(jìn)展吸收組：治療過程中受累肺組織范圍先吸收縮小，隨后進(jìn)展增大，最后轉(zhuǎn)歸逐漸吸收縮小。出院時肺部有纖維化征象[13]包括空氣潴留、牽拉性支氣管擴(kuò)張、不規(guī)則界面（即肺實(shí)質(zhì)與氣管、血管、縱隔、胸膜界面不規(guī)則）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件分析。采用Kolmogorov-Smirnov方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，采用多組獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis）分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。使用單因素Logistic回歸分析性別、年齡、出院及入院肺部病變范圍、病變密度、臨床分型、有無基礎(chǔ)病、住院天數(shù)與肺纖維化的關(guān)系，賦值：男=1，女=2；磨玻璃=0，鋪路石征=1，實(shí)變=2；無病灶=0，磨玻璃=1，鋪路石征=2；普通型=0，重型=1，危重型=2；無基礎(chǔ)疾病=0，有基礎(chǔ)疾病=1；從中提取差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及CT影像學(xué)資料 51例患者臨床分型：普通型32例，重型10例，危重型9例。入院時肺部CT表現(xiàn)：磨玻璃19例，鋪路石征11例，實(shí)變21例；肺部病灶范圍20.00（15.00，35.00）%。治療過程中肺部演變模式：逐漸吸收32例（圖1）、進(jìn)展吸收16例（圖2）、吸收進(jìn)展吸收3例。出院時肺部CT表現(xiàn)：無病灶8例，磨玻璃28例，鋪路石征15例；肺部病灶范圍25.00（20.00，50.00）%。對入院時肺部病灶3種表現(xiàn)的影像演變規(guī)律進(jìn)行分析，入院時影像表現(xiàn)為磨玻璃和鋪路石征患者，治療過程中演變模式以逐漸吸收為主；而入院時影像表現(xiàn)為實(shí)變的患者，治療過程中演變模式多變。54.9%（28/51）的患者出院時仍有磨玻璃病灶，見表1。

表1 入院時肺部病灶3種表現(xiàn)患者的影像演變規(guī)律統(tǒng)計(jì)（例，n=51）

2.2 出院時肺纖維化患者的臨床及CT影像分析 出院時肺部有纖維化征象11例（圖3、4）、無纖維化征象40例。11例肺纖維化患者中，男性9例；出院及入院時肺部CT影像有鋪路石征患者的肺纖維化發(fā)生率較高，分別為46.7%（7/15）、36.4%（4/11）；50.0%（5/10）的重型及44.4%（4/9）的危重型患者肺纖維化發(fā)生率較高，見表2。

表2 出院時肺纖維化患者的臨床及CT影像資料分析

2.3 COVID-19患者發(fā)生肺纖維化危險因素的回歸分析 Logistic單因素回歸分析（表3）顯示，肺纖維化的發(fā)生率與入院時病灶范圍呈正相關(guān)（P=0.011）；出院時肺部有鋪路石征的患者常伴發(fā)肺纖維化（P=0.013）；重癥患者肺纖維化發(fā)生率高（P=0.012）。COVID-19患者發(fā)生肺纖維化與年齡、性別、有無基礎(chǔ)疾病、住院天數(shù)等無相關(guān)性。Logistic多因素回歸分析（表4）顯示，肺纖維化的危險因素包括男性（P=0.048）、臨床分型為重型（P=0.006）及危重型（P=0.020）、入院時肺部病變范圍廣（P=0.042）。

表3 COVID-19患者臨床及影像資料與肺纖維化的單因素分析

表4 COVID-19患者臨床及影像資料與肺纖維化的多因素分析

3 討論

高分辨率CT掃描可以發(fā)現(xiàn)COVID-19包括早期輕微滲出性病變在內(nèi)的幾乎所有異常[14]，COVID-19病灶CT表現(xiàn)為磨玻璃影可能是小葉內(nèi)間質(zhì)炎性滲出增厚或肺泡腔內(nèi)少量炎性滲出所致，磨玻璃病灶內(nèi)小葉內(nèi)間質(zhì)滲出增多增厚形成鋪路石征，肺泡腔內(nèi)炎性滲出增多取代肺泡腔內(nèi)氣體出現(xiàn)實(shí)變。多次CT復(fù)查可以準(zhǔn)確反映病變演變及轉(zhuǎn)歸[15-16]。

胸部CT檢查在COVID-19診斷中的作用已得到證實(shí)，但COVID-19的轉(zhuǎn)歸過程和規(guī)律尚不明確[9]。既往研究報道COVID-19患者治療過程中病灶演變模式主要是進(jìn)展吸收型[9,17]，但患者數(shù)均僅20余例。本研究納入51例COVID-19的病灶演變模式主要是逐漸吸收型，占62.7%（32/51）；進(jìn)展吸收型僅占31.4%（16/51），其余為吸收進(jìn)展吸收型，占5.9%（3/51）。

既往一項(xiàng)嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）患者的肺部CT影像演變研究中，實(shí)變影可以轉(zhuǎn)歸為磨玻璃影或消失，磨玻璃影可持續(xù)存在，甚至進(jìn)展為小葉間隔增厚和纖維化[18]。同為冠狀病毒肺炎，本組COVID-19的肺部CT影像演變研究支持這一結(jié)果。本組COVID-19入院時21例表現(xiàn)為實(shí)變，出院時11例（52.4%）轉(zhuǎn)歸為磨玻璃；入院時19例表現(xiàn)為磨玻璃，出院時11例（57.9%）仍為磨玻璃。磨玻璃病灶出院后轉(zhuǎn)歸不一，可能吸收消失，可能進(jìn)展為小葉間隔增厚，因此出院后仍需CT檢查隨訪。

國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第八版）》[10]中COVID-19確診患者滿足以下條件者可出院：①體溫恢復(fù)正常3 d以上；②呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；④連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）。從出院標(biāo)準(zhǔn)可知出院時患者肺部影像表現(xiàn)僅較前改善，因此本組51例中，僅8例肺部病灶完全吸收，43例患者出院時肺部仍有不同范圍的病毒性肺炎病灶，COVID-19好轉(zhuǎn)影像表現(xiàn)遲于臨床癥狀。李小虎等[11]研究發(fā)現(xiàn)，治愈患者出院時大部分病灶吸收干凈或殘留纖維索條灶，本研究中治愈患者出院時肺部CT影像表現(xiàn)為磨玻璃28例（54.9%），其次為鋪路石征15例（29.4%），吸收干凈無病灶僅8例（15.7%）。既往研究表明[11,18-19]，患者出院后磨玻璃與鋪路石征可進(jìn)一步吸收，推測本研究中大部分治愈患者出院時肺部仍有病灶的原因?yàn)椋孩龠_(dá)治愈出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，盡管核酸檢測為陰性，臨床癥狀緩解，肺部病灶較前吸收，但未完全吸收；②住院天數(shù)短，本組患者中位住院天數(shù)為36 d，可能較其他研究報道的住院時間短。

對SARS患者肺部病灶CT隨訪研究[18,20]提示病毒性肺炎病灶恢復(fù)期長達(dá)數(shù)年，但吸收較快的時期還是前半年，部分患者可發(fā)展為肺纖維化。同為冠狀病毒性肺炎，本組51例患者中，出院時11例出現(xiàn)肺纖維化征象：空氣潴留、牽拉性支氣管擴(kuò)張、不規(guī)則界面。根據(jù)冠狀病毒性肺炎預(yù)后研究[13,18,20]，可以推測未出現(xiàn)肺纖維化征象的40例患者中，將會有部分患者發(fā)生肺纖維化。COVID-19肺纖維化的病理基礎(chǔ)是肺泡上皮嚴(yán)重?fù)p傷，肺泡腔及間質(zhì)炎癥細(xì)胞大量浸潤并機(jī)化，肺泡萎縮，最終實(shí)質(zhì)纖維化。肺纖維化的危害較多，可影響肺功能，隨著肺功能逐漸下降，患者生活質(zhì)量也相應(yīng)地下降。本研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19的肺纖維化危險因素包括男性、臨床分型為重型及危重型、入院時肺部病變范圍廣泛。這一研究結(jié)果可以為COVID-19患者早期抗肺纖維化治療提供影像依據(jù)。

本研究的局限性：①統(tǒng)計(jì)出入院病灶范圍時，未研究病灶密度的改變；②大多數(shù)患者出院時肺部CT圖像顯示仍有未吸收病灶，但沒有出院后肺部恢復(fù)期隨訪的CT影像資料，不能進(jìn)行深入的肺部病灶影像轉(zhuǎn)歸研究。

總之，胸部CT在評估COVID-19的肺部病灶演變規(guī)律及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用。COVID-19肺部影像演變模式以逐漸吸收為主，患者發(fā)生肺纖維化的危險因素是男性、重型及危重型、入院時肺部病變范圍較廣，有助于提示臨床提前干預(yù)治療，降低COVID-19肺纖維化的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。