基于智能手機(jī)技術(shù)對(duì)2～18歲兒童青少年靜坐行為與屏幕時(shí)間的RCT干預(yù)效果：Meta分析

何梓豪，趙廣高*，榮 幸，全明輝，付近梅，孫順利，呂文娣，黃 婷，王潤(rùn)澤，胡啟明

靜坐行為又稱久坐行為（sedentary behaviour，SB），指清醒狀態(tài)下所有坐位、斜靠或平躺時(shí)能量消耗低于1.5 MET的行為（Tremblay et al.，2017）。其中，看電視、使用電腦和玩電子游戲等的時(shí)間稱為屏幕時(shí)間（screen time，ST），是兒童青少年人群研究中最受關(guān)注的靜坐行為之一（Biddle et al.，2009）。研究發(fā)現(xiàn) ，靜坐不動(dòng)的生活方式與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率、脂蛋白代謝缺陷、胰島素抵抗和代謝的發(fā)展綜合癥等高度相關(guān)（馬生霞 等，2018；Katzmarzyk et al.，2019）。針對(duì)兒童青少年群體的實(shí)證研究與循證實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，靜坐行為與肥胖、高血壓、高脂血癥及體質(zhì)健康密切相關(guān)（趙廣高 等，2020；Same et al.，2016）。因此，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）以及中國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家的相關(guān)機(jī)構(gòu)分別圍繞兒童青少年靜坐行為與屏幕時(shí)間研制相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)，建議學(xué)齡前兒童靜坐行為時(shí)間≤60 min/次、屏幕時(shí)間≤60 min/天（Okely et al.，2017；Piercy et al.，2018），兒童青少年靜坐行為時(shí)間≤60 min/次，屏幕時(shí)間≤120 min/天（張?jiān)奇?等，2017；Piercy et al.，2018；Tremblay et al.，2016）。目前，全球許多兒童青少年靜坐行為時(shí)間與屏幕時(shí)間均超過以上標(biāo)準(zhǔn)（Andersen et al.，2017；Chen，2017；Roberts et al.，2017）。2016年，中國(guó)學(xué)齡兒童青少年體力活動(dòng)和體質(zhì)健康研究（Physical Activity and Fitness in China—The Youth Study，PAFCTYS）發(fā)現(xiàn)，37%的兒童青少年超過建議的屏幕時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)（Chen，2017）。因此，如何有效減少兒童青少年靜坐行為、限制屏幕時(shí)間已成為目前亟需解決的公共衛(wèi)生難題。

目前，學(xué)者多基于不同場(chǎng)所（幼兒園、學(xué)校、家庭、社區(qū)）（Cassar et al.，2019；Mcmichan et al.，2018；O’Brien et al.，2018）和措施（關(guān)閉電視 、站立式課桌等）（Alfes et al.，2016；Altenburg et al.，2016）探索減少靜坐行為時(shí)間與屏幕時(shí)間的有效方式，雖取得一些成效，但依然暴露出證據(jù)不足、難以持久、成本高和實(shí)施困難以致難以大范圍推廣等難題。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，智能手機(jī)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)與健康研究領(lǐng)域是有效的，如在體質(zhì)量管理、癌癥護(hù)理、慢性阻塞性肺疾病自我監(jiān)控和抑郁癥等方面（Mccabe et al.，2017；Mckay et al.，2018；Rathbone et al.，2017；Wang et al.，2017）。近年來，圍繞應(yīng)用程序（application，App）和短信（short message service，SMS）2 種技術(shù)對(duì)智能手機(jī)技術(shù)干預(yù)靜坐行為與屏幕時(shí)間的作用效果開展了相關(guān)研究，被試包括成人（Finkelstein et al.，2015；Thomsen et al.，2017）和兒童青少年（Armstrong et al.，2018；Nystrom et al.，2017）。

然而，綜合相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）發(fā)現(xiàn)，智能手機(jī)技術(shù)是否為有效干預(yù)手段，結(jié)論并不一致。有研究發(fā)現(xiàn)，通過智能手機(jī)技術(shù)，如App或SMS等干預(yù)可顯著減少兒童青少年靜坐行為時(shí)間或屏幕時(shí)間（Chen et al.，2017；Gutierrez-Martinez et al.，2018），然而也有研究未見顯著效果（Armstrong et al.，2018；Nystrom et al.，2017）。作為潛在的干預(yù)方式，哪種智能手機(jī)技術(shù)（App、SMS等）或組合更具改善作用？智能手機(jī)技術(shù)適用于哪一類兒童青少年群體（學(xué)齡前兒童、學(xué)齡兒童、青少年）？是否受干預(yù)周期與頻率的影響？這些問題也是學(xué)界、社會(huì)和家庭關(guān)注的重點(diǎn)。目前，相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析多集中于成年人（Buckingham et al.，2019；Direito et al.，2017；Stephenson et al.，2017），探討移動(dòng)手機(jī)干預(yù)對(duì)未成年人屏幕時(shí)間改善效果的Meta分析僅納入青少年人群，且未進(jìn)行亞組分析探討不同因素的影響（Shin et al.，2019）。鑒于目前智能手機(jī)使用范圍出現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，截至2020年6月，中國(guó)10歲以下和10～14歲人均手機(jī)App數(shù)量已分別達(dá)到28和44款（中國(guó)網(wǎng)信網(wǎng)，2020），且靜坐行為與屏幕時(shí)間本身又受到許多因素影響，因此本研究采用Meta分析，探討智能手機(jī)技術(shù)對(duì)2～18歲兒童青少年靜坐行為與屏幕時(shí)間的干預(yù)效果，并在此基礎(chǔ)上采用亞組分析探討其制約因素。

1 研究方法

本研究的實(shí)施流程和報(bào)告撰寫嚴(yán)格遵守PRISMA指南（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）。

1.1 檢索策略

在 PubMed、Web of Science、EBSCO 和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，核心關(guān)鍵詞包括兒童（child*）、青少年（adolescent*）、智能手機(jī)（smartphone）、靜坐行為（sedentary behavior*）、屏幕時(shí)間（screen time）和隨機(jī)（random*）。

通過PubMed MeSH Database和其他搜索引擎找到關(guān)鍵詞的近義詞，包括4組：1）人群：學(xué)齡前（preschool*）、幼兒 園（kindergarten）、小 學(xué) 生（elementary or pupil）、小 學(xué)（primary school）、中學(xué)（middle school or secondary school）、高中（high school）、青少年（youth or teen*）等；2）干預(yù)：手機(jī)（cellphone or cellular phone or mobile phone）、移動(dòng)技術(shù)（mobile technology）、移動(dòng)健康（m-health）、平板電腦（tablet）、加速度計(jì)（accelerometer）、活動(dòng)記錄儀（actigraphy or activity tracker）、計(jì)步器（pedometer）、移動(dòng)應(yīng)用（mobile application or App）、移動(dòng)健身游戲（mobile exergame or mobile game）、短信（text message* or short message service or SMS）、社交媒體（social media）等 ；3）結(jié)局 ：靜坐行為（SB）、靜坐生活方式（sedentary lifestyle）、靜坐時(shí)間（sit-ting time）、屏幕時(shí)間（screen time or screentime or ST or screenviewing）、電腦時(shí)間（computer time）、電視時(shí)間（television time or TV time）、電子游戲（electronic game* or video game*）、躺（lying）、靠（reclin* or recumben*）、身體活動(dòng)（PA）、不活動(dòng)（inactivity）、鍛煉（exercise*）、運(yùn)動(dòng)（sport）、步數(shù)（steps）、健康行為（health behavior*）等；4）研究類型：試驗(yàn)（trial）等。

將以上關(guān)鍵詞與近義詞在數(shù)據(jù)庫進(jìn)行自由組合檢索，字段限制為標(biāo)題、摘要和出版類型，檢索時(shí)間自建庫至2020年1月16日，無語言限制。隨后進(jìn)行人工檢索，增補(bǔ)檢索過程中漏檢的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù) PICOS 原則［participants（受試者）、intervention（干預(yù)）、control（對(duì)照）、outcome（結(jié)局）、study design（研究設(shè)計(jì)）］（Liberati et al.，2009），納入標(biāo)準(zhǔn)：1）受試者為兒童青少年（2～18歲），包含學(xué)齡前兒童（2～5歲）、學(xué)齡兒童（6～12歲）和青少年（13～18歲）；2）干預(yù)措施為基于App或SMS等智能手機(jī)技術(shù)；3）根據(jù)行為學(xué)相關(guān)理論，干預(yù)周期為8周或以上；4）比較為無干預(yù)、常規(guī)干預(yù)；5）結(jié)局指標(biāo)包含靜坐行為或屏幕時(shí)間；6）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為RCT或臨床對(duì)照試驗(yàn)（controlled clinical trial，CCT）。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）文獻(xiàn)僅提供基線數(shù)據(jù)；2）干預(yù)措施為無智能手機(jī)技術(shù)（如單純電腦互聯(lián)網(wǎng)等）；3）無對(duì)照組；4）組間基線數(shù)據(jù)有顯著性差異；5）非英文或非中文撰寫全文。

1.3 數(shù)據(jù)提取

2位研究人員分別對(duì)納入的研究進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，產(chǎn)生分歧時(shí)協(xié)商一致或咨詢第3位研究人員解決。提取的文獻(xiàn)信息包括研究特征（年份、國(guó)家、作者、研究設(shè)計(jì)）、受試者特征（年齡、性別、樣本量）、干預(yù)特征（干預(yù)措施、周期、頻率）和結(jié)局（測(cè)量方式、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、結(jié)果）。此外，同一篇文獻(xiàn)如有多個(gè)研究則分開提取數(shù)據(jù)；若數(shù)據(jù)缺失，則聯(lián)系作者獲取。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，分為隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來源6個(gè)項(xiàng)目。此外，盲法對(duì)象包括受試者、實(shí)施者、結(jié)果測(cè)量者；受試者和實(shí)施者盲法在此類型研究中難以實(shí)現(xiàn)，因此排除該項(xiàng)目評(píng)估；結(jié)果測(cè)量者盲法則基于是否使用客觀測(cè)量工具來決定。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)估分為低、不清楚、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)。每項(xiàng)研究基于6個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估進(jìn)行整體評(píng)估，分為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)和高偏倚風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖由Review Manager 5.3軟件生成。偏倚風(fēng)險(xiǎn)由2位研究人員評(píng)估，產(chǎn)生分歧將通過協(xié)商一致或咨詢第3位研究人員解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)于每項(xiàng)研究，凈效應(yīng)大小計(jì)算為干預(yù)組從基線到干預(yù)結(jié)束時(shí)測(cè)量值的差值。研究若報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)誤（standard error of mean，SE）、置信區(qū)間（confidence interval，CI）或四分位（quartile），則轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）進(jìn)行分析（Thiessen et al.，2007）。合并效應(yīng)結(jié)局指標(biāo)分為靜坐行為和屏幕時(shí)間。由于使用不同的測(cè)量?jī)x器，因此采用95% CI的標(biāo)準(zhǔn)化平均差（standardized mean differences，SMD）進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)（Vanhees et al.，2005）。根據(jù)文獻(xiàn)特點(diǎn)，以不同技術(shù)類型（App和SMS）、是否手機(jī)技術(shù)單獨(dú)干預(yù)、年齡、周期、頻率、測(cè)量方式和文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等因素為亞組。

采用I2統(tǒng)計(jì)量和Cochran’s Q檢驗(yàn)納入研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)I2＜25%、25%≤I2≤50%、50%＜I2＜75%和I2≥75%時(shí)，分別被定義為不存在、低、中和高度異質(zhì)性。采用Egger檢測(cè)納入研究是否存在發(fā)表偏倚；采用敏感性分析檢驗(yàn)研究結(jié)果的可靠性：每次去除1篇文章，檢驗(yàn)每一篇文章對(duì)合并效應(yīng)是否存在顯著影響。采用STATA（Version 15.1）軟件完成所有統(tǒng)計(jì)，P≤0.05被定義為具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

各數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)共3 047篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)637篇。通過閱讀標(biāo)題和摘要排除2 303篇，再通過閱讀全文排除93篇，閱讀參考文獻(xiàn)等檢索出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1篇，最后共納入文獻(xiàn)15篇（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1. Flow Diagram of Study Selection

2.1 文獻(xiàn)特征

所有納入文獻(xiàn)均發(fā)表在2008年之后，其中93.8%發(fā)表于2013年以后。研究地區(qū)分布于7個(gè)國(guó)家，分別為美國(guó)（8篇）、澳大利亞（2篇）、葡萄牙（2篇）、新西蘭（1篇）、瑞典（1篇）和哥倫比亞（1篇；表1）。

表1 文獻(xiàn)基本特征Table 1 Characteristics of Included Studies

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入的15篇文獻(xiàn)包括3篇低風(fēng)險(xiǎn)、10篇中等風(fēng)險(xiǎn)和2篇高風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)。Dewar 等（2014）在文獻(xiàn)中未描述隨機(jī)方式和是否分配隱藏，但在其另一篇已發(fā)表的基線報(bào)告文獻(xiàn)中提到，所以該項(xiàng)目為低風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)測(cè)量方式為主觀問卷的共11篇，所以盲法評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)。此外，有1篇文獻(xiàn)的對(duì)照組使用SMS每月發(fā)送營(yíng)養(yǎng)提示，雖然未直接干預(yù)靜坐行為，但可能會(huì)影響最終結(jié)果，因此其他風(fēng)險(xiǎn)來源項(xiàng)目評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)（Newton et al.，2014）（圖 2、圖 3）。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總Figure 2. Risk of Bias Graph

圖3 各文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)Figure 3. Risk of Bias of Included Studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 靜坐行為合并效應(yīng)結(jié)果

通過對(duì)8篇（9項(xiàng)研究）結(jié)局指標(biāo)包含靜坐行為的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，智能手機(jī)技術(shù)對(duì)減少靜坐行為時(shí)間無顯著作用（SMD=0.04；95% CI：-0.06，0.14；P=0.41）；與干預(yù)前相比，智能手機(jī)技術(shù)干預(yù)后靜坐行為時(shí)間亦無顯著變化（SMD=-0.13；95% CI：-0.35，0.08；P=0.23）。異質(zhì)性結(jié)果顯示，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.46）。Egger檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間無明顯發(fā)表偏倚（P=0.24；圖4）。

圖4 智能手機(jī)技術(shù)與對(duì)照組對(duì)兒童青少年靜坐行為的影響比較的Meta分析Figure 4. Meta-Analysis of Effects of Intervention vs Control on Sedentary Behaviour in Children and Adolescence

2.3.2 屏幕時(shí)間合并效應(yīng)結(jié)果

通過對(duì)9篇結(jié)局指標(biāo)包含屏幕時(shí)間的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，智能手機(jī)技術(shù)對(duì)屏幕時(shí)間的減少具有顯著作用（SMD=-0.24；95% CI：-0.35，-0.13；P＜0.001）；與干預(yù)前相比，智能手機(jī)技術(shù)干預(yù)后屏幕時(shí)間亦顯著減少（SMD=-0.26；95% CI：-0.39；-0.14；P＜0.001）。異質(zhì)性結(jié)果顯示，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.47）。Egger結(jié)果檢驗(yàn)顯示，各研究間無明顯發(fā)表偏倚（P=0.45；圖5）。

圖5 智能手機(jī)技術(shù)與對(duì)照組對(duì)兒童青少年屏幕時(shí)間的影響比較的Meta分析Figure 5. Meta-Analysis of Effects of Intervention vs Control on Screen Time in Children and Adolescence

2.3.3 亞組分析結(jié)果

2.3.3.1 靜坐行為

亞組分析顯示，智能手機(jī)技術(shù)對(duì)各亞組靜坐行為時(shí)間的減少均無顯著作用（表2）。

表2 智能手機(jī)技術(shù)組與對(duì)照組對(duì)兒童青少年靜坐行為影響的亞組分析Table 2 Subgroup Analyses of Effects of Intervention vs Control on Sedentary Behavior in Children and Adolescence

2.3.3.2 屏幕時(shí)間

亞組分析顯示，與對(duì)照組相比，智能手機(jī)技術(shù)對(duì)SMS技術(shù)干預(yù)、App技術(shù)干預(yù)、SMS＋其他、年齡＞12歲、周期＞12個(gè)月、頻率＜3次/周、中等風(fēng)險(xiǎn)偏倚亞組屏幕時(shí)間的減少具有顯著作用（表3）。

2.3.4 敏感性分析結(jié)果

為了驗(yàn)證結(jié)果的可靠性，通過每次減少一篇納入研究的方法，檢驗(yàn)每篇研究是否對(duì)合并效應(yīng)結(jié)果存在顯著性影響。本研究顯示，任何一篇研究對(duì)合并效應(yīng)結(jié)果不存在顯著影響。

3 分析與討論

合并效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，無論與對(duì)照組相比，還是干預(yù)前后比較，智能手機(jī)技術(shù)對(duì)靜坐行為時(shí)間的減少均無顯著作用，與 Direito 等（2017）和 Stephenson等（2017）的 Meta分析研究結(jié)果并不一致，其認(rèn)為，移動(dòng)技術(shù)、無線技術(shù)、計(jì)算機(jī)干預(yù)可使成人靜坐行為時(shí)間顯著減少。究其原因，可能包括以下幾個(gè)方面。1）受試者不同。Direito等（2017）的研究對(duì)象涵蓋8.4～71.7歲人群，但大部分受試者為成年人，Stephenson 等（2017）的研究?jī)H針對(duì)成年人（20～64 歲）。因此，受試者的區(qū)別可能是導(dǎo)致與本研究結(jié)果不一致的原因。2）干預(yù)技術(shù)不同。Direito等（2017）采用移動(dòng)健康技術(shù)，包括智能手機(jī)、掌上電腦等；Stephenson等（2017）采用智能手機(jī)、無線技術(shù)和計(jì)算機(jī)等。所以，到底何種干預(yù)技術(shù)有效？不同技術(shù)之間是否相互影響？智能手機(jī)技術(shù)是否有效？實(shí)際上難以辨別。

合并效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，基于智能手機(jī)技術(shù)干預(yù)能顯著減少兒童青少年屏幕時(shí)間。與本研究相似，Shin等（2019）對(duì)5篇移動(dòng)手機(jī)干預(yù)青少年屏幕時(shí)間的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，屏幕時(shí)間顯著減少。由此可見，智能手機(jī)技術(shù)可能是一種潛在的減少兒童青少年屏幕時(shí)間的有效方式。

分析納入的研究發(fā)現(xiàn)，靜坐行為或屏幕時(shí)間的干預(yù)措施不盡相同，因此可能造成干預(yù)效果不同。以靜坐行為為干預(yù)目標(biāo)的研究，雖然大多通過設(shè)定時(shí)間目標(biāo)和使用SMS/App進(jìn)行提醒、反饋等，但大部分研究未針對(duì)具體的靜坐類型進(jìn)行干預(yù)，且結(jié)局指標(biāo)亦包括身體活動(dòng)、糖類攝入等，難以針對(duì)性干預(yù)。此外，兒童青少年靜坐行為主要包括屏幕時(shí)間、上課、做功課和閱讀等。上課、做功課等占據(jù)靜坐行為的大部分時(shí)間且相對(duì)固定，減少幅度相對(duì)較小。相反，屏幕時(shí)間的干預(yù)方式相對(duì)具體明確，包括建議家長(zhǎng)限制孩子電子產(chǎn)品的使用、每天記錄屏幕時(shí)間等。此外，屏幕時(shí)間一般作為娛樂性的時(shí)間，減少的空間相對(duì)較大，因此智能手機(jī)干預(yù)對(duì)減少屏幕時(shí)間的效果可能更顯著。

3.1 不同智能手機(jī)技術(shù)的干預(yù)作用

本研究發(fā)現(xiàn)，技術(shù)類型SMS對(duì)屏幕時(shí)間的減少具有顯著效果。近年來，學(xué)者不斷探究SMS在健康領(lǐng)域的作用，并取得豐碩成果，如減肥、戒煙、抑郁癥、身體活動(dòng)等（Hall et al.，2015；He et al.，2021；Onur et al.，2016；Rathboneet al.，2017；Uy et al.，2017）。Ludwig 等（2018）通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)探討SMS干預(yù)對(duì)減少屏幕時(shí)間等靜坐行為時(shí)間的有效性，發(fā)現(xiàn)6項(xiàng)研究顯示SMS干預(yù)有效，提示，其在改善靜坐行為模式方面具有潛在作用。在納入的文獻(xiàn)中，SMS技術(shù)干預(yù)的研究大多使用設(shè)定目標(biāo)、行動(dòng)提示、鼓勵(lì)支持、監(jiān)控與反饋等行為改變技術(shù)。已有證據(jù)表明，基于行為改變技術(shù)等理論的靜坐行為干預(yù)研究，能提高干預(yù)的有效性（Michie et al.，2009）。此外，與傳統(tǒng)監(jiān)控方式相比，兒童青少年似乎更喜歡技術(shù)性、量身定制的交互式干預(yù)方式（Badawy et al.，2017）。

進(jìn)一步分析表明，SMS干預(yù)分為單獨(dú)SMS與“SMS＋其他”2種方式。有研究單獨(dú)使用SMS進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)個(gè)人情況制定目標(biāo)后，受試者在干預(yù)過程將收到鼓勵(lì)性的SMS以及實(shí)用的建議，并每天通過SMS詢問目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況。此外，受試者可發(fā)送SMS獲得反饋，系統(tǒng)將根據(jù)反饋情況以自動(dòng)反饋或人工反饋2種形式進(jìn)行回應(yīng)。然而本研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)SMS干預(yù)對(duì)減少屏幕時(shí)間效果并不顯著。究其原因，可能與頻繁發(fā)送SMS有關(guān)。該類型干預(yù)僅通過SMS進(jìn)行溝通，頻繁的信息可能逐漸降低受試者的參與度，從而影響干預(yù)效果。相反，“SMS＋其他”干預(yù)的效果顯著。探討其原因發(fā)現(xiàn)，SMS通常與健康行為教育課程、面對(duì)面研討會(huì)、可穿戴設(shè)備等相結(jié)合。SMS通常在理論學(xué)習(xí)后的跟蹤階段作提示、監(jiān)控和鼓勵(lì)作用，有效幫助受試者將知識(shí)運(yùn)用到行為轉(zhuǎn)變。此外，SMS內(nèi)容均根據(jù)受試者情況個(gè)性化定制，這些文本內(nèi)容簡(jiǎn)短而有針對(duì)性，且富有鼓勵(lì)性。SMS雖然作為多內(nèi)容的一部分，但可接受性高、滿意度高，并且在維持期作用顯著，因此可能SMS與其他干預(yù)手段結(jié)合效果更好。

技術(shù)類型App干預(yù)對(duì)減少屏幕時(shí)間的效果顯著，但僅有2篇文獻(xiàn)，提示，未來需開展更多App干預(yù)的研究以明確其干預(yù)效果。在納入的文獻(xiàn)中，App干預(yù)按照類型主要有健康A(chǔ)pp和游戲App 2種。研究者通過設(shè)計(jì)健康A(chǔ)pp作為信息交流與咨詢媒介。前期受試者訪問App登記個(gè)人情況，干預(yù)過程將收到關(guān)于減少靜坐行為的信息、建議和改善策略。同時(shí)，鼓勵(lì)受試者每天在App登記個(gè)人靜坐行為時(shí)間，并且其隨時(shí)可以通過App咨詢相關(guān)專家問題，在每周末將反饋受試者一周的狀況。而游戲App則采用游戲主題的設(shè)計(jì)，在游戲中嵌入一個(gè)故事，受試者通過減少靜坐行為和增加身體活動(dòng)完成游戲主題的要求，從而解鎖或獲取獎(jiǎng)勵(lì)。

3.2 不同年齡段的干預(yù)作用

年齡亞組分析顯示，智能手機(jī)技術(shù)僅對(duì)青少年亞組（13～18歲）屏幕時(shí)間的減少具有顯著干預(yù)效果。探討其原因，可能與干預(yù)內(nèi)容的適齡性和生理特點(diǎn)有關(guān)。與學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童不同，青少年處于兒童走向成人的生長(zhǎng)發(fā)育過渡期，既具備兒童的好奇心，也具有一定的理解和配合能力，有利于干預(yù)的實(shí)施。因此，對(duì)新穎事物的好奇和干預(yù)內(nèi)容一定程度上得到充分實(shí)施，可能是產(chǎn)生干預(yù)效果的原因。相反，雖然有研究發(fā)現(xiàn)父母在支持和管理學(xué)齡前兒童相關(guān)健康行為（如靜坐行為、屏幕時(shí)間）中起重要作用（Loprinzi et al.，2010），但學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童的認(rèn)知和心智尚處于早期發(fā)展階段，不具備青少年的自我監(jiān)控能力，一定程度上降低干預(yù)實(shí)施的依從性。因此，干預(yù)內(nèi)容未得到充分實(shí)施可能是導(dǎo)致效果不顯著的原因。

3.3 不同周期與頻率的干預(yù)作用

周期亞組分析顯示，智能手機(jī)技術(shù)對(duì)長(zhǎng)周期亞組（＞12周）屏幕時(shí)間的減少具有顯著干預(yù)效果。究其原因，可能與行為習(xí)慣改變的時(shí)效有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，習(xí)慣的養(yǎng)成至少需要 8 周（Johnstone et al.，2018）。短周期亞組屏幕時(shí)間的減少未見顯著干預(yù)效果，可能與受試者未形成習(xí)慣及依從性低有關(guān)。長(zhǎng)周期的干預(yù)有利于習(xí)慣的養(yǎng)成，提高對(duì)干預(yù)內(nèi)容的依從性，隨著時(shí)間的推移可能更能體現(xiàn)出干預(yù)的效果。此外，低頻率亞組（＜3次/周）的顯著效果可能與信息的針對(duì)性有關(guān)。每周雖然僅進(jìn)行低頻率及其他技術(shù)干預(yù)，但反饋的內(nèi)容均基于受試者的情況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，能夠針對(duì)性地解決干預(yù)過程中遇到的問題。相反，過于頻繁地進(jìn)行干預(yù)，可能引起受試者耐受性增加，從而導(dǎo)致受試者依從性下降。

3.4 局限與不足

1）大部分納入的文獻(xiàn)所屬國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r較好，因此研究結(jié)果不具廣泛代表性；2）部分研究招募人群同時(shí)包括正常和超重肥胖兒童，因此難以區(qū)分不同身體形態(tài)受試者干預(yù)效果之間的差異。

4 結(jié)論與展望

4.1 結(jié)論

基于智能手機(jī)技術(shù)干預(yù)，可有效改善兒童青少年屏幕時(shí)間，但對(duì)靜坐行為時(shí)間無明顯改善作用?；赟MS技術(shù)干預(yù)，能有效改善屏幕時(shí)間。智能手機(jī)技術(shù)干預(yù)對(duì)屏幕時(shí)間的改善作用可能更適宜青少年階段，長(zhǎng)周期與低頻率的干預(yù)更能體現(xiàn)智能手機(jī)技術(shù)的干預(yù)效果。

4.2 展望

4.2.1 辯證認(rèn)識(shí)智能手機(jī)的干預(yù)作用

隨著科技的發(fā)展，智能手機(jī)的使用呈低齡化趨勢(shì)。一方面，研究者可以利用科技帶來的益處開展創(chuàng)新性干預(yù)；另一方面，智能手機(jī)的使用過程可能伴隨大量靜坐行為和屏幕時(shí)間，一定程度上加劇了靜坐行為時(shí)間的增多。因此，研究設(shè)計(jì)既要充分利用好智能手機(jī)的便捷性、多功能性，如即時(shí)信息提示、實(shí)時(shí)監(jiān)控、即時(shí)反饋交流等，亦要思考如何限制其使用時(shí)間，包括短時(shí)有效地傳達(dá)干預(yù)信息、防止兒童青少年使用非干預(yù)App外的娛樂功能等。

4.2.2 開展針對(duì)靜坐行為的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

本研究納入的文獻(xiàn)中，干預(yù)方案的設(shè)計(jì)大多基于提高身體活動(dòng)，而不是減少靜坐行為時(shí)間，這可能是導(dǎo)致靜坐行為時(shí)間減少不顯著的原因之一，提示，未來可將靜坐行為作為主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)研究。

4.2.3 開展不同人群的研究

1）不同的身體形態(tài)。大部分研究招募人群未區(qū)分正常與超重兒童，因此尚不明確不同身體形態(tài)干預(yù)效果是否存在異同。未來需進(jìn)一步明確不同干預(yù)內(nèi)容對(duì)超重、肥胖和健康兒童的效果，從而制定更有針對(duì)性的研究方案。

2）不同性別。本研究納入的文獻(xiàn)中，Smith等（2014）和Dewar等（2014）的研究受試者雖分別為單一性別（全部為男性或全部為女性），但因文獻(xiàn)過少無法進(jìn)行亞組分析。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在男、女生靜坐行為模式方面，女生多為文化活動(dòng)類靜坐行為，而男生多為視頻類（郭強(qiáng) 等，2017）。此外，不同類型靜坐行為時(shí)間的年齡變化曲線趨勢(shì)也不一致。因此，未來需要開展針對(duì)不同性別的干預(yù)研究，以探索適合不同性別特點(diǎn)的干預(yù)措施。

3）不同的區(qū)域范圍。智能手機(jī)普及性高、低成本的優(yōu)勢(shì)，可以在不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)進(jìn)行大范圍研究。此外，與國(guó)外兒童青少年靜坐行為時(shí)間增加的類型不同，中國(guó)兒童靜坐行為類型集中于課外作業(yè)和家庭輔導(dǎo)等（郭強(qiáng) 等，2017）。因此，學(xué)者在干預(yù)內(nèi)容的設(shè)計(jì)上應(yīng)充分考慮不同國(guó)家地區(qū)兒童青少年的靜坐行為模式。