云南省文山州40歲及以上壯族和苗族人群翼狀胬肉患病率及其影響因素

柯紅琴，張文佳，劉 海，何利平，楊 極，張 乾，母鳳婷，王瑩婷，段 聰，胡竹林

0引言

翼狀胬肉是一種常見(jiàn)的眼表疾病，其存在已有數(shù)千年的記錄[1]。早期翼狀胬肉不損害視力但影響外觀，逐漸長(zhǎng)大后可侵犯角膜損害視力[2]。發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究認(rèn)為種族和生活環(huán)境可能會(huì)影響翼狀胬肉的發(fā)病[3-4]。云南省擁有獨(dú)特的地理氣候條件和多民族聚居的人群特點(diǎn)，在研究翼狀胬肉患病率方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。但是對(duì)云南省少數(shù)民族翼狀胬肉患病率的研究較少，僅見(jiàn)少量針對(duì)大理白族的研究[5]，本研究利用云南省多民族聚居的優(yōu)勢(shì)，對(duì)文山州壯族和苗族翼狀胬肉患病率進(jìn)行研究，明確民族、戶外活動(dòng)等因素對(duì)翼狀胬肉發(fā)病的影響，為翼狀胬肉的預(yù)防提供流行病學(xué)參考依據(jù)。本研究是“云南省重要眼表疾病診治新技術(shù)研究”項(xiàng)目中基于云南12個(gè)主要民族人群翼狀胬肉流行病學(xué)調(diào)查的一部分，由云南大學(xué)附屬醫(yī)院眼科聯(lián)合昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院合作實(shí)施。

1對(duì)象和方法

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查先填寫(xiě)翼狀胬肉暴露因素調(diào)查問(wèn)卷表，主要包括調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征指標(biāo)和翼狀胬肉相關(guān)影響因素的指標(biāo)。一般情況包括性別、年齡、職業(yè)、受教育程度、吸煙史、飲酒史、飲食習(xí)慣、每日戶外活動(dòng)時(shí)間、每日看書(shū)報(bào)和視頻終端(手機(jī)、電視和電腦等)的時(shí)間、每日睡眠時(shí)間、全身疾病、長(zhǎng)期用藥情況、眼部疾病史、眼部手術(shù)史、近3mo眼部用藥史、框架眼鏡配戴史、接觸鏡配戴史。

眼表疾病指數(shù)評(píng)分表(OSDI量表)：包括眼睛有哪些不舒服的感覺(jué)；因眼睛不舒服對(duì)哪些活動(dòng)有影響；在特定條件下，眼睛不舒服的感覺(jué)程度。通過(guò)癥狀評(píng)分量表相關(guān)條目的得分，用公式OSDI=(所有問(wèn)題總分×25)/回答問(wèn)題總數(shù)，得到OSDI得分。

1.2.2眼部檢查眼部?？茩z查由眼表疾病?？漆t(yī)生進(jìn)行。眼科檢查的設(shè)備是Keratograph-D眼表綜合分析儀。專科檢查包括五個(gè)部分：基本資料(性別、年齡、身高、體質(zhì)量和血壓)、臨床癥狀(干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感和視力波動(dòng))、?？茩z查(日常生活視力、翼狀胬肉侵犯角膜程度和瞼板腺開(kāi)口有無(wú)堵塞)、眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查(淚河高度、淚膜破裂時(shí)間和瞼板腺缺失范圍)和診斷(有無(wú)翼狀胬肉)。

1.2.3質(zhì)量控制在熟悉當(dāng)?shù)孛袼缀驼Z(yǔ)言的調(diào)查員的幫助下，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的眼科醫(yī)生用面對(duì)面的方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。所用儀器均在使用前進(jìn)行校準(zhǔn)。數(shù)據(jù)錄入采用雙人核對(duì)，并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)。

2結(jié)果

2.1調(diào)查人群基本特征本次調(diào)查設(shè)計(jì)樣本量為1200人，共檢錄40歲及其以上樣本人數(shù)1501人，總樣本量超過(guò)了本次調(diào)查設(shè)計(jì)樣本量的要求。實(shí)際受檢并完成問(wèn)卷和眼部檢查者1239人，受檢率為82.54%。其中壯族643人，苗族596人。壯族年齡40～97(平均65.4±11.2)歲；女419人(65.16%)，男224人(34.84%)；職業(yè)以農(nóng)民為主，628人(97.67%)；文化程度偏低，以文盲(315人，48.99%)和小學(xué)(226人，35.15%)為主。苗族年齡40～91(平均64.7±11.7)歲；女370人(62.71%)，男226人(37.92%)；職業(yè)以農(nóng)民為主(589人，98.82%)；文化程度偏低，以文盲(378人，63.42%)和小學(xué)(179人，30.03%)為主。壯族和苗族基本特征比較見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本特征 人(%)

2.2癥狀評(píng)分比較調(diào)查對(duì)象OSDI評(píng)分0～91.7(平均26.9±15.2)分。其中壯族OSDI評(píng)分0～91.7(平均27.3±15.9)分，苗族OSDI評(píng)分0～75.0(平均26.3±14.4)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.137，P=0.256)。

2.3調(diào)查人群眼部檢查視力檢查時(shí)，有49個(gè)調(diào)查對(duì)象不能配合(已反復(fù)講解3次以上視力檢查方法仍不能理解無(wú)法配合)。采用WHO關(guān)于視力損傷的標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)A)[6]對(duì)1190個(gè)能配合視力檢查的受檢者的日常生活視力狀況進(jìn)行分類，受檢者中盲46例，盲的患病率為3.87%；中、重度視力損傷患者238例，患病率為20.00%。在437個(gè)翼狀胬肉患者中，289人合并瞼板腺開(kāi)口阻塞，占66.13%。淚河高度右眼和左眼的中位數(shù)分別為0.18、0.17mm。在做眼前節(jié)分析時(shí)，有50個(gè)壯族、43個(gè)苗族調(diào)查對(duì)象不能配合檢查，故相應(yīng)瞼板腺缺失情況數(shù)據(jù)缺失,具體眼表分析儀檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 苗族和壯族眼表分析檢查結(jié)果

2.4調(diào)查人群翼狀胬肉患病率情況本次共納入研究對(duì)象1239人，翼狀胬肉患病人數(shù)437人，總體患病率為35.27%。在437個(gè)翼狀胬肉患者中，雙眼翼狀胬肉259人(59.27%)，單眼翼狀胬肉178人(40.73%)。本次調(diào)查對(duì)象中壯族有643人，其中翼狀胬肉224人，壯族翼狀胬肉患病率為34.84%；苗族596人，其中翼狀胬肉213人，苗族翼狀胬肉患病率為35.74%，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.740)，見(jiàn)表3。所有調(diào)查對(duì)象中有翼狀胬肉手術(shù)史者壯族13眼，復(fù)發(fā)6眼(復(fù)發(fā)率為46.15%)；苗族11眼，復(fù)發(fā)4眼(復(fù)發(fā)率為36.36%)?？?cè)巳阂頎铈廊庑g(shù)后復(fù)發(fā)率為41.67%。

表3 苗族和壯族翼狀胬肉患病率比較 人(%)

2.5翼狀胬肉患病率的影響因素分析

2.5.1單因素分析先對(duì)可能的影響因素(民族、性別、年齡、受教育程度、是否吸煙、是否飲酒、是否戶外活動(dòng)、飲食習(xí)慣、看書(shū)看手機(jī)時(shí)間、每日睡眠時(shí)間、眼部用藥史、眼部手術(shù)史、瞼板腺開(kāi)口有無(wú)阻塞、是否合并全身疾病等)進(jìn)行單因素分析，分析結(jié)果顯示：是否吸煙和瞼板腺開(kāi)口有無(wú)堵塞是翼狀胬肉的影響因素，其余指標(biāo)均不是翼狀胬肉的影響因素(P>0.05)，其中沒(méi)有吸煙者翼狀胬肉患病率(36.98%,341/922)高于吸煙者(30.28%,96/317)(χ2=4.640,P=0.031)；瞼板腺開(kāi)口有堵塞者翼狀胬肉患病率(37.63%，289/768)高于無(wú)堵塞者(31.42%，148/471)(χ2=4.928,P=0.026)。

2.5.2多因素分析采用二分類非條件Logistic回歸分析，自變量納入方法為后退法。把是否患翼狀胬肉作為因變量(是賦值為1，否賦值為0)，把單因素分析中P≤0.2的變量和連續(xù)型變量(淚河高度和淚膜破裂時(shí)間)納入Logistic回歸分析，并且納入OSDI變量。因單因素分析中民族項(xiàng)P=0.740，不符合多因素分析納入標(biāo)準(zhǔn)，故未納入Logistic回歸分析中。

自變量賦值情況如下：性別(男=1*；女=2)、年齡(40～=1；50～=2；60～=3；70～=4；80～91=5*)、受教育程度(文盲=1；小學(xué)=2；初中=3；高中及以上=4*)、是否吸煙(否=0*；是=1)、是否戶外活動(dòng)(否=0*；是=1)、高血壓(否=0*；是=1)、是否長(zhǎng)期用藥(否=0*；是=1)、淚河高度和淚膜破裂時(shí)間按實(shí)際數(shù)字取值、瞼板開(kāi)口有無(wú)堵塞(否=0*；是=1)、飲食習(xí)慣(清淡=1；偏咸=2；偏辣=3*)、OSDI(0～=1；20～=2；30～=3；40～=4；50～=5*)，其中*為參考類別。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示：瞼板腺開(kāi)口有無(wú)堵塞是翼狀胬肉的影響因素(P=0.019)，優(yōu)勢(shì)比OR=1.348，即瞼板腺開(kāi)口堵塞者患翼狀胬肉的可能性是沒(méi)有堵塞者的1.348倍,見(jiàn)表4。

表4 翼狀胬肉的影響因素多因素分析

2.6翼狀胬肉侵入角膜程度的影響因素分析

2.6.1單因素分析在437個(gè)翼狀胬肉患者中，侵入角膜<2mm的有167人(38.22%)，侵入角膜2～4mm的有204人(46.68%)，侵入角膜>4mm的有66人(15.10%)。翼狀胬肉侵入角膜程度的單因素分析結(jié)果顯示：是否吸煙是影響因素(P=0.028)，不吸煙者胬肉侵入角膜程度高于吸煙者。

2.6.2多因素分析把翼狀胬肉侵入程度作為因變量(無(wú)翼狀胬肉賦值為1；侵入角膜<2mm賦值為2；侵入角膜2～4mm賦值為3；侵入角膜>4mm賦值為4)，把單因素分析中P≤0.2的變量和連續(xù)型變量(淚河高度和淚膜破裂時(shí)間)納入Logistic回歸分析，并且納入了年齡和OSDI兩個(gè)變量。用等級(jí)資料的Logistic回歸進(jìn)行胬肉侵入程度的多因素分析，結(jié)果顯示淚河高度是胬肉侵入程度的影響因素(B=-1.124，P=0.048),淚河高度值越低，侵入程度越大。

3討論

翼狀胬肉是臨床上較為常見(jiàn)和多發(fā)的眼表疾病，全球發(fā)病率為12%[7]，但其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為與環(huán)境、感染和炎癥等因素有關(guān)[3]。本研究中翼狀胬肉總體患病率高達(dá)35.27%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同處南方的廣州佛山(4.93%)[8]，但與同處云南省的大理白族(39%)[5]和江蘇阜寧(32.79%)[9]的患病率接近。

本研究發(fā)現(xiàn)瞼板腺開(kāi)口有無(wú)堵塞是翼狀胬肉患病的影響因素，淚河高度是胬肉侵入程度的影響因素。巴西的研究發(fā)現(xiàn)大量翼狀胬肉患者(88%)出現(xiàn)瞼板腺改變，且瞼板腺的丟失與翼狀胬肉在54%的上瞼和77%的下瞼的定位一致[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)66.13%的翼狀胬肉患者同時(shí)合并瞼板腺開(kāi)口阻塞。劉祖國(guó)等的研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉患者瞼板腺缺失程度高于正常對(duì)照組，翼狀胬肉進(jìn)展期的患者瞼板腺功能評(píng)分明顯高于翼狀胬肉靜止期患者，與本研究結(jié)果一致[11]。Ozsutcu等[12]發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉眼淚液滲透壓明顯高于非翼狀胬肉眼，淚膜TBUT、SchirmerⅠ檢測(cè)值明顯低于非翼狀胬肉眼。我們分析可能是因?yàn)椴€板腺開(kāi)口堵塞導(dǎo)致瞼板腺功能障礙，瞼板腺分泌的瞼脂質(zhì)和量都出現(xiàn)異常，導(dǎo)致淚液蒸發(fā)增加、淚膜不穩(wěn)定、淚液減少進(jìn)而引起淚液滲透壓增高、局部致炎因子增加，最終影響眼表健康，促進(jìn)翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展。故我們認(rèn)為瞼板腺的功能、淚液的質(zhì)和量與翼狀胬肉相關(guān)，但是否互為因果有待進(jìn)一步研究。

關(guān)于民族對(duì)胬肉患病率的研究不是很多見(jiàn)，本研究未發(fā)現(xiàn)壯族和苗族人群翼狀胬肉患病率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然也有研究發(fā)現(xiàn)漢族胬肉患病率(13.18%)高于維吾爾族(8.97%)[13]，彝族(29.5%)低于白族(39.0%)和漢族(39.5%)[14]，但我們均認(rèn)為這與部分民族喜歡戴帽子有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)漢族胬肉患病率(6.2%)與滿族(7.2%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]，認(rèn)為民族不是危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果一致。本研究中壯族和苗族的女性也都有包頭巾的習(xí)慣，但頭巾并不包裹到眼周且都沒(méi)有帽沿遮擋眼部?？紤]到文山州是一個(gè)多民族混居的地區(qū)，民族之間通婚可導(dǎo)致后代民族基因純度降低，民族之間疾病易感基因差異不明顯，故疾病患病率無(wú)明顯差異。

吸煙是一個(gè)極具爭(zhēng)議的影響因素。以往研究認(rèn)為吸煙是危險(xiǎn)因素[16]，但Rong等[17]的研究認(rèn)為吸煙是保護(hù)因素，特別是正在吸煙的患者中保護(hù)效應(yīng)更明顯，且這種效果獨(dú)立于紫外線暴露和性別之外。Ruba等也發(fā)現(xiàn)吸煙是保護(hù)因素[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，在翼狀胬肉患病率單因素分析中，吸煙是保護(hù)因素；在翼狀胬肉侵入程度的單因素分析中，吸煙也是保護(hù)因素。但是在多因素分析中，吸煙的影響均不明顯。故本研究數(shù)據(jù)尚不能明確吸煙與翼狀胬肉的關(guān)系。

本研究的不足之處：因當(dāng)?shù)卣w經(jīng)濟(jì)比較落后，常年在外務(wù)工人員較多，當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)意識(shí)不高，盡管當(dāng)?shù)卣歪t(yī)院已經(jīng)大力配合我們的工作，多次動(dòng)員村民參加檢查，但仍有部分村民拒絕接受檢查。本研究因壯族和苗族多集中居住在山區(qū)，所以調(diào)查對(duì)象以農(nóng)村居民為主，主要反映農(nóng)村翼狀胬肉患病的影響因素。

綜上所述，瞼板腺開(kāi)口有無(wú)堵塞、淚河高度影響翼狀胬肉的發(fā)生和侵入程度。建議關(guān)注瞼板腺的功能狀態(tài)，增加人工淚液使用，注意生活環(huán)境保濕。