鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合置管術(shù)治療人工鼻淚管取出后復發(fā)性淚囊炎

張 懿，楊 華，楊曉釗，鄭 璇

0引言

逆行人工鼻淚管置入術(shù)因其微創(chuàng)、操作簡單[1-2]已成為目前臨床上治療慢性淚囊炎的常見術(shù)式，術(shù)后取出人工鼻淚管后仍約有15%～20%[3]患者流淚、溢膿癥狀無法緩解，嚴重影響患者的生活方式及社會交往。針對此類復發(fā)性淚囊炎其治療原則為重塑淚液引流通道、減輕或去除淚囊內(nèi)炎癥，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)和眼鼻交叉學科的發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)越來越被眼科醫(yī)生所接受[4-5]，我科亦于2016年開展該項技術(shù)，自2018年始我們應用鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合置管術(shù)治療人工鼻淚管取出后復發(fā)性淚囊炎患者73例73眼，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象采用回顧性研究方法，收集2018-01/2019-11于我院眼科就診的人工鼻淚管取出后復發(fā)性淚囊炎患者73例73眼。納入標準：(1)所有患者均為在我科行淚道逆行人工鼻淚管置管術(shù)(置管留置時間為3mo)后經(jīng)淚道沖洗明確診斷為復發(fā)者；(2)患者為單眼發(fā)病。排除標準：(1)全身情況差，無法耐受手術(shù)者；(2)有眼眶骨折、鼻骨骨折、嚴重鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻竇及鼻腔腫瘤者；(3)依從性差，無法配合完成隨訪者。本研究方案經(jīng)西安市第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或授權(quán)家屬在充分了解治療方案的前提下簽訂了知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)設備及材料視角為0°的鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，Medtronic動力系統(tǒng)，8號淚道探針、淚點擴張器、含記憶導絲的淚道探針、雙淚小管置入式人工淚管，止血海綿，美樂膠。

1.2.2術(shù)前準備常規(guī)術(shù)前抽血檢查，排除全身麻醉禁忌證；術(shù)眼使用左氧氟沙星滴眼液4次/日，連用3d，預防感染；術(shù)側(cè)鼻腔使用鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑2次/日，連用3d，減少術(shù)中出血；術(shù)前修剪鼻毛，暴露手術(shù)視野；行淚囊造影檢查，明確淚囊大小及位置。

1.2.3手術(shù)方法患者仰臥位，行全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾；腎上腺素與生理鹽水1∶10混合后浸濕棉片，鼻內(nèi)窺鏡下填塞中鼻道收縮鼻腔黏膜5min；于鼻腔外側(cè)壁定位淚囊(上界：中鼻甲附著處；前界：上頜骨額突；后界：鉤突)，在此處用剝離子做一向后方翻轉(zhuǎn)的鼻腔黏膜瓣(約1cm×1.2cm大小)，暴露淚頜縫；用直徑為5mm的動力系統(tǒng)磨頭打磨上頜骨額突處骨質(zhì)造0.8cm×1cm大小的骨窗，暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁；鞏膜穿刺刀自上而下全層切開淚囊壁，清理淚囊內(nèi)及淚總管處增殖物；記憶導絲分別經(jīng)由上、下淚小管、淚總管、鼻腔造瘺口置入雙淚小管置入式人工淚管并在鼻腔固定；對合鋪平鼻腔黏膜及淚囊黏膜用美樂膠黏合，止血海綿填塞止血。術(shù)后應用左氧氟沙星滴眼液4次/日，用藥2wk、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻2次/日，用藥3mo；術(shù)后2wk，1、3、6mo分別于鼻腔內(nèi)窺鏡下清理鼻腔內(nèi)淤血及分泌物，檢查造瘺口情況，如有造瘺口處黏膜增殖，及時清除，術(shù)后3mo取出雙淚小管置入式人工淚管。

1.2.4指標觀察(1)依據(jù)王婷婷等[6]關(guān)于淚囊大小的定義：淚囊橫徑<2mm為小淚囊，淚囊橫徑2～5mm為中淚囊，淚囊橫徑>5mm為大淚囊，參照淚囊造影回報結(jié)果中橫徑大小的分別統(tǒng)計眼數(shù)。(2)術(shù)后2wk，1、3、6mo對患者行造瘺口面積測量。測量方法見圖1、2：(1)按圖1將長為5cm的細桿成一定角度折彎固定在鼻腔內(nèi)窺鏡前，使細桿前端距離鏡頭前端距離固定為1.5cm，調(diào)整圖片傳輸系統(tǒng)的放大倍數(shù)為2.5倍使細桿前端不落入照片內(nèi)；(2)鼻腔內(nèi)窺鏡距造瘺口處1.5cm拍照(圖2)，每人拍照3張，測量出圓的平均半徑r，用公式造瘺口面積=πr2算出最終數(shù)值。

圖1 鏡頭前細桿固定示意圖。

圖2 造瘺口面積測量示意圖。

療效判定標準[7-9]：治愈：鼻內(nèi)鏡下淚囊造瘺口形成，上皮化良好，淚道沖洗通暢，流淚、溢淚癥狀消失；好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下可見淚囊造瘺口形成，上皮化良好，沖洗淚道通暢或加壓通暢，流淚、溢淚癥狀緩解；無效：鼻內(nèi)鏡下可見淚囊造瘺口閉鎖，淚道沖洗不通，流淚、溢淚癥狀無改善；有效率=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

2結(jié)果

收集人工鼻淚管取出后復發(fā)性淚囊炎患者73例73眼，其中男17例17眼，女56例56眼；年齡36～62歲。73眼中大淚囊者13眼(18%)，中淚囊者26眼(36%)，小淚囊者34眼(47%)，見圖3～5。術(shù)后2wk，1、3、6mo淚囊造瘺口面積差異有統(tǒng)計學意義(F=1028.34，P<0.05)。術(shù)后6mo造瘺口面積較術(shù)后2wk，1、3mo分別顯著減少了14.08±0.68、10.49±0.75、0.31±0.23mm2，不同時間點兩兩比較的結(jié)果見表1，圖6。術(shù)后2wk，1、3、6mo有效率分別為100%、93%、88%、85%，見表2。

圖3 淚囊大小為長18mm、寬8.6mm、前后徑15mm(箭頭示淚囊)。

圖5 淚囊未顯影(箭頭示淚囊窩處)。

圖6 術(shù)后不同時間點淚囊造瘺口圖示(箭頭所示) A:術(shù)后2wk；B:術(shù)后1mo；C:術(shù)后3mo；D：術(shù)后6mo。

表1 術(shù)后不同時間點淚囊造瘺口面積比較

表2 術(shù)后不同時間點有效率比較

3討論

慢性淚囊炎為眼科常見疾患，臨床可表現(xiàn)為長期的流淚、溢膿，引起眼表局部炎癥，臨近器官感染，甚至眼內(nèi)炎危及患者視功能，嚴重影響生活質(zhì)量。20世紀90年代，Song等[10]首次應用淚道支架治療慢性淚囊炎并取得了較好的效果，此后塑料、硅膠、金屬等材質(zhì)的人工淚管亦得到了普遍使用[11]。目前人工淚管材質(zhì)多為聚氨基甲酸乙酯，留置時間一般為3mo，但人工鼻淚管取出后仍有患者流淚、溢膿癥狀無法緩解；關(guān)于其復發(fā)的原因，步建平等[12]研究認為與淚囊內(nèi)壁受到刺激而表現(xiàn)出的黏膜萎縮、黏膜內(nèi)壁息肉、淚囊容積減小有關(guān)；張丹等[13]發(fā)現(xiàn)復發(fā)性淚囊炎患者淚囊內(nèi)持續(xù)性炎癥可致細菌定值、瘢痕生長、阻礙淚液的引流進一步產(chǎn)生黏液或膿性分泌物，形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中、小淚囊例數(shù)占總數(shù)的82%(60/73)，亦從形態(tài)學上印證了既往關(guān)于復發(fā)性淚囊炎成因的研究結(jié)論。

鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)后淚囊造瘺口處肉芽組織增殖、瘢痕攣縮導致造瘺口縮小甚至黏連是慢性淚囊炎復發(fā)的主要原因，而術(shù)中聯(lián)合人工淚管置入是否能減少復發(fā)目前仍有爭議。徐菁等[15]回顧性研究24例24眼慢性淚囊炎患者經(jīng)由鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合留置支撐管3mo后拔管，并隨訪2a，發(fā)現(xiàn)有效率高達95.8%；侯正玉等[16]認為針對小淚囊的慢性淚囊炎患者行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合聯(lián)合置管術(shù)隨訪3mo，在吻合口面積及療效方面均優(yōu)于單純鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)；周一龍等[17]發(fā)現(xiàn)環(huán)形人工淚管植入對鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的療效無明顯影響，在一定程度甚至導致造瘺口周圍組織增生。本研究針對人工鼻淚管取出后復發(fā)性淚囊炎應用鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合置管術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6mo造瘺口面積雖較術(shù)后2wk，1、3mo減小，但仍處于較好的開放狀態(tài)，分析其療效良好的原因可能與以下幾點有關(guān)：(1)雙淚小管置入式人工淚管為硅膠材質(zhì)，組織相容性及耐受性好，其置入可使淚道黏膜及鼻腔黏膜有充足的時間修復并沿置管建立起健康的生理性通道[18-20]；(2)此類患者因病程長或多次淚道沖洗，多為小淚囊且合并淚小管及淚總管不同程度的阻塞或狹窄，術(shù)中聯(lián)合雙淚小管置入式人工淚管的置入，可同時對淚小管、淚總管起到引流作用；(3)淚道置管有一定的體積，能最大限度的抵抗黏膜組織愈合過程中的攣縮效應對造瘺口的影響[21-22]；(4)有研究認為長時間留置人工淚管可刺激造瘺口處肉芽組織產(chǎn)生、影響淚小管括約肌的功能[15]，因此，我們將雙淚小管置入式人工淚管取出的時間定為3mo，這與徐菁等[15]、孫昊等[23]的研究結(jié)果相似。

為提高手術(shù)成功率，我們的經(jīng)驗為：(1)經(jīng)上、下淚小管置入雙淚小管置入式人工淚管時應沿著淚道走形方向行進、切忌粗暴，導致假道形成；且固定位置不應太高，避免淚小點撕裂及對造瘺口黏膜的刺激；(2)淚囊泵[24-26]機制和淚小管泵[27-28]機制為近年來淚液引流基礎(chǔ)研究熱門話題，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)后因淚囊切開，淚囊泵功能喪失，提示手術(shù)解除梗阻使淚小管泵機制不同程度的恢復及其在淚液引流中的重要作用，因此在術(shù)中將淚囊壁全層切開過程中，應注意保護淚總管及淚小管；(3)美樂膠具有誘導細胞活性、改善黏膜愈合、為有序膠原提供合適環(huán)境、抑制纖維瘢痕組織形成、促進黏膜組織愈合、組織相容性好、可自行分解等優(yōu)點[29]，術(shù)中應用可提高療效；(4)術(shù)后合理用藥及定期復查：包括抗生素點眼治療、鼻腔局部糖皮質(zhì)激素的使用[30]、淚道沖洗、鼻腔內(nèi)窺鏡下的鼻腔檢查。

綜上所述，我們認為鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合置管術(shù)治療人工鼻淚管取出后復發(fā)性淚囊炎隨訪6mo療效肯定，目前因樣本數(shù)量少，隨訪時間短，結(jié)論可能存在局限性，后期仍需擴大樣本量、增加隨訪時間，開展多中心隨機對照研究探討該術(shù)式的遠期療效。

2楊靜雯,單武強,王娜,等. 淚道逆行置管聯(lián)合妥布霉素地塞米松治療成人淚道阻塞的效果. 臨床醫(yī)學研究與實踐 2019;4(21):1-2